脊柱腰段椎旁肌間隙入路中豎脊肌腱膜的臨床解剖

【摘要】為了研究垂直脊柱腱膜的解剖結(jié)構(gòu)，該腱膜與脊柱和腰椎區(qū)椎旁肌間隙的入路有關(guān)，在9例成人福爾馬林固定濕尸標(biāo)本上，研究了入路過程中垂直脊柱腱膜、椎旁及椎旁肌間隙的解剖學(xué)特征，并觀察豎脊肌腱膜的影像學(xué)特點(diǎn)，這點(diǎn)就要以實(shí)際的CT平掃體現(xiàn)。在解剖部分功能區(qū)域結(jié)果中，脊柱肌肉的腱膜分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩部位。外側(cè)相對(duì)平坦，分析為髂肌胸肌肌腱發(fā)育形成，其生長在骼肋肌腰（Costal muscle waist）部淺層，內(nèi)側(cè)部特征是由肌胸部肌腱的最長段發(fā)展形成，是多條并且能分離的扁平、條形肌腱組織。CT影像學(xué)中L1～L2水平，豎脊肌腱膜只是生長在裂肌表面，兩者之間存在一定的間隙，而L3水，平豎脊肌腱膜與多裂機(jī)之間縫隙并未消失，期間胸腰筋和淺面漸漸搭建在一起，形成獨(dú)立的高新號(hào)。最后分析豎脊肌腱膜在上部位（Ll～L3）為腱性機(jī)構(gòu)組織，并能夠在順肌腱鈍性中分離出來，下部位腰椎（L3～L5）色機(jī)構(gòu)是膜性的，能夠進(jìn)行方向位置切割，在豎脊肌腱膜和多裂肌之間有一個(gè)分離間隙。

【關(guān)鍵詞】肌間隙入路;豎脊肌腱膜;解剖經(jīng)過;結(jié)果

【中圖分類號(hào)】R322.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

伴隨醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，人們對(duì)個(gè)體技能比較重視，脊柱的發(fā)育關(guān)聯(lián)眾多，這使得醫(yī)生選擇椎旁肌間隙入路。醫(yī)學(xué)界醫(yī)生選擇從椎旁肌之間的自然肌間隙進(jìn)入。這種手術(shù)可以最大限度地減少對(duì)椎旁肌肉和脊柱韌帶的損傷。在傳統(tǒng)手術(shù)中，通常是將肌肉間隙分開，切開脊柱腱膜。這種解剖方式和觀念比較落后，因?yàn)閭鹘y(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肌腱或建筑膜位于肌肉的兩側(cè)或一側(cè)，而不是覆蓋在肌的表層，所以，本文對(duì)腰椎棘旁入路引起的豎脊肌腱膜的解剖進(jìn)行了分析。

1 肌間隙入路中豎脊肌腱膜其臨床意義

分析肌肉空間入路從椎旁肌肉間的生理空間進(jìn)入腰椎手術(shù)，期間要保持椎旁肌機(jī)構(gòu)組織的完好，以此突出其保護(hù)的功能。在1968年國外醫(yī)學(xué)界Wiltse等人提出的關(guān)于應(yīng)用較多的入路分析，結(jié)果顯示經(jīng)多裂肌和最長肌之間的入路是最常見的，Wiltse提出切口兩側(cè)皮膚組織位于L4-L5節(jié)段，和后面中間段有1/3的距離。1989年Wiltse后改變?cè)瓉淼碾p側(cè)切口變成單側(cè)減少切口范圍。將脊柱用刀切開皮膚表層，進(jìn)行深度的挖掘?qū)⑵は陆M織和胸腰筋膜裸露出來，對(duì)胸腰筋膜進(jìn)行手術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)治療的過程中，皮膚正中的切口處要比脊椎兩側(cè)的切口更加整齊，特別是正在進(jìn)行正中切口的患者尤為的重要。把胸腰筋膜切開后裸漏出脊柱肌群，這時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)多裂肌與最長肌之間的間隙位置在豎脊腱膜的底層，在豎脊腱膜沒有完全裸露出來時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行分離。豎脊內(nèi)側(cè)腱膜的組成因素極其的簡單，通過較小力度就能將其分離到很小的關(guān)節(jié)或橫突位置，然后進(jìn)行椎體融合手術(shù)。

