前鋸肌間隙阻滯的解剖學(xué)觀察及其臨床意義

【摘要】隨著臨床解剖技術(shù)的發(fā)展，前鋸肌間隙阻滯技術(shù)運用而生，在超聲引導(dǎo)下進行前鋸肌間隙阻滯操作更簡便，不易引發(fā)不良反應(yīng)。本研究以期通過對前鋸肌間隙阻滯解剖學(xué)進行研究，為臨床解剖技術(shù)發(fā)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】前鋸肌間隙;解剖學(xué)

【中圖分類號】R322 【文獻標識碼】A 【DOI】

近些年，因為可視化技術(shù)的普遍應(yīng)用以及對快速康復(fù)外科概念的深入認知，在超聲引領(lǐng)下對區(qū)域神經(jīng)阻滯可以做出精準的定位、效果顯著、成效顯著、減少不良反應(yīng)的特點受到了大眾的認可[1]。更大程度上提升了區(qū)域神經(jīng)阻滯的成功效果，減少了臨床對神經(jīng)損傷和麻藥誤注誤診的情況。在前幾年的時候，學(xué)者們提出了新型的麻醉手段，稱為前鋸肌間隙（?seratus?anterior?plane?block?），主要是對胸壁區(qū)域進行麻醉，用超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，把藥物輸送到預(yù)期位置，已達到胸壁神經(jīng)區(qū)域阻滯，進而在手術(shù)中起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果。前鋸肌間隙阻滯是一種比較理想型的麻醉手法，這項技術(shù)多用于乳腺手術(shù)、胸廓切開術(shù)、肋骨骨折手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的麻醉和鎮(zhèn)痛[2]。因為前鋸肌間隙阻滯技術(shù)在醫(yī)療研究中還不是很清晰，對于替代胸椎旁阻滯和硬膜外阻滯還需進一步驗證，所以為了更快提高醫(yī)療技術(shù)，解剖學(xué)應(yīng)對前鋸肌間隙阻滯技術(shù)進行研究和觀察。

1 前鋸肌阻滯技術(shù)概述

前鋸肌間隙阻滯得到了很多醫(yī)學(xué)的認可，被普遍應(yīng)用。因為肋骨神經(jīng)所處位置在腋中線的邊緣位置，在前鋸肌中穿梭，為了使第二到第九的胸椎肋間神經(jīng)達到相應(yīng)的效果，需要以間隙注射為主要手段，位置在背闊肌和前鋸肌的間隙，進而在術(shù)中起到相應(yīng)的鎮(zhèn)痛效果。在研究實驗過程中學(xué)者們利用尸體進行研究，把前鋸肌阻滯注技術(shù)引用到尸體前鋸肌時，注入的肋間神經(jīng)局部地方顏色發(fā)生了改變[3]。這就表明了前鋸肌間隙阻滯可以通過上述的辦法獲取良好的鎮(zhèn)痛效果。前鋸肌處在人體的淺表處，通過超聲檢測的方法對其位置進行跟蹤，在該技術(shù)的引導(dǎo)下可以更精準的更便捷的進行操作，而且術(shù)后不會有太大的不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果良好，所以該種治療方法在臨床上有著很大的應(yīng)用前景。

2 胸部解剖學(xué)基礎(chǔ)

胸神經(jīng)前支部分包括肋間及肋下神經(jīng)，走行于肋間隙，并且和動靜脈并行。十一對胸神經(jīng)的前支是肋間神經(jīng)的來源，并且其中的每條神經(jīng)的都可以對人體的感知及活動進行控制，并且是神經(jīng)血管束的構(gòu)成條件之一，肋間神經(jīng)的各個分支可以對于肋間肌和胸橫肌等器官的運動進行控制，在胸骨側(cè)緣的末端位置附近分出一個小的分支貫穿到皮下部分，其末端位置是從胸骨側(cè)緣的皮下部位發(fā)出一個皮前支，位置延伸到胸骨側(cè)緣皮下。壁內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與第三肋間的神經(jīng)外側(cè)支以及第二肋間的神經(jīng)外側(cè)支共同組成肋間臂神經(jīng)，并且通過前向及側(cè)面胸壁的相互交互位置貫穿肋間肌和前鋸肌。

胸大肌的位置在胸前上皮下，始于鎖骨、胸骨以及上邊的六個肋軟骨，其肌束的外部形態(tài)朝上部集中，截止于肱骨大結(jié)節(jié)的位置。胸小肌的位置在胸大肌的內(nèi)側(cè)部，始于第三至第五肋骨的深面，截止在肩胛骨喙突[4]。

前鋸肌的位置處于胸側(cè)外部皮下，其上側(cè)部位被胸大肌和胸小肌覆蓋住，是可以對肩胛骨內(nèi)側(cè)控制的主要器官，按組區(qū)分，每組有兩塊構(gòu)成，始于胸前肋骨處，延伸至肩胛骨。其起點在第一至第九肋骨的外側(cè)，截止在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和下角的前部，由胸長神經(jīng)控制。

