橈動脈置管術方法和并發(fā)癥的研究進展

劉麗佳 周清河

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將動脈導管置入動脈內，通過與換能器相連直接測量動脈內血壓的方法，具有即時、準確等優(yōu)點，也便于取血進行動脈血氣分析等檢測，因此在急危重癥監(jiān)護、手術麻醉中得到廣泛應用。有創(chuàng)動脈壓能即時反饋患者血流動力學變化，使醫(yī)生能更加及時調控血壓，避免或減少血流動力學波動導致的嚴重并發(fā)癥，為患者健康保駕護航。因此有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測作為一項基本技術，在疑難手術和急危重癥患者手術的麻醉監(jiān)護中不可或缺。橈動脈具有位置表淺且固定、方便操作等優(yōu)點，使其成為最常穿刺置管的動脈。本文就橈動脈置管術方法和并發(fā)癥的研究進展作一綜述。

1 穿刺方法

橈動脈穿刺方法多樣，有盲穿法，也有借助超聲、近紅外激光等技術輔助穿刺方法。

1.1 盲穿法 即不借助可視化工具，只通過觸摸動脈搏動確定動脈大致位置和走形來完成穿刺。一般穿刺點取腕橫紋上方橈骨莖突旁，此處動脈搏動最明顯，且常較平直，便于置管。腕部背伸可使橈動脈更加平直，以背伸45°左右為宜，角度不宜過大，因過度背伸會減小橈動脈內徑，增大穿刺難度。由于穿刺針針芯前端往往略長于套管尖端，當管芯內見回血時，僅代表針芯尖端在血管腔內，而無法確定套管尖端是否在血管腔內。具體穿刺方法可分為兩類：直入法和穿透法。直入法：選擇合適的進針角度穿刺，當穿刺針管芯內見回血后盡可能減小進針角度，繼續(xù)緩慢進針1～2 mm使套管的錐形頭端完全進入血管腔內，仍有回血時將套管緩慢推入至動脈內，拔除針芯，完成置管。穿透法：選擇合適的進針角度穿刺，當穿刺針管芯內見回血時繼續(xù)進針至無回血，此時代表針尖已穿透血管后壁，然后緩慢回退穿刺針，至重新出現回血時，盡可能減小穿刺角度，將套管緩慢推入至動脈內，拔除針芯，完成置管。兩者最主要區(qū)別是直入法的穿刺針不突破血管后壁，而穿透法的穿刺針則刺破兩側血管壁，但是臨床上發(fā)現穿透法和直入法一樣安全。

盲穿法作為最傳統(tǒng)的穿刺方法沿用至今，首次成功率可達56.4%～74.3%[1-2]。影響盲穿法穿刺成功率的因素有許多，Nakayama等[3]認為麻醉醫(yī)師經驗、患者脈壓、皮下橈動脈深度和慢性高血壓是用觸摸確定橈動脈中心準確性的獨立預測因素，這與實際臨床操作中情況相符。

在臨床上，上肢靜脈穿刺時往往會使用到壓脈帶，減少靜脈回流使靜脈充盈便于穿刺。柴茂等[2]效仿該方法使用壓脈帶阻斷橈動脈遠心端血流進行橈動脈穿刺，發(fā)現該方法可提高首次和總體的穿刺成功率，減少總穿刺次數，縮短穿刺時間。但阻斷遠端橈動脈血流需要比阻斷靜脈更大的壓力，嚴重影響患者舒適度，且使用壓脈帶時仍需要進行觸診，或許對穿刺過程造成影響，也影響無菌操作，倘若使用無菌壓脈帶，又會增加醫(yī)療成本，造成資源浪費，不適合常規(guī)使用。

