腎蘇化濁湯對膿毒癥并急性腎損傷患者炎癥細(xì)胞因子表達(dá)影響

馬迎秋 陳鋼 譚志鵬 彭海平 韓云

【摘要】目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒血癥并急性腎損傷的療效及對患者血清炎癥因子水平的影響。方法：將本院ICU收治的60例膿毒血癥導(dǎo)致急性腎損傷患者，分為對照組和觀察組，每組30例。對照組給予抗感染、抗休克、營養(yǎng)支持及腎臟替代治療等常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥腎蘇化濁湯治療，2組療程均為10天。觀察統(tǒng)計(jì)2組療效率及患者存活率，評價2組患者治療前后急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分及器官功能衰竭（SOFA）評分，并檢測治療前后血肌酐、白細(xì)胞、CRP、降鈣素原及IL-6指標(biāo);結(jié)果：觀察組患者治療后病死率顯著下降，治療有效率高于對照組（P<0.05）;兩組患者APACHEⅡ和SOFA評分均在治療后顯著降低（P<0.05）;兩組血肌酐、白細(xì)胞、CRP、降鈣素原及IL-6的濃度均較治療前好轉(zhuǎn)，且觀察組較對照組上述指標(biāo)均明顯下降（P<0.05）。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腎蘇化濁湯治療膿毒血癥并急性腎損傷，能有效保護(hù)患者的腎功能，下調(diào)低炎性因子水平，提高存活率，有良好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】膿毒血癥并急性腎損傷;瘀熱濁毒證;炎癥細(xì)胞因子;腎蘇化濁方

【中圖分類號】R631 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】

膿毒癥是指機(jī)體對感染所產(chǎn)生的異常的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致了危及生命的器官功能障礙。而急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是膿毒血癥患者常見并發(fā)癥。在重癥監(jiān)護(hù)室住院的膿毒血癥患者約有50%會合并AKI，病死率高達(dá)40%[1]。近年來為降低臨床死亡率，有學(xué)者不斷深入對該病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。本院ICU在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用腎蘇化濁湯治療膿毒血癥并急性腎損傷，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年6月本院ICU收治的確診為膿毒血癥并急性腎損傷患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例，患者均有不同程度發(fā)熱或低體溫、呼吸急促、意識改變，水腫，腰痛，尿少等臨床癥狀。對照組年齡45～86歲，平均（57.6±20.4）歲;觀察組年齡41～82歲，平均（61.2±23）例。病人原發(fā)病包含尿源性膿毒血癥24例，消化道穿孔14例，急性胰腺炎6例，重癥肺炎15例，氣腫性腎盂腎炎1例。入組男性28例，女32例;兩組患者性別、年齡、病因等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：①全身情況：發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）;心率>120次/分，呼吸頻率>30次/分;意識改變，水腫;②炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多（>12×10*9/L或白細(xì)胞減少（<4×10*9/L）或白細(xì)胞正常但不成熟細(xì)胞>10%;血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差;血漿降鈣素原>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差;③低器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300;急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）;肌酐增加≥44.2μmol/L;凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s）;腸麻痹：腸鳴音消失;血小板減少（<100×10*9/L）;高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）。④血清白細(xì)胞增多>12×10*9/L或白細(xì)胞減少4×10*9/L，CRP及PCT>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。⑤組織灌注參數(shù)：高乳酸血癥（>3mmol/L）;毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

辨證屬瘀熱濁毒證。癥見：辨證屬瘀熱濁毒證。癥見：高熱神昏，或伴見氣促，腰痛，或伴腹痛，水腫，尿少，皮膚瘀斑或伴針刺痛，大便不暢，舌質(zhì)暗，苔厚膩，脈沉弦數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1） 符合膿毒血癥并AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬瘀熱濁毒證;（2）病人及其家屬接受中藥干預(yù)治療，并簽署知情同意書;（3）獲得醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）確定為病毒感染的患者;（2）排出急性心腦血管意外患者，長期使用糖皮質(zhì)激素治療患者;（3）合并惡性腫瘤、傳染性疾病患者、精神疾患，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者;（4）妊娠期或哺乳期婦女;（5）有免疫缺陷疾病及中藥過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對照組

予西醫(yī)常規(guī)治療：予西醫(yī)常規(guī)治療包括吸氧、抗感染、抗休克、營養(yǎng)支持、臟器功能支持、必要的手術(shù)及血壓凈化治療，療程10天。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用腎蘇化濁湯，藥物組成：黃芪30g黨參12g，桃仁、丹參、赤芍各15g，大黃6g，蘇葉9g，草果10g，黃芩9g，連翹15g，金銀花20g，生地12g，葛根15g，枳殼10g黃連6g;每天1劑，加水濃煎至300mL，于早晚各鼻飼1次，每次150mL，療程為10天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