3 前鋸肌間隙阻滯解剖方法

3.1 皮瓣設(shè)計

術(shù)前準備好多普勒血流儀，將其應(yīng)用在胸背動脈走行的測量中，測量的起始位置為腋動脈，并將測量情況標記清楚。對于皮瓣的縱軸，主要是第7或第8肌齒。通過解剖研究結(jié)果了解到，該皮瓣下血管網(wǎng)豐富，所以想要設(shè)計跨區(qū)供血的較大皮瓣較為簡單，此時需控制好設(shè)計皮瓣面積，以大于受區(qū)創(chuàng)面的10%為標準。

3.2 皮瓣切取

將皮膚及皮下組織切開后，沿著后方擴展背闊肌，找出胸背動、靜脈的具體位置，確認完畢后，以前鋸肌的分支和胸長神經(jīng)主干為平面，使其成為側(cè)胸皮瓣上界，沿著上方位置逐漸游離血管。當后方分離至合理位置后，即血管入肌點后2～3cm，此時能夠橫斷肌束。以肌肉下方為起點，使其與肋骨骨膜保持較近距離，防止肋間穿支血管受到損壞。對于剩余肌肉殘端，將其縫合到側(cè)胸壁的位置，降低術(shù)后出現(xiàn)翼狀肩胛的概率。深筋膜結(jié)構(gòu)的韌性較強，術(shù)中操作的難度更小。肋間動脈的穿支血管存在于側(cè)胸皮瓣下的深筋膜層中，此時將下前鋸肌切取，同時也完成了肋間動脈的穿支。

3.3 受區(qū)吻合

對于受區(qū)吻合血管小腿，將脛前動脈作為主要方式，如果前足或中足的軟組織受到損壞，那么選擇與足背動靜脈做端側(cè)吻合的方式。對吻合血管和神經(jīng)實施縫線的過程中，所使用的工具為放大8倍顯微鏡，并通過9-0無損傷縫線來完成。

3.4 術(shù)后處理

一般情況下，術(shù)后采用抗炎、抗痙攣、抗凝治療，并提供相應(yīng)的抗凝解痙藥，使用7d之后，循序漸進的減少使用量。在“觀察窗"的借助下，對皮瓣血供進行密切觀察。同時，提前準備好溫度表，將其放置在皮瓣旁，將局部溫度控制在合理范圍內(nèi)，通常在25～30℃，防止出現(xiàn)局部溫度過低或者過高的不良狀況，為引流通暢提供有力保障。如果某位患者游離皮瓣出血量較多，同時合并皮瓣血供障礙，需馬上實施手術(shù)探查，并通過血管擴張藥和解痙藥進行治療。

4 前鋸肌及間隙的解剖特征觀察

前鋸肌形態(tài)上偏扁，呈現(xiàn)為四方形，位于人體胸壁的外側(cè)面位置，通常起于第一肋骨至第八（第九）肋骨，截止于同方向的肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，并由八到九個肌齒構(gòu)成。所有肌束以多指狀進行排列，同時依據(jù)肌束走形以及生長的位置不一樣，可以把其分為三個部分，即上側(cè)部分、中側(cè)部分以及下側(cè)部分。通常來說上側(cè)部分的肌束是由一到兩個肌齒組成，起自第一到第二肋骨或之間;中側(cè)部分的肌束是由兩到三個肌齒組成，起自第三到第五肋骨，上側(cè)部分的肌束與中側(cè)部分的肌束，橫行走行在后側(cè)內(nèi)向，截止在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。下側(cè)部分的肌束是由四個到五個肌齒組成，從第六到第九肋起（或是第十肋骨），截止到肩胛骨下角。上側(cè)部分的肌束到下側(cè)部分的肌束是有較為明顯的變化，上側(cè)部分的肌束較小且窄，而下側(cè)部分的則明顯較大且寬厚。前鋸肌以胸小肌和胸大肌之間存在的連續(xù)的筋膜間隙即為前鋸肌間隙，位于腋中線第四與第五肋骨之間，通過相應(yīng)的影像學(xué)技術(shù)觀察，可以較為明顯的表現(xiàn)出其對超聲高回音的影響，是一個用來進行超聲引導(dǎo)的區(qū)域阻滯靶對目標進行超聲影像的概念，這對于進行超聲引導(dǎo)的穿刺以及對超聲影像的識別都有著非常重要的意義與作用[5]。通過對相關(guān)實驗研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，把對比藥劑可以用來進行局部麻醉的藥物以及其他對比藥劑分別進行注射，注射部位為前鋸肌的間隙，可以檢測到胸6-11間隙被阻斷，然后通過mri證明，對比藥劑之間的胸6-11間隙會發(fā)生沉積，并且之間向其他位置擴散。開始使用該皮瓣。自那以來，前鋸肌皮瓣已逐漸廣泛應(yīng)用。前鋸肌下部有扁平的肌齒，適合于足踝部的外觀。血管蒂顯露方便、變異少、管徑大、蒂較長，便于操作，易于切取，皮瓣無毛，供區(qū)瘢痕隱蔽，可直接縫合。具有扁平肌齒的前鋸肌有多個肌齒，可根據(jù)受區(qū)需要任意塑形，特別是當創(chuàng)面有空腔時，將其中一個或多個肌齒填入空腔內(nèi)，根據(jù)所需組織量切取肌齒數(shù)目和肌肉量，以閉合空腔。無疑是修復(fù)下肢軟組織缺損的理想皮瓣。為下肢軟組織缺損提供了優(yōu)良的選擇。本組解剖實驗發(fā)現(xiàn)下部前鋸肌表面?zhèn)刃仄ぐ甑难┯衫唛g動脈和前鋸肌支發(fā)出的穿支供應(yīng)。這種解剖結(jié)構(gòu)有利肌皮瓣成活。攜帶少許前鋸肌的側(cè)胸皮瓣聯(lián)合移植時既能封閉空腔，又能覆蓋創(chuàng)面。但由于其肌塊較小且面積有限，不適于大面積軟組織缺損的填塞?，F(xiàn)在乳腺癌手術(shù)不再只是根治術(shù)，越來越多的早期乳腺癌患者。

