新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者首次復(fù)查胸部高分辨率CT表現(xiàn)及其變化

吳寶亮 何國榮 侯勤明 李婷 陳祖華

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）是由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）引起的以肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募膊。€可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應(yīng)癥狀。SARS-CoV-2屬于β屬的新型冠狀病毒，潛伏期一般為3～7 d，通常不超過14 d。COVID-19患者臨床癥狀以發(fā)熱、乏力、干咳為主，重型患者多在1周左右出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克，甚至死亡。胸部CT檢查對快速了解病情，早診斷、早隔離、早治療以及評價治療效果具有重要作用。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第六版）中關(guān)于胸部影像學表現(xiàn)指出，本病早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見[1]。關(guān)于出院后注意事項第3條建議在出院后第2、4周到醫(yī)院復(fù)診。筆者對31例治愈出院的COVID-19患者進行胸部高分辨率CT（HRCT）追蹤復(fù)查，以探討COVID-19恢復(fù)期（出院后第2周）首次復(fù)查胸部HRCT表現(xiàn)及病灶吸收情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2020年1月24日至2月13日杭州市西溪醫(yī)院COVID-19患者31例，均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第六版）臨床診斷標準，其中男 17 例，女 14 例，年齡 7～68（35.79±15.43）歲；其中年齡＜50歲 24例（77.42%），≥50歲 7例（22.58%）；輕型6例（19.35%），普通型24例（77.42%），重型1例（3.23%），無危重型患者；有基礎(chǔ)疾病5例（16.13%），無基礎(chǔ)疾病 26例（83.87%）；31例 COVID-19恢復(fù)期患者首次復(fù)查胸部HRCT時間與出院時間相隔 7～16（10.68±2.98）d，與住院期間影像學表現(xiàn)高峰期胸部 HRCT 檢查時間相隔 13～29（19.84±3.99）d。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 HRCT檢查 使用GE revolution EVO 64排CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層間距5 mm，層厚1.25 mm，掃描時間＜5 s。標準肺窗設(shè)置窗位－530～－430 Hu，窗寬 1 400～1 600 Hu；縱隔窗設(shè)置窗位35～40 Hu，窗寬300～350 Hu。掃描范圍自胸廓入口至后肋膈角水平。

1.3 HRCT圖像分析 HRCT圖像采用骨算法重建，圖像由2位具有豐富工作經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師進行觀察分析病灶范圍、數(shù)量、形態(tài)、密度和支氣管擴張征以及吸收情況。當意見不一致時，由第3位副主任及以上醫(yī)師協(xié)商統(tǒng)一。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 31例COVID-19恢復(fù)期患者核酸檢查均陰性，均無發(fā)熱；近期輕微咳嗽3例，白細胞輕度升高1例，腹部不適1例（行全腹部CT檢查未見異常）。

2.2 恢復(fù)期首次HRCT影像學表現(xiàn)變化 恢復(fù)期無陽性胸部CT表現(xiàn)12例，有陽性表現(xiàn)19例。病灶范圍：高峰期病灶累及單個肺葉8例（25.81%），累及多個肺葉23例（74.19%）；恢復(fù)期病灶累及單個肺葉5例（16.13%），累及多個肺葉14例（45.16%）。病灶數(shù)量：高峰期病灶數(shù)≤3個8例（25.81%），＞3個23例（74.19%）；恢復(fù)期病灶數(shù)≤3個 6例（19.35%），病灶數(shù)＞3個 13例（41.94%）。病灶形態(tài)：高峰期以斑片狀為主（23例，占74.19%）；恢復(fù)期以無陽性表現(xiàn)及結(jié)節(jié)狀為主（20例，占64.52%），其中只呈結(jié)節(jié)狀8例，只呈斑片狀3例，呈結(jié)節(jié)、斑片狀8例。病灶密度：高峰期以磨玻璃影（GGO）混合實變密度為主（26例，占83.87%），純磨玻璃影（PGGO）密度少見（5例，占16.13%）；恢復(fù)期以PGGO為主（14例，占45.16%），GGO混合實變密度少見（5例，占16.13%）。支氣管擴張：高峰期病灶支氣管充氣征多見（16例，占51.61%）；恢復(fù)期病灶可見小葉內(nèi)間隔和（或）小葉間隔增厚12例，可見支氣管充氣征5例，無小葉內(nèi)間隔增厚及支氣管空氣征2例。2例典型患者高峰期與恢復(fù)期HRCT表現(xiàn)的比較見圖1、2。

圖1 43歲女性新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）恢復(fù)期患者胸部高分辨率CT（HRCT）圖像（a、c：住院期間影像高峰期胸部CT檢查，示兩肺胸膜下斑片狀以實變?yōu)橹骰旌夏ゲＡв埃℅GO），兩肺可見小葉間隔增厚；b、d：恢復(fù)期首次胸部CT檢查，病灶明顯吸收，病灶密度明顯變淡，呈淡磨玻璃影，支氣管擴張充氣及小葉間隔增厚征象消失）