（1）參照“療效標(biāo)準(zhǔn)”評價2組患者的治療情況;（2）記錄患者治療前后血壓、體溫、脈搏、呼吸頻率、神志、尿量及相關(guān)生化指標(biāo)情況，運(yùn)用APACHEⅡ評分及SOFA評分評價病情;（3）治療前后檢測血常規(guī)，腎功能，CRP，PCT;以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）檢測IL-6水平，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t值檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用X 2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)，有效率及存活率

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：以上所有觀察指標(biāo)全部恢復(fù)正常;顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，觀察指標(biāo)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常;有效：病情好轉(zhuǎn)但不明顯，主要觀察指標(biāo)中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上未恢復(fù)正常;無效：病情未見好轉(zhuǎn)或加重，觀察指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%;存活率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 治療效果對比

對照組膿毒血癥導(dǎo)致急性腎損傷患者在西醫(yī)常規(guī)治療下總有效率為66.67%，觀察組患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥腎蘇化濁湯治療后，總有效提升至83.33%;同時觀察組的存活率高于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

5.2 急性生理與慢性健康評分、器官功能衰竭評分比較

治療后，兩組患者兩項(xiàng)評分均顯著高于治療前（P<0.05），而觀察組明顯高于對照組患者（P<0.05），見表2。

5.3 兩組患者治療前后相關(guān)炎性水平及血Cr均顯著下降（P<0.05），而觀察組治療結(jié)果優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

6 討論

膿毒血癥是ICU中常見的危重癥之一，臨床病死率極高，相關(guān)有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，輕度腎功能損傷即可導(dǎo)致膿毒癥患者病死率增加[4]。膿毒血癥急性腎損傷的發(fā)病常見于泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)中嚴(yán)重感染所致。目前臨床尚無治療膿毒癥致急性腎損傷的特效方法及特效藥物，其治療方法多為對癥支持治療，早起積極抗感染，抗休克，保護(hù)臟器功能及中晚期凈化血液，但也仍然難以達(dá)到較高的患者滿意度[4]。

相關(guān)研究表明膿毒癥的發(fā)病主要原因?yàn)槿硌装Y反應(yīng)與代償性抗炎反應(yīng)的失衡，炎癥介質(zhì)在該病發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用，患者多因嚴(yán)重炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致多臟器功能損傷，包括急性腎損傷。本臨床試驗(yàn)表明IL-6、PCT、CRP與白細(xì)胞都和膿毒血癥導(dǎo)致急性腎損傷患者的腎功能加重水平呈正相關(guān)。本研究提示炎性因子水平越高，患者腎損傷越嚴(yán)重，這與既往研究基本一致。故治療膿毒癥致急性腎損傷疾病的重點(diǎn)在于調(diào)控炎癥介質(zhì)，減少炎癥介質(zhì)釋放量，最大限度避免炎性反應(yīng)造成組織器官損傷，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)腎臟功能的目的[5，6]。

中醫(yī)學(xué)并沒有“膿毒癥AKI”的概念，膿毒癥AIK與“關(guān)格”證類似?！瓣P(guān)格”一病早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述。張仲景在《傷寒論》一書中記載關(guān)格的臨床表現(xiàn)為“關(guān)者不得小便，格者吐逆”，已經(jīng)認(rèn)識到本病的預(yù)后不良和以小便閉塞、嘔吐、腰痛、水腫及乏力為主要臨床表現(xiàn)。膿毒血癥急性腎損傷多因正氣虧虛是膿毒癥的內(nèi)因，加之毒、熱、瘀等外因，終致氣血阻滯，臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。方中黃芪黨參輔助正氣，桃仁大黃，黃芩，黃連蕩滌胃腸、瀉火清熱解毒，四藥合用，瘀熱并泄;蘇葉，草果泄?jié)駶嶂?，赤芍、生地涼血散瘀、養(yǎng)血和營;生地黃、金銀花、黃芩清熱涼血，防止陰液耗傷;丹參、葛根溫通經(jīng)脈，擴(kuò)血管化瘀;全方共奏活血瀉濁、清熱解毒之效，祛瘀而不傷正。

本臨床研究表明腎蘇化濁湯干預(yù)膿毒血癥并AKI可有效下調(diào)白細(xì)胞、PCT、CRP、IL-6等炎癥水平，保護(hù)腎功能，值得臨床借鑒。其作用機(jī)制可能為阻斷炎癥風(fēng)暴，減輕炎癥對機(jī)體造成的損傷，保護(hù)腎功能，但其具體作用機(jī)理有待進(jìn)一步研究。

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