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    維持性血液透析誘發(fā)心血管事件的病因及預(yù)防性護(hù)理研究進(jìn)展

    2021-10-30 16:14:28許揚(yáng)
    康頤 2021年17期
    關(guān)鍵詞:預(yù)防性護(hù)理維持性血液透析病因

    【摘要】心血管疾病英文全稱為(cardiovascular disease),縮寫CVD,常見于維持性血液透析的患者(maintenance hemodialysis,MHD),也是這類患者最常見的并發(fā)癥之一。心血管疾病容易造成維持性血液透析患者的死亡。同時,維持性血液透析的患者其心血管疾病發(fā)病非常早,而且極易發(fā)病,具有高死亡率的特點??梢哉f這類患者發(fā)病與普通人群相比,死亡率要高出十倍。文章針對維持性血液透析的患者的心血管事件發(fā)生病因、預(yù)防護(hù)理進(jìn)行研究分析,認(rèn)為未來的重點需要不斷加強(qiáng)患者的認(rèn)識以及治療依從性,同時還需要探究特殊透析方式,如夜間透析,預(yù)防早期心臟瓣膜鈣化、普及低超濾等。

    【關(guān)鍵詞】維持性血液透析;誘發(fā)心血管事件;病因;預(yù)防性護(hù)理

    【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】

    前言

    慢性腎病,CKD-chronic kidney disease,這是全球范圍內(nèi),危害著人類健康的公共問題之一[1]。當(dāng)前慢性病發(fā)病以及其他慢性疾病所引發(fā)的腎衰竭每年都在提升。對于現(xiàn)在患者而言,一般需要采取持續(xù)性的血液透析進(jìn)行治療。隨著該項技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟患者的生存時間得以隱藏,且效果明顯。我們必須要重視,患者的并發(fā)癥也在不斷的提高。他們從過去的腎源性死亡轉(zhuǎn)變成為了心源性死亡。心血管事件并發(fā)癥成為了血液透析患者提前死亡的主要原因之一[2]。

    根據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)2014年的數(shù)據(jù)顯示,所有血液透析患者中,病死率最高的就是心血管疾病,開疾病是血液透析,引起其他并發(fā)癥病死率的6到8倍[3]。根據(jù)我國統(tǒng)計,我們國家的血液透析,患者每年增長率以20%的速度提升,其中地方縣城的發(fā)病率非常,還在呈現(xiàn)持續(xù)上升的形式[4]。由護(hù)理的角度針對血液復(fù)習(xí)所引發(fā)的心血管事件原因,開展研究和分析,找到預(yù)防性的護(hù)理對策,以此來減少患者在透析過程中所引發(fā)心血管疾病的風(fēng)險,為臨床血液透析護(hù)理工作提供相應(yīng)的參考。

    1 血液透析導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的原因分析

    對于血液透析患者而言,發(fā)生心血管事件是受多種因素所影響的。雖然傳統(tǒng)心血管類疾病危險因素,如高血度、脂代謝異常等等,在終末腎臟病患者中大量存在[5]。但很多研究表明,這類患者所發(fā)生的心血管疾病,其發(fā)生率、死亡率與傳統(tǒng)的危險因子相關(guān)并不完全。但仍存在很多其他的危險因素,對患者的預(yù)后造成影響,如,心臟瓣膜鈣化(CVC)、左心室肥大(LVH)、高超濾率(HUFR)等[6]。還有研究表明,血壓變異是這些年的研究熱點,其獨立血壓平均水平和最高值對于高血壓靶向器官產(chǎn)生損害,同時對患者預(yù)后產(chǎn)生影響。但是任何一個因素都不足以制定,只有幾個危險因素,共同作用下,才會促使心血管事件的發(fā)生[7]。

    1.1 心臟瓣膜鈣化(CVC)

    心臟瓣膜鈣化指的是主動脈瓣或是二尖瓣發(fā)生的一種非炎癥性,且是慢性的衰退變化[8]。這個變化過程中出現(xiàn)非正常的鈣-磷代謝異常。血液透析患者的心血管事件發(fā)生和心臟瓣膜鈣化程度有著密切關(guān)系。

    饒金金研究證實[9],血液透析患者的心臟瓣膜,鈣化水平高于腹膜透析的患者,約高出40%。心臟瓣膜鈣化程度被證實,可以作為血液透析患者不能生存率以及心血管結(jié)局的重要指標(biāo)。

    根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計顯示,50%的心血管透析,患者均存在不同程度的心臟瓣膜鈣化情況[10]。后續(xù)過程中需要重點觀察,患者是否出現(xiàn)氣促,胸痛,胸悶,心律失常,心力衰等等鈣化性心臟瓣膜病的主要前期癥狀,若出現(xiàn)這些癥狀,及時及早治療非常重要。

