嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎一例

陶柳芳 張貴榮

【摘要】嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是嗜酸性粒細(xì)胞消化道炎癥的一種，其以腸壁組織嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤為特征，是臨床罕見且缺乏特異性的胃腸道疾病，伴有腹水的EG臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，消化不良可為首發(fā)癥狀，可伴腹瀉。隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)腸梗阻和/或腹水。癥狀與嗜酸細(xì)胞浸潤所累積的部位和深度有關(guān)。有外周血和腹水EOS異常增高，治療以糖皮質(zhì)激素為主，預(yù)后較好?，F(xiàn)報道1例以腹痛、腹脹伴有間斷腹瀉為主要表現(xiàn)的彌漫性黏膜病變型嗜酸性粒細(xì)胞腸炎。?本文記錄我科本年度接診的1例EG伴腹水的病例，與同道分享我科對嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎，尤其是伴有腹水的患者認(rèn)知.其誤診原因有：（1）對EG認(rèn)識不足，過分依賴影像提示做出診斷，缺乏內(nèi)鏡下足夠部位和深度的黏膜活檢;（2）對腹水患者未行腹水涂片檢查嗜酸細(xì)胞;（3）腹腔鏡檢查不普及。結(jié)論：EG是消化不良及腹痛、腹瀉等為主要表現(xiàn)。內(nèi)鏡表現(xiàn)缺乏特異性，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、胃腸道黏膜組織病理學(xué)及外周血涂片檢查是診斷的關(guān)鍵，漿膜病變應(yīng)查腹水嗜酸細(xì)胞，腹腔鏡檢查有助于此類患者的診斷，治療激素敏感。

【關(guān)鍵詞】嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎;內(nèi)鏡;腹水;激素

【中圖分類號】R57 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】

1 主訴病史

男，54歲。主訴“腹痛、間斷腹瀉3周”入院?；颊哂?周前出現(xiàn)左側(cè)中下腹呈陣發(fā)性絞痛不適，腹痛即有便意，解黃色稀便，每日4-5次，未見粘液血便及膿血便，排便后腹痛可稍減輕，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，每日嘔吐胃內(nèi)容物1-2次;時有咳嗽、咳痰。無嘔血、黑便、腹脹等，自服“草藥”、當(dāng)?shù)剌斠褐委?天（具體不詳），腹瀉、嘔吐已好轉(zhuǎn)，但仍有腹痛情況，入住我院。發(fā)病以來患者飲食尚可，體重未見明顯改變;既往無過敏、傳染性疾病等病史，家族史亦無特殊。

2 體格檢查及輔助檢查

入院體格檢查：體溫36.7℃，脈搏98次/分，呼吸19次/分，血壓123/89mmHg。一般情況稍差。皮膚黏膜色澤正常，無淋巴結(jié)腫大;雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹稍隆，中下腹痛輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及包塊，麥?zhǔn)宵c無壓痛、反跳痛，Murphy氏征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。

入院后實驗室檢查示：血常規(guī)示：WBC：39.41（10E9/L），LYM

PH%：3.2%，MONO%：2.9%，NEUT%：3.3%，MONO#：1.13（10E9/L），NEUT#：1.33（10E9/L），MCH：32pg，PLT：307（10E9/L），MPV：8.4fL，P-LCR：12.1%，PDW：8.3fL，EOs%：90.2%，EOs#：35.56（10E9/L），BASO#：0.14（10E9/L），HGB158g/l，RET%：1.6%;hs-CRP：26.58mg/L、PCT：<0.05ng/ml;肝功能：CHE：4063U/L，TP：