1.2 超聲引導 即借助超聲可視化穿刺部位來完成穿刺。

1.2.1 縱軸平面內（long-axis in-plane,LA-IP）和短軸平面外（short-axis out-of-plane,SA-OOP）技術 LA-IP法使用超聲獲取動脈縱軸顯影，應當選取經血管中心的最大切面，穿刺針在超聲顯影圖像平面進針，可顯示完整的皮下穿刺針入路（見圖1），但要準確地在超聲成像平面內進針有很大難度；而SA-OOP則采集動脈橫切面圖像，穿刺針在平面外進針，進針后在圖像上只顯示為一“點”（見圖2），通過調整穿刺針使“點”出現在動脈管腔內則表示顯影平面的針芯在動脈內，但不代表針尖和其他平面的針芯在血管腔內。兩種方法在臨床中都得到廣泛應用。Sethi等[4]認為兩者穿刺所需時間和成功率無差異，而Berk等[5]認為LA-IP能節(jié)約穿刺時間，提高首次嘗試成功率。Quan等[6]在傳統(tǒng)短軸平面外技術基礎上創(chuàng)新改良，在探頭中線安裝了一根輔助顯影線，提高了穿刺針與動脈之間的定位準確性，認為改良的SA-OOP技術比LA-IP有更高的首次穿刺成功率。李秀燕等[7]對休克患者進行橈動脈置管時先應用SA-OOP定位再應用LA-IP引導，將兩者優(yōu)勢結合，可進一步提高穿刺成功率。不同研究對兩者的優(yōu)劣持不同觀點，可能與操作者對各種方法的熟練程度存在差異有很大關系。

圖1 縱軸平面內（LA-IP）技術超聲圖像（箭頭所示為穿刺針；RA：橈動脈；RB：橈骨）

圖2 短軸平面外（SA-OOP）技術超聲圖像（箭頭所示為穿刺針；RA：橈動脈；RB：橈骨）

1.2.2 顯影線輔助定位技術 在線陣探頭上安裝兩根輔助定位線，可在超聲顯像上產生兩條并行聲影[8]。安置探頭使橈動脈于兩條聲影之間顯影，于兩條定位線之間進針穿刺，可實現橈動脈準確定位。該方法可提高穿刺點的準確性，避免穿刺點與實際動脈位置偏差過大而置管失敗的情況發(fā)生，提高穿刺成功率。該方法也同樣適用于幼兒[8]。

顯影線輔助定位技術解決的核心問題是減小實際解剖位置在超聲圖像上的定位偏差，在探頭上安裝輔助線操作耗時費力，或許可改進超聲裝置，直接在探頭內安裝可顯影部件，也可在探頭上做標記線，通過內部軟件處理在圖像上顯示標記線位置，可達到相同目的。

1.2.3 動態(tài)針尖定位（dynamicneedletippositioning,DNTP）技術 使用超聲獲取橈動脈的短軸平面外視圖，穿刺皮膚并進針，直至在超聲圖像上看到高回聲針尖。然后將超聲探頭沿手臂近心端移動幾毫米，針尖從超聲圖像中消失后，將穿刺針向前推進，直到針尖再次顯影。重復幾次上述步驟后針尖在橈動脈腔內顯示。減小角度進針，繼續(xù)重復上述步驟，使針尖始終保持在橈動脈管腔中心，適時退出針芯。整個過程中若針尖位置不當，可適當回退穿刺針后調節(jié)進針角度。DNTP的優(yōu)點是穿刺針針尖在超聲實時追蹤下順序推進，有助于確認在推進套管之前針尖和套管前端始終完全位于血管腔內，可很大程度避免臨床中橈動脈置管時常出現的可見回血而置管困難的情況。

Kiberenge等[9]比較了DNTP和觸診法進行橈動脈置管，發(fā)現經驗不同的操作者使用DNTP均能提高橈動脈置管術首次成功率和總體成功率。Nam等[10]發(fā)現DNTP可提高橈動脈置管成功率，提高穿刺速度，并減少血管痙攣的發(fā)生。甚至有研究傾向于將超聲引導的DNTP技術作為首選，而不僅僅作為穿刺失敗后的補救措施[11]。