通過查閱相關(guān)文獻資料，其中的內(nèi)容顯示，胸長神經(jīng)大約有百分之八十四由頸部第五到第七神經(jīng)根部分出，并且在第一到第二肋骨之間構(gòu)成神經(jīng)袢，然后再通過形成的神經(jīng)袢為基礎(chǔ)，繼續(xù)向外散發(fā)分支，數(shù)量一般在兩到六個。其中除了最為主要的分支下降，其他的則會進入到前鋸肌的上側(cè)部分，分布在前鋸肌的橫部纖維。胸長神經(jīng)的主要部分會逐漸的生長到腋中線偏向后部的下側(cè)位置，它的神經(jīng)干則在腋中線的第五肋骨間。在第三到第七肋骨之間，多會出現(xiàn)肋間神經(jīng)肌支。另外存在一部分肋骨神經(jīng)的外側(cè)皮支在經(jīng)過前鋸肌時，會延伸出相對大的返支，以反方向行于前鋸肌內(nèi)。通常來說返支的外部形態(tài)與皮支相類似，但也有的會相對的狹小一些。

第三肋到第五肋之間神經(jīng)的外側(cè)皮支與前皮支和穿乳腺組織的深支，構(gòu)成了處于乳頭及乳暈處的神經(jīng)。對乳頭進行支配的神經(jīng)大部分處于第四肋間的神經(jīng)外側(cè)皮支。通常情況下，該位置的外側(cè)皮支的較為固定，詳細來說，在左乳部位的右下方向，右乳部位的左下方的位置進入到乳頭及乳暈的區(qū)域。該處部位的神經(jīng)疏密度為內(nèi)大外小，即越向內(nèi)側(cè)，神經(jīng)的分布約為密集[6]。

5 前鋸肌間隙阻滯的解剖學(xué)臨床意義

亞甲藍又名亞甲基藍、次甲基藍等，在醫(yī)學(xué)上是一種較為常用到的藥物（試劑）[7]。該種物質(zhì)在水溶液氧化環(huán)境下會呈現(xiàn)出藍色，當與其他物質(zhì)發(fā)生還原反應(yīng)后，又會變成無色的狀態(tài)。在解剖學(xué)中，經(jīng)常會使用到亞甲藍的化學(xué)特性，對某些物質(zhì)進行染色，然后對染色后擴散的范圍、區(qū)域等進行分析鑒別，進而得出相應(yīng)的結(jié)果。

從上文中可以了解到前鋸肌間隙，是胸大肌和胸小肌之間筋膜的間隙，其上面附著著極為豐富的神經(jīng)組織。據(jù)國外的相關(guān)學(xué)者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，通過使用相關(guān)影像學(xué)技術(shù)對腋中線的第四與第五肋間前鋸肌間隙進行觀察，可以更加如容易的操作相關(guān)的穿刺及用藥方法。他們首先對尸體進行超聲定位，然后根據(jù)獲取的結(jié)果對尸體的前鋸肌間隙進行穿刺并注射亞甲藍溶液。其實驗的結(jié)果證明第四到第五肋間可以對前鋸肌間隙、亞甲藍溶液的擴散情況進行觀察。亞甲藍溶液的擴散情況可能會存在一定的差別，這是由于受到外界因素造成的，例如對注射藥劑時使用的壓力不同、間隙的張力不同等都會造成影響。

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作者簡介：

李雅欣（1982.10-），女，漢族，湖南衡陽市，本科，講師，研究方向：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。