2.3 病灶吸收情況 31例COVID-19恢復(fù)期患者首次復(fù)查胸部HRCT與住院期間影像高峰期胸部CT表現(xiàn)比較，病灶吸收程度＞50%有28例（90.32%），其中輕型6例，普通型22例，無重型患者，有基礎(chǔ)疾病2例；病灶吸收程度＜50%有3例（9.68%），其中普通型2例，重型1例，無輕型患者，均有基礎(chǔ)疾病，年齡≥50歲2例，年齡＜50歲1例。

3 討論

SARS-CoV-2與急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARSCoV）、中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV），同屬于冠狀病毒科特異性非節(jié)段性RNA病毒[2-5]，且SARSCoV-2具有較高突變率[6]，毒性強，更易在人與人之間傳播[7]。HRCT檢查具有方便、準確、快捷的特點，對病變大小、范圍、密度等顯示精準，在早期篩查、診斷和分診及隨訪復(fù)查中起到關(guān)鍵作用[8]。隨著復(fù)查患者的增多，COVID-19恢復(fù)期影像學表現(xiàn)也漸趨清晰。

圖2 47歲男性新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）恢復(fù)期患者胸部高分辨率CT（HRCT）圖像（a、c：住院期間影像高峰期胸部CT檢查，示兩肺胸膜下散在片狀以實變?yōu)橹?，部分邊緣模糊影，病灶?nèi)可見充氣擴張支氣管影；b、d：恢復(fù)期首次胸部CT檢查，病灶吸收明顯，殘留纖維條索影）

3.1 COVID-19恢復(fù)期患者首次復(fù)查胸部HRCT表現(xiàn)特點及與高峰期對比 在31例COVID-19恢復(fù)期患者中，部分患者肺內(nèi)病灶完全吸收，無陽性胸部CT表現(xiàn)12例，這可能與COVID-19臨床分型、患者年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫力、病程及治療干預(yù)等有相關(guān)性[9]。磨玻璃樣改變是COVID-19恢復(fù)期患者首次復(fù)查胸部CT主要表現(xiàn)（14/31），其密度一般較淡，與住院期間影像高峰期影像相比密度明顯減低，范圍明顯縮小。部分恢復(fù)期患者肺內(nèi)可見小葉內(nèi)間隔和（或）小葉間隔增厚（12/31），與高峰期相比范圍有所縮小，高峰期小葉內(nèi)間隔和（或）小葉間隔增厚較多發(fā)生在病變嚴重部位，表現(xiàn)為肺內(nèi)細線影及網(wǎng)格狀改變。少數(shù)恢復(fù)期患者病灶內(nèi)見支氣管充氣征（5/31），但低于高峰期組（16/31），支氣管充氣擴張程度亦低于高峰期組。

3.2 COVID-19恢復(fù)期患者首次復(fù)查胸部HRCT遺留病灶與病理及臨床表現(xiàn)的聯(lián)系 根據(jù)COVID-19死亡病例尸檢組織學顯示，雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細胞纖維黏液樣滲出物。雙肺中均可見到間質(zhì)內(nèi)以淋巴細胞為主的單個核細胞炎性浸潤。在肺泡腔中出現(xiàn)多核巨細胞和非典型增大的肺泡細胞，其中非典型增大的肺泡細胞具有較大的細胞核，雙嗜性的細胞質(zhì)內(nèi)顆粒和明顯的核仁，表現(xiàn)出病毒性細胞病變樣改變。此外，未發(fā)現(xiàn)明顯核內(nèi)或胞漿內(nèi)病毒包涵體[10]。

影像學研究表明，肺實質(zhì)性病變和肺間質(zhì)性病變均可呈磨玻璃樣改變[11]，磨玻璃樣改變是COVID-19早期及進展期主要CT表現(xiàn)之一[9]，COVID-19患者恢復(fù)期胸部CT遺留磨玻璃改變密度較高峰期明顯減低，范圍減小，其伴隨的肺泡實變影也完全吸收，考慮這與病理上肺泡滲出治療后吸收，殘留肺泡壁等間質(zhì)病理改變有關(guān)。COVID-19患者恢復(fù)期首次復(fù)查胸部CT檢查顯示部分患者肺內(nèi)可見小葉內(nèi)間隔和（或）小葉間隔增厚，這與病毒導(dǎo)致支氣管和血管邊緣增厚、間質(zhì)性病變等有關(guān)[12-13]。COVID-19患者肺內(nèi)支氣管充氣征，可能是肺間質(zhì)成分廣泛增生引起牽拉性支氣管擴張。一般認為，COVID-19恢復(fù)期患者肺部遺留磨玻璃樣改變、小葉內(nèi)間隔和（或）小葉間隔增厚、支氣管充氣征，隨著恢復(fù)時間延長，可恢復(fù)正常。

總之，目前筆者只是收集COVID-19恢復(fù)期患者首次復(fù)查資料，初步顯示大多數(shù)COVID-19患者經(jīng)過隔離治療，病情趨于穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為病灶范圍縮小，密度逐漸減低，病灶數(shù)量減少，GGO可完全吸收，患者肺內(nèi)殘留病變的最后轉(zhuǎn)歸，需要資料進一步積累，待追蹤研究。