有少量文獻研究了DNTP在新生兒、幼兒橈動脈穿刺的優(yōu)勢。Liu等[12]通過對比盲穿法，發(fā)現DNTP能提高首次置管成功率和總體成功率，并減少局部血腫的發(fā)生率。Takeshita等[13]研究3歲以下、皮下深度＞4 mm的小兒橈動脈置管，認為與傳統(tǒng)SA-OOP技術相比，DNTP能提高穿刺成功率。

Zhang等[14]分析了7篇關于小兒橈動脈置管的文獻，認為超聲引導技術的應用可提高小兒橈動脈置管成功率，并減少血腫的發(fā)生。Oh等[15]前瞻性地評估了超聲引導下2歲以下小兒橈動脈穿刺困難的因素，發(fā)現當橈動脈橫截面積＜1 mm2、存在異常的橈動脈分支時，超聲引導下橈動脈置管難度大大增加。

Bhattacharjee等[16]分析了10項研究的1 895例患者資料，發(fā)現與盲穿法相比，超聲引導橈動脈置管可提高首次成功率，但不能提高總成功率。付茂亮等[17]通過對比超聲引導與盲穿法發(fā)現，超聲引導可提高首次成功率，減少反復穿刺從而減少皮下血腫、出血等并發(fā)癥。

總之，超聲技術輔助下的橈動脈置管術首次成功率可達71.4%～94.3%[1-10]，高于盲穿法，值得推廣，但穿刺者、穿刺針、患者等各方面相關因素會影響穿刺成功率。

1.3 近紅外激光可視技術 Osuda等[18]使用一種新開發(fā)的Mill SussTM設備利用近紅外激光可視化橈動脈和淺靜脈進行橈動脈置管，并與LA-IP技術比較，認為新技術可縮短單次置管時間，但兩者總成功率、首次成功率、穿刺次數差異均無統(tǒng)計學意義。該設備原理是利用近紅外激光具有生物組織高透過率的特點來獲取橈動脈和穿刺針的圖像，但由于其獲取的是一個透視圖像，因而無法判斷橈動脈的深度，可能無法提供穿刺進針的正確方向，目前在臨床上未獲得廣泛應用。

2 并發(fā)癥及影響因素

有創(chuàng)操作無法完全避免并發(fā)癥的發(fā)生，橈動脈穿刺置管也不例外，例如動脈閉塞、感染、假性動脈瘤、缺血、神經血管損傷等并發(fā)癥均有文獻報道。

2.1 橈動脈閉塞（radial artery occlusion,RAO） 當發(fā)生RAO時，借助超聲可發(fā)現橈動脈痙攣或血栓形成等致使血流大幅度減小甚至消失。Slogoff等[19]研究發(fā)現異常橈動脈血流的發(fā)生與插管時間、導管的規(guī)格和材料無關，女性、術中應用體外循環(huán)是其預測因素，而當橈動脈出現血腫時，發(fā)生完全或部分閉塞的可能性增加一倍。

RAO也是橈動脈入路經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention,PCI）的常見并發(fā)癥，有研究表明發(fā)生率在1%～10%[20]。由于PCI導管創(chuàng)傷性更大，其發(fā)生率明顯大于用于臨時有創(chuàng)血壓監(jiān)測的橈動脈置管術。另有研究表明可通過持續(xù)壓迫同側尺動脈和在穿刺部位皮下注射硝酸甘油預防RAO的發(fā)生[21-22]。可能這對普通的橈動脈置管術也同樣有效，有待進一步研究。

2.2 橈動脈假性動脈瘤（radial artery pseudoaneurysm,RAPA） Falk等[23]回顧了6年間在ICU約12 500例留置動脈導管的患者，RAPA發(fā)生率約為0.048%，外觀上表現為紅斑或腫塊。RAPA患者的平均年齡、平均導管留置時間和出現并發(fā)癥前平均住院時間均高出其他患者，并且其中5例患者均有金黃色葡萄球菌感染。統(tǒng)計推斷RAPA的危險因素可能包括高齡、較長的留置導管和住院時間以及感染金黃色葡萄球菌。