脊柱手術(shù)關(guān)注點(diǎn)在于多肌受損的深淺。以往的手術(shù)方法從棘突和鄰近層的起源到關(guān)節(jié)突從后中線解剖多節(jié)肌，并將其合并到外側(cè)，手術(shù)中需要廣泛而長時(shí)間的牽引。腰椎后手術(shù)患者術(shù)后椎旁肌損傷與術(shù)中椎旁肌牽拉時(shí)間、壓力和暴露范圍有關(guān)。因此，為避免椎旁肌發(fā)生長時(shí)間受損，減少術(shù)后腰痛的發(fā)生，應(yīng)努力縮短術(shù)中的牽引時(shí)間，減少牽引力，減少肌肉解剖范圍。

2 材料與方法

2.1 研究對(duì)象

從福爾馬林中選出9具固定的成人濕性標(biāo)本，男性標(biāo)本6例，女性標(biāo)本3例。標(biāo)本來源確實(shí)可靠。標(biāo)本的選擇要求脊柱不畸形、腫瘤病例、外傷史、手術(shù)史，并應(yīng)保持背表面組織和腹膜后壁。選取6名健康人為CT影像學(xué)準(zhǔn)備。

2.2 解剖儀器和設(shè)備

解剖工具、放大鏡器具、游標(biāo)卡尺（精確度0.02mm）、角測量、專業(yè)相機(jī)、圖像處理應(yīng)用設(shè)施等。

2.3 局部分解

男女標(biāo)本主要采取仰臥姿勢，在其皮膚中部開始切口，從側(cè)面切除皮膚和淺筋膜（Superficial fascia）至肩胛線（Shoulder line）區(qū)域，露出胸腰筋膜部位后層和背闊肌位置。在將正中線旁lcm切開胸腰筋膜，將胸腰筋膜（Thoracic lumbar fascia）后層和背闊?。↙atissimus dorsi）一起向外翻出，將豎脊肌及其腱膜顯露出來，這樣就能對(duì)豎脊肌腱膜的構(gòu)成、分型進(jìn)行分類研究。勃起脊柱的腱膜可以用不同的方法在不同的位置進(jìn)行研究，以觀察腱膜肌間隙可以分離的程度。

2.4 筋膜的觀察

在胸和腰的中間部位，對(duì)于胸腰筋膜的位置，其主要存在于內(nèi)部的棘突和棘上韌帶以及外側(cè)的豎脊肌腱膜。當(dāng)切開筋膜層之后，斜方肌隨之出現(xiàn)，位置趨于上端，表現(xiàn)出一定的傾斜性，背闊肌存在下端位置，以背闊肌為起始位置，沿著12根肋骨周圍完成分離工作，此時(shí)出現(xiàn)了下后鋸肌。切開斜方肌之后，以中線為準(zhǔn)逐漸出現(xiàn)變化，即沿著外部開始分離，在下端位置可以看到椎旁集群[1]。分離完皮下組織后，胸腰筋膜淺層隨之出現(xiàn)，主要位置為豎脊肌腱膜表面，豎脊肌主要涵蓋了三方面：其一為腰椎棘突;其二為骶正中脊;其三為棘上韌帶。胸腰筋膜淺層和豎脊肌中間并未完全貼合，均存在不同程度的縫隙，不僅有內(nèi)神經(jīng)、脂肪組織，而且還有疏松結(jié)締組織。

在脊柱棘突的兩端，能夠看到豎脊肌，從外到里表現(xiàn)為三排：最外端為髂肋肌，在各肋終止;最長肌位于中間位置;棘肌位于最內(nèi)層。豎脊肌腱膜的組成比較復(fù)雜，其主要體現(xiàn)就是腱膜形式，主要成分為肌腱，形狀扁平寬闊，由內(nèi)外側(cè)兩個(gè)部分構(gòu)成。最長肌進(jìn)行延伸形成內(nèi)部豎脊肌腱膜，其附著于最長肌，和多裂肌沒有關(guān)聯(lián)關(guān)系，進(jìn)而促使縫隙出現(xiàn)在多裂肌和最長肌的結(jié)合位置[2]。