57g/L，ALB：31.8g/L，PA：154.1mg/L;CA125：234.7U/mL;心肌酶譜結(jié)果示：LDH：431U/L，CK-MB：24.7U/L，HBDH：343.8U/L，Hcy：17.56μmol/L;血脂及載脂蛋白：HDL-C：0.83mmol/L，APO-A1：0.87g/L，LP（a）：540.31mg/L;GLU：3.8mmol/L;心肌損傷標(biāo)志物化：CTnI：1.884ng/mL;電解質(zhì)：Na：133mmol/L;腎功能化驗正常，凝血功能及傳染病相關(guān)檢查正常;入院后胸腹部CT檢查提示：（1）肝硬化、大量腹水征象，肝S7段小片狀低密度影;（2）腹腔腸管（小腸、結(jié)腸）管壁明顯水腫、增厚;（3）膽囊炎征象;（4）右腎結(jié)石;（5）胃竇部胃壁似稍增厚;膀胱壁增厚;建議增強掃描;（6）慢性支氣管炎、肺氣腫合并少許感染征象;（7）心包少許積液;（8）左側(cè)胸腔少量積液;尿液分析示：PRO：弱陽性，F(xiàn)BGSDFGVACKET：+，X，TAL：200.5uL，Other：草酸鈣結(jié)晶++;心臟超聲示：（1）升主動脈內(nèi)徑增寬;（2）室間隔運動減弱;（3）心包少量積液;中上腹部MRI檢查示：（1）腹腔大量積液，胃竇部胃壁增厚、水腫，小腸、結(jié)腸腸壁廣泛增厚、水腫，腸間隙滲液;（2）十二指腸大乳頭肥大，膽總管、胰管稍擴(kuò)張;（3）肝左葉稍肥大，肝實質(zhì)內(nèi)未見確切再生結(jié)節(jié);（4）慢性膽囊炎表現(xiàn);（5）右腎結(jié)石;（6）胰腺、脾臟、左腎平掃+增強掃描未見明顯異常;入院糞便常規(guī)檢查示：OB試驗陽性;寄生蟲卵未見。

3 診斷處理

診斷考慮：入院診斷考慮肝硬化。經(jīng)保肝、利尿、抑酸、護(hù)胃腸粘膜、調(diào)整胃腸菌群等治療3天，效果不佳。同時為排除白血病，于入院3日骨髓細(xì)胞分析血象白細(xì)胞分布明顯增高，分類以嗜酸粒細(xì)胞為主，占86%;腹水脫落細(xì)胞檢查可見大量淋巴細(xì)胞及紅細(xì)胞;胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛;十二指腸降部黏膜肥厚水腫。

結(jié)腸鏡檢查示：回盲瓣黏膜水腫;橫結(jié)腸黏膜糜爛;胃腸粘膜活檢提示慢性炎癥，綜合檢查資料考慮考慮EG后開始給予激素[1]治療1周后復(fù)查血常規(guī)：LYMPH%：18%，MONO%：12.4%，MONO#：0.96（10E9/L），MCH：31.8pg，PLT：397（10E9/L），MPV：8.4fL，P-LCR：11.6%，PDW：8.4fL，EO%：19.3%，EO#：1.49（10E9/L），LFR：94.5%，IRF：5.5%。

電解質(zhì)化驗正常;復(fù)查腹部CT示。（1）對比前片，腹腔積液較前明顯減少，腸間隙較前清晰;（2）肝左葉稍肥大;（3）膽囊炎征象;（4）右腎結(jié)石;（5）盆腔少量積液;（6）膀胱壁增厚;（7）胰腺、脾臟、左腎CT平掃未見確切異常。經(jīng)治療后影像改變明顯;入院10日復(fù)查血常規(guī)示：MONO%：15.9%，NEUT%：42%，MONO#：0.86（10E9/L），MCH：31.2pg，PLT：321x109/L，MPV：8.3fL，P-LCR：11.4%，PDW：8fL，EOs%：12.2%，BASO%：1.3%，EOs#：0.66（10E9/L），RET%：1.6%，LFR：93.5%，IRF：6.5%。