RAPA發(fā)生率在長時間留置動脈導管的患者中已經很低，在臨床麻醉中臨時留置導管的發(fā)生率應當更低。倘若穿刺部位出現紅斑、硬節(jié)或腫塊時，應當考慮RAPA的可能。

2.3 缺血 橈動脈置管術后發(fā)生手部缺血及壞死是嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率低。Russell等[24]對ICU中178例危重成年患者的橈動脈置管進行了前瞻性評估，發(fā)現手指缺血是最常見的并發(fā)癥，達3.5%，但均未發(fā)生手指壞死。在Scheer等[25]綜述中，手部永久性缺血損傷的發(fā)生率約0.09%。Tanwar等[26]報道了1例8歲男童拇指和示指發(fā)生缺血壞死而被截的案例。但回顧患者先前并無周圍血管疾病、血小板增多、動脈損傷、感染等情況，且無多次橈動脈插管、長時間置管，術中血流動力學平穩(wěn)，未使用血管升壓藥，有創(chuàng)血壓監(jiān)測時使用肝素生理鹽水持續(xù)輸注?；颊卟淮嬖谝陨峡赡艿牟l(fā)癥危險因素，但仍發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2.4 其他 Nuttall等[27]回顧性研究接受動脈置管的57 787例手術患者，其中21例被診斷為血管并發(fā)癥或神經損傷，發(fā)生率極低，僅為0.034%。感染在長時間留置動脈導管的患者中較少發(fā)生，約0.06%[19]，常表現為穿刺點紅斑。研究發(fā)現女性患者、術前應用氯吡格雷是動脈置管的危險因素，較大管徑的動脈導管增加了并發(fā)癥的可能性[27]。有研究認為周圍血管疾病、高齡和導管留置時間長并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率[24]，也有研究表明導管大小與血腫的發(fā)生無關[19]。

2.5 血流變化 柳婧月等[28]觀察了70例受試者的上肢肱動脈、橈動脈和尺動脈血流的多普勒頻譜形態(tài)，其中呈單向波的橈動脈和尺動脈分別占57%和58%。同時測量了血流的收縮期峰流速（peak systolic velocity,PSV），橈動脈與尺動脈PSV的平均值幾乎無差異。

張文娟等[29]選取30例首次置管成功的患者，借助彩色多普勒超聲觀察其左橈動脈置管前后雙側橈、尺動脈局部血流的變化，結果發(fā)現，與穿刺前相比，拔除動脈導管30 min和24 h后雙側尺動脈PSV持續(xù)增大，且穿刺側尺動脈PSV與橈動脈PSV的比值增大，而對照側的比值則無明顯變化。研究者認為橈動脈置管期間橈動脈供血驟減，因此同側尺動脈代償性供血增加，表現為PSV增大，且在一段時間內代償性增大。但研究者未給出對照側尺動脈PSV也增大的合理解釋。

Kim等[30]研究了糖尿病與非糖尿病患者橈動脈置管前后的橈、尺動脈血流參數，發(fā)現糖尿病患者的尺動脈對橈動脈供血驟減的代償能力減弱。

3 小結

由于橈動脈置管術的并發(fā)癥病例數少，研究發(fā)現的危險因素只能被認為是探索性的[27]。并且許多回顧性研究的觀察指標常常是明顯的并發(fā)癥，沒有觀察輕微的并發(fā)癥狀或改變，且會因為無法獲取動脈置管次數、導管放置時間等操作時的前瞻性數據而無法全面地分析并發(fā)癥的危險因素。而部分研究[29-30]在微觀角度觀察橈動脈置管術的影響——局部血流變化，但并未探究其影響因素。

結合前述研究發(fā)現與不足，筆者認為或許可以利用超聲影像從微觀角度探究橈動脈置管術的危險因素，結果或許能更好的指導臨床。