    1.2 左心室肥大(LVH)

    對于血液透析患者而言,導(dǎo)致他們出現(xiàn)左心室肥大的原因是高血壓造成的。根據(jù)一項研究顯示,長期進(jìn)行血液透析的患者,90%均有高血壓的癥狀。如果出現(xiàn)了高血壓的情況,卻沒有進(jìn)行控制的時候,則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)主心室肥大。

    根據(jù)美國身上數(shù)據(jù)系統(tǒng)2019年的數(shù)據(jù)顯示,大約每一千例血液透析患者中就有心血管疾病434例,其中41%的患者屬于心血管疾病。同時最新的研究也證實,高血壓是血液透析患者心血管事件,并發(fā)癥最危險的一項獨立因素。因此在透析治療期間,需要及時的控制血壓和血糖,規(guī)范飲食,降低患者的血脂濃度,戒煙戒酒,采取藥物控制方法,避免血壓過高所造成的左心室肥大問題。

    1.3 高超濾率(HUFR)

    超濾率-UFR,就是指的是在透析過程中,血液從患者體內(nèi)被移出的速率。最新國外研究數(shù)據(jù)顯示,血液透析,患者心血管事件的發(fā)生率以及病死率之所以居高不下,那么很有可能是由于高超濾率引起的血液動力學(xué)的改變。

    當(dāng)前,高超濾率是一個獨立增加血液透析患者心血管事件死亡的一項風(fēng)險指標(biāo)。通過預(yù)測性的研究發(fā)現(xiàn),高超濾率為錢在造成患者出現(xiàn)心肌缺血,低血壓等,嚴(yán)重的還會造成患者心肌震顫,心肌梗死,而這些癥狀極大提升患者心血管系統(tǒng)的死亡率。在透析的過程中,如果發(fā)現(xiàn)了有超濾過多、過快的癥狀,需要觀察患者的血壓、脈搏變化,如是否出現(xiàn)了惡心、胸悶、冷汗、肌肉痙攣等情況,如有需要立刻降低超濾過,并進(jìn)行針對處理。

    1.4 高血壓

    高血壓是持續(xù)性透析患者發(fā)生心血管事件的主要原因,也是影響患者長期預(yù)后的重要元素。近年有研究發(fā)現(xiàn),高血壓和心血管事件的發(fā)生率及死亡率關(guān)系與一般群體不一致。Zadeh等,研究了40933位透析患者后發(fā)現(xiàn),透析前收縮壓力為160-189mmHg,和低死亡率相關(guān),而正?;蚴瞧偷氖湛s壓則與高死亡率有關(guān)。

    1.5 其他因素

    有研究證明,血液透析可能造成患者非生理學(xué)的液體移動以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定。而這些可能造成患者出現(xiàn)心律失常、心房顫動、組織缺血等等,嚴(yán)重的還可能造成患者的心臟出現(xiàn)驟停的情況。

    2 血液透析造成心血管事件發(fā)生的預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展

    2.1 普及血管鈣化認(rèn)識

    我們需要告訴患者,血液鈣化不是簡單的鈣、磷離子進(jìn)入血管壁內(nèi),這個過程相當(dāng)復(fù)雜,且是動態(tài)的。發(fā)病過程分為可糾正因素,以及不可糾正因素??杉m正因素包括甲狀旁邊腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)、高血壓、血脂異常等等,不可糾正因素包括了血液透析時間,患者的年齡大小等等。

    作為一名護(hù)理工作者,需要密切觀察患者的病情,重點集中在可改變的因素方面??梢酝ㄟ^各種宣傳教育,例如開展健康教育座談會,制作宣傳手冊等等,告訴患者如何區(qū)分高磷的食物以及高鈣的食物。幫助患者進(jìn)一步了解血液生化檢查的重要性。這樣可以讓患者對自己的病情有大概了解,并提升血管鈣化的認(rèn)知能力,減少心血管事件發(fā)生,提升患者的生存質(zhì)量以及生存時間。

    2.2 降低安全超濾率

    通過最新的研究證實,在透析的過程中,減少安全超濾率和維持穩(wěn)定的干體重,可有效減少心臟震顫,以及慢性容量負(fù)荷過大所引起的心血管事件。

    最近一份歷史回顧研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn),超濾率>10ml/(h·kg)時,患者心血管死亡率會大幅度提升。反之,如果這一數(shù)值<10ml/(h·kg),患者心血管事件的種病死率則明顯減少。當(dāng)前越來越多的證據(jù)也顯示了低超濾率所引發(fā)的血管事件比例明顯低于高超濾率。