2.5 多裂肌的觀察

胸腰椎段多裂肌的位置較為特殊，即乳突外緣與脊柱棘突背側(cè)連接線內(nèi)，順序從上到下依次變寬。從胸腰階段的角度分析，在大量肌肉和肌腱的作用下，多裂肌就此形成。它被分成多個(gè)包。肌束在中、內(nèi)、上三個(gè)方向形成，依次停止于2～4個(gè)椎體棘突處。在支配多裂肌的過程中，主要位置是脊神經(jīng)后側(cè)的內(nèi)側(cè)，沿著下方位置逐漸延伸至椎體橫突上緣和上關(guān)節(jié)突外側(cè)。完成內(nèi)側(cè)支的分離之后，逐漸延伸至橫突內(nèi)后方，與脂肪組織產(chǎn)生緊密聯(lián)系，走行于“人字晴”凹溝，以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為準(zhǔn)，沿著下方位置逐漸向內(nèi)轉(zhuǎn)，橫過椎板之后，最后與動(dòng)脈共同到達(dá)多裂肌深表面，合理、有效的支配多裂肌。

2.6 Wiltse間隙的觀察

淺層的背闊肌腱膜能夠分離至下端，充分體現(xiàn)出相應(yīng)的間隙。可見多裂肌束保持在較粗狀態(tài)，最長的肌肉和纖維較薄，疏松組織與脂肪都存在于間隙中。通過觀察各標(biāo)本最長肌和多裂肌間隙了解到，重要血管和神經(jīng)并沒有存在于其表面，無論是關(guān)節(jié)突，還是橫關(guān)節(jié)突根，均出現(xiàn)于間隙底部[3]。

對(duì)于淺層表面，背闊肌腱膜存在其中，除了向下分離外，還能使間隙得到充分顯露?？梢钥吹捷^薄的纖維和較長的肌肉，同時(shí)還體現(xiàn)出較粗的多裂肌束較粗，間隙中不僅可以看到脂肪，還可以看到疏松組織。對(duì)于關(guān)鍵的神經(jīng)與血管，兩者并未存在于最長肌以及多裂肌之間的縫隙當(dāng)中[3]。

3 解剖結(jié)果

直立脊柱腱膜位于胸腰椎筋膜最深的一層，屬于寬而平坦的腱膜結(jié)構(gòu)，覆蓋腰部淺部肌肉。在上面，垂直脊柱腱膜與胸腰椎筋膜之間有一個(gè)間隙，里面有少量松散的結(jié)締組織。這兩部分可以分開。在其下方，垂直脊柱腱膜有時(shí)附著在胸腰椎筋膜上，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)鈍性分離。在L3水平位置上方，直立脊柱腱膜連接到深表的長肌和髂髂肌的腰，形成兩肌的插入點(diǎn)。在L3或以下水平位置，直立脊柱腱膜內(nèi)側(cè)與深表多樣肌之間自然形成的無形空間，使直立脊柱腱膜與深表肌分開存在。在直立脊柱腱膜外緣，深表的腱膜和直立脊柱肌由纖維組織維持。即使鈍性解剖損傷小，但也會(huì)破壞肌肉纖維組織結(jié)構(gòu)。

豎脊肌腱膜可分為外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩部分。外側(cè)部分是由髂皮質(zhì)肌的胸腱形成的。腱膜的形狀是扁平而致密的組織，出現(xiàn)在髂皮質(zhì)肌肉的腰部表面。內(nèi)側(cè)由胸最長肌肌腱生長，胸最長肌肌腱從胸椎向外側(cè)生長，逐漸發(fā)育成若干可分離的扁平腱組織，并沿尾端附著于腰椎棘突和骶骨。在無特殊情況下，脊柱內(nèi)側(cè)第一肌腱在L2脊柱弓中段以刺狀終止，這一比例在本實(shí)驗(yàn)中占85%。從L1開始也有少量的肌腱附著點(diǎn)，在本實(shí)驗(yàn)中占16%。此外，其余肌腱與L3-L5脊柱的棘尖相連。最外側(cè)和最下方的最長肌的胸腱并不是平坦的腱膜，它向下與骶骨和骨骼相連，并與髂外側(cè)肋骨肌的胸腱膜相互作用。