經(jīng)治療后癥狀消而出院。門診隨訪1月后，癥狀無反復(fù)，激素逐漸減量。

4 討論

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（EG）是以胃腸道某些部位嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征的一種少見疾病，1990年Talley等提出EG診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①存在胃腸道癥狀;②活組織檢查證明胃腸道有一個或一個以上部位的嗜酸性細(xì)胞浸潤;③除外寄生蟲感染和胃腸道外以嗜酸粒細(xì)胞增多的疾病。建議內(nèi)鏡下取6點以上病理活檢，每高倍視野嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)>15個～20個有助診斷。分型：（1）黏膜病變型，（2）肌層病變型，（3）漿膜病變型（4）混合型。輔助檢查包括血常規(guī)，血生化，胃腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡，CT，骨髓穿刺，IgE，變應(yīng)原篩查等，其中以胃腸鏡下活檢尤其重要。嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎可發(fā)生在任何年齡中，多發(fā)生在30-50歲患者中，患者病程的長短各不相同，綜合相關(guān)原因表現(xiàn)在以下幾方面：EG臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很容易診斷為結(jié)核性腹膜炎、腹腔惡性腫瘤膽囊管。嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的發(fā)病機制目前還不明確，約有50%的患者或是過敏性鼻炎等病史，大部分患者在進(jìn)食牛奶、羊肉等過敏食物后引發(fā)病癥。很多學(xué)者認(rèn)為EG是過敏原的變態(tài)反應(yīng)疾病，機制可能是：胃腸道與外界過敏原接觸后，胃腸道產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，激活補體C3a，與嗜酸性粒細(xì)胞表面的受體C3結(jié)合，部分EG患者無過敏史，而對于患者避免攝入可能過敏的食物后，胃腸道癥狀并無緩解，其他淋巴細(xì)胞和IgG、補體、IgA等無異?，F(xiàn)象。

我科接診患者有胃腸道癥狀;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、外周血檢查及涂片提示嗜酸性粒細(xì)胞明顯最高;胃腸鏡檢查提示胃腸道粘膜腫脹明顯;經(jīng)激素治療有效等幾個特點，診斷考慮嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎依據(jù)較充分;而本例患者在診治中的不足和疑慮包含：其白細(xì)胞數(shù)升高明顯超過嗜酸性粒細(xì)胞增多病變的數(shù)額，不能完全排除，但查找文獻(xiàn)提示，該類白血病的治療西醫(yī)主要手段是按AML治療方案治療，且其治療效果不理想，與該例加用激素后癥狀明顯緩解，影像學(xué)檢查明顯改變不符;同時，該例患者腹水涂片中大量的淋巴細(xì)胞，無明顯的嗜酸性粒細(xì)胞，與該例患者有一定的差別;而且，該例患者未能行腹腔鏡檢查再次行粘膜活檢以及胃腸粘膜壓片檢查，甚至基因診斷等排除腸道寄生蟲病、寄生蟲病、感染、膠原性血管病、繼發(fā)于腫瘤性疾病如T細(xì)胞淋巴瘤等疾病所致嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)性升高，其鑒別診斷包括寄生蟲感染、腸道腫瘤及惡性淋巴瘤、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、過敏性紫癜及嗜酸性粒細(xì)胞性白血病等。其治療主要為避免過敏原、抑制變態(tài)反應(yīng)，藥物包括糖皮質(zhì)激素：強的松、布地奈德、氟替卡松等;白三烯受體拮抗劑及肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：孟魯司特、色甘酸鈉;生物制劑：IL-5單克隆抗體等。故該例患者“強的松”治療有效。

參考文獻(xiàn)：

[1]肖文斌，劉玉蘭，王智峰，何晉德，王晶桐，王雪梅，朱元民.嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的診斷和治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2002（03）：145-148.

[2]陳灝珠.主編第11版《實用內(nèi)科學(xué)》，林庚金，徐三榮.嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎，2002（04）：1783-1785.

*通訊作者：

張貴榮，廣南縣人民醫(yī)院。