    作為臨床的一些護(hù)士,在宣傳教育方面需要和患者多進(jìn)行溝通。通過講解國外實際的臨床研究報告,告知患者不要追求高超濾率,讓他們明白其中的優(yōu)勢與劣勢。如果在條件允許的情況下,一周三次透析的基礎(chǔ)上,再加做一次,可以有效確保毒素和水分的清除效果,適當(dāng)降低超濾率可以明顯減少患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。

    2.3 合適調(diào)整干體重

    干體重指的是血液透析之后,患者最低耐受程度的體重,主要表現(xiàn)在患者并沒有明顯的血容量不足,或者是血容量過多的情況。做好患者透析期間干體重的宣傳教育非常重要,這一點應(yīng)該值得每位護(hù)理人員重視。護(hù)理人員要盡可能地通過一些通俗的語言,幫助患者了解透析特殊期間控制干體重的重要性。限制透析期間體重增加以及鹽的攝入量,幫助患者李冰個性化的方案,為他們制定透析液鈉離子濃度。指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉,控制體重,加大對患者和家屬有關(guān)透析,特殊期間體重控制的優(yōu)勢分析,及時與醫(yī)生開展溝通,適當(dāng)調(diào)整患者的干體重,達(dá)到減少患者心血管事件發(fā)生的目的。

    2.4 采用低溫療法

    一般來說,在血液透析的過程中,因為人員極少關(guān)心透析過程中的透析液溫度情況。通常只有患者特殊要求的情況下才給予低溫治療,多數(shù)情況下是常溫治療。

    根據(jù)國外臨床,隨即對照實驗,我們發(fā)現(xiàn)血液透析會引起心肌出血。如果不注意則會引發(fā)繼發(fā)性的低血壓,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件發(fā)生。通過對血液透析期間的溫度進(jìn)行調(diào)節(jié),可以發(fā)現(xiàn),當(dāng)溫度降低到35℃的時候,可以明顯減少心臟震顫和低血壓的發(fā)生情況,且不會產(chǎn)生額外的費(fèi)用。在臨床實驗過程中,只有非常少了一部分人出現(xiàn)了不良反應(yīng)。

    2.5 建議夜間透析

    夜間透析的頻率,每周三次,每一次7.5小時。夜間長時間的透析對于溶質(zhì)的清除效果非常好。對于一些心血管功能不穩(wěn)定的患者,提供穩(wěn)定的血流動力學(xué),可以更好控制血壓,患者的心臟瓣膜鈣化程度和心血管事件的發(fā)生有明顯的下降趨勢。而且夜間透析是國際生病學(xué)界這些年來所提倡的一種科學(xué)治療方法。這種治療方法有利于患者回歸到社會,并且提升生命質(zhì)量。對人有條件的醫(yī)院而言,可以提倡開展夜間透析治療。

    3 結(jié)束語

    當(dāng)前血液透析患者的心血管事件,病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群,而且發(fā)生率正在不斷提升。這樣的情況,給社會和家庭都帶來了較為沉重特別是我們國家一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū),由于經(jīng)濟(jì)總體發(fā)展水平較低,終末期腎病患者承受著極大的經(jīng)濟(jì)壓力。因此減少血液透析患者心血管事件的發(fā)生,可以明顯提高患者的生活質(zhì)量,減少治療費(fèi)用。這是需要所有醫(yī)護(hù)人員共同努力的。發(fā)達(dá)國家針對血液透析所,造成患者的心血管事件研究比較多,并嘗試開展多種干預(yù)方式,這些都是我們值得借鑒的。

    未來的研究重點應(yīng)該集中在以下三點:第一,加強(qiáng)患者的認(rèn)知和依從性的研究,可以讓患者或是家屬參與到血液透析的個性化護(hù)理方案擬定,由此可以大幅度提高患者的積極性。第二,探究特殊的透析方式,例如夜間透析等等。第三,早期心臟瓣膜鈣化預(yù)防以及普及低超濾,根據(jù)國外文獻(xiàn)報道普及低超濾極有可能有效改善患者心血管事件發(fā)生的重要元素。雖然我們目前針對血液透析引起患者心血管事件的研究還比較少,但是可以看到未來的深入研究范圍比較大,相信通過醫(yī)護(hù)人員的共同努力,可以最終減少心血管事件的發(fā)生,提高這些患者的生存質(zhì)量。

    參考文獻(xiàn):

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    作者簡介:

    許揚(yáng)(1987—),女,漢族,北京,護(hù)師,本科,單位:北京大學(xué)第一醫(yī)院,研究方向:老年心血管護(hù)理。

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