圖1 豎脊肌腱膜的局部解剖

A：豎脊肌腱膜與胸腰筋膜（Thoracic lumbar fascia）兩者之間能形成連接體，B：豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）與多裂?。–rack more muscle）之間有一定程度的間隙，C：豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）暴露的肋肌的腰部位置有纖維聯(lián)系，D：豎脊腱膜分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩部分，E：豎脊腱膜的內(nèi)側(cè)部分從肌胸肌腱的最長部分開始生長，第一內(nèi)側(cè)和上肌腱終止于L2脊柱髓弓的棘狀中心，F(xiàn)：內(nèi)上第1根肌腱止于Ll脊椎髓弓中央的刺狀。（ESA：豎脊肌腱膜，TLF：胸腰筋膜，M：多裂肌，L：最長肌，I：露肋肌，PSIS：露后上晴）

CT影像顯示，腰椎階段不同部位，豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）的各個(gè)部位呈現(xiàn)的影像圖不同。L1和L2水平，胸腰椎筋膜一般位于腰后肌群淺表周圍。在L3水平，在腰后肌區(qū)（After the waist muscle area）和胸腰椎筋膜（Thoracolumbar fascia）之間可以清楚地看到豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine），胸腰椎筋膜（Thoracolumbar fascia）和豎脊腱膜（The aponeurosis of the erector spine）之間有一個(gè)微弱的不連續(xù)的低密度影分離。肌肉、胸腰椎筋膜和豎脊腱膜的信號(hào)強(qiáng)度較低。寬度從后中線與最長肌外側(cè)緣相連。豎脊腱膜與多裂肌之間有低密度暗區(qū)疏松結(jié)締組織，與最長肌有一定聯(lián)系。在L4水平，豎脊腱膜逐漸向外側(cè)生長，直至到達(dá)豎脊肌的最外側(cè)邊緣。L5水平，胸腰筋膜（Thoracic lumbar fascia）和豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）之間的間隙逐漸發(fā)生變化，胸腰段筋膜與垂直脊柱筋膜的信號(hào)完全融合，形成高密度的厚影，其中最深層為多裂肌。

在本次顯微解剖中，清晰發(fā)現(xiàn)上腰椎胸腰椎筋膜與直立脊柱或直立脊柱肌的腱膜連接部位較少，而下腰椎胸腰椎筋膜與深直立脊柱腱膜相連，一般在纖維結(jié)締組織組成部分，組織之間無法辨別。然而，在實(shí)際影像學(xué)圖像中，胸腰椎筋膜與脊柱高位腱膜融合中，會(huì)反映出一層L5水平程度不可單獨(dú)存在的層，充分說明臨床醫(yī)師在手術(shù)過程中應(yīng)分析兩者融合情況，在不需要的情況下不需要分離成兩層，這樣反而破壞了筋膜的組織，或者用一層將其縫合。

4 結(jié)論

解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在進(jìn)入椎旁肌間隙時(shí)，豎脊腱膜在上腰椎水平（L1～L3）呈腱狀，在鈍性膝關(guān)節(jié)炎中可分離。在腰椎下段（L3～L5）可見膜結(jié)構(gòu)，能夠從不同的方位作為切入口，最后分析得出豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）與深面的多裂肌間存在分離間隙。本研究不足之處：缺乏較大的樣本量，標(biāo)本收集不夠順利;且標(biāo)本與新鮮標(biāo)本沒有較高相似度;同時(shí)標(biāo)本男女分布不均，全都為男性;在測量時(shí)，不可避免會(huì)出現(xiàn)人工誤差。

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作者簡介：

謝五元（1968.12-），男，漢族，湖南省衡陽市，實(shí)驗(yàn)師，研究方向：解剖，湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院。