普通型及重型COVID-19患者139例胸部CT出院后隨訪

林琳,駱偉杰,張烈光,楊彥鴻,張志平,余成成,黃德揚,江松峰,陳碧華,劉晉新△

1廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院放射科(廣東廣州 510060)；2廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院放射科(廣東廣州 510800)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的新型急性呼吸道傳染病[1-2]。在全球范圍內，現已有超過1.71億人患病，超過371萬人死亡[3-4]。COVID-19的臨床病程主要分成以下4個階段：早期、進展期、重癥期及恢復期。該病的前3個階段是前期研究的重點，而關于COVID-19患者出院后長期隨訪的研究仍較少，目前尚未明確COVID-19患者肺部損傷的修復情況，部分已發(fā)表的研究隨訪時間短、病例數少且缺乏不同臨床分型的討論。因此，在前期研究的基礎上，本研究旨在分析不同類型的COVID-19患者出院后半年內的胸部CT表現，探討肺內殘余病灶的吸收情況及所需時間，為臨床制定隨訪計劃提供參考。由于本研究危重癥患者占比較低，且大多數患者來源于外地，隨訪難度大，因此本研究僅對其中的普通型及重型患者出院后3個月以上的胸部隨訪CT進行比較分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究追蹤了自2020年3—11月經廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院診治并出院的274例COVID-19患者的胸部影像學表現。本研究經廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院倫理委員會批準(院倫202115202)。根據國家衛(wèi)生健康委員會推薦[5]，將COVID-19分為4型：(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學無肺炎表現；(2)普通型：有臨床癥狀，影像學有肺炎表現；(3)重型：符合以下任意條件：①氣促，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③氧合指數(動脈血氧分壓/吸氧濃度)≤300 mmHg；④臨床癥狀進行性加重，影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展>50%；(4)危重型：符合以下任何一種情況：①出現呼吸衰竭，需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：(1)經鼻咽拭子、咽拭子等核酸檢測確診為COVID-19，且排除其他病毒性、細菌性、支原體及真菌等感染的肺炎；(2)出院后6個月內至少接受過1次胸部CT檢查。排除標準：(1)CT圖像質量不佳影響觀察，如存在偽影等情況；(2)肺部存在其他基礎性疾病，如繼發(fā)性肺結核、間質性肺炎、塵肺等；(3)不需要CT隨訪的輕型患者及未進行出院后隨訪的部分重癥及危重癥患者。共納入139例患者進行研究分析。

1.3 CT檢查 采用美國GE Optima 680 64排CT進行掃描，患者取仰臥位，于吸氣后屏氣掃描。掃描范圍：肺尖至肺底。掃描參數：管電壓100 kV，管電流 130 mA，螺距0.51～1.37，矩陣512×512，層厚5 mm。通過多平面重建技術，重組層厚0.625 mm。肺窗：窗寬1 500 HU，窗位-700 HU；縱隔窗：窗寬350 HU，窗位40 HU。

1.4 CT圖像分析 由2名具有5～10年豐富工作經驗的醫(yī)師分別對CT圖像進行閱片，當兩者意見不統(tǒng)一時，由第3名具有20年以上工作經驗的高年資醫(yī)師進行再次審閱。采用半定量分析法[6]對每個肺葉損傷范圍進行評分，具體評分標準如下(評分范圍0～5分，總分25)：(1)0分：無病灶；(2)1分：0%<病灶累及肺葉的范圍≤5%；(2)2分：5%<病灶累及肺葉的范圍≤25%；(3)3分：25%<病灶累及肺葉的范圍≤50%；(4)4分：50%<病灶累及肺葉的范圍≤75%；(5)5分：病灶累及肺葉的范圍>75%。評估并記錄病灶的基本特征：病灶分布特征(如彌漫性分布、胸膜下分布及小葉中心分布)、影像特點(如磨玻璃密度影、實變影、條索影、網格影、蜂窩影、支氣管擴張、胸腔積液及淋巴結腫大)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布數據采用平均值±標準差表示，并利用獨立t檢驗進行比較分析；偏態(tài)分布數據用中位數(四分位數)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。分類變量采用百分比表示，并利用2檢驗進行比較分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入139例COVID-19患者，其中普通型121例(男45例，女76例)，年齡(46±1)歲；重型18例(男12例，女6例)，年齡(56±2)歲，兩組患者的年齡及性別差異有統(tǒng)計學意義(P年齡=0.005，P性別=0.018)。普通型患者CT中位隨訪時間166(109，170)d，重型患者為162(105，168)d，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.432)。在本次隨訪中，共95例患者的肺內病灶完全吸收，其中普通型患者92例，重型患者3例。普通型患者發(fā)病至肺內病灶完全吸收時間為(124±58)d，重型患者分別為188、183、108 d。

2.2 影像學表現

2.2.1 病灶累及范圍及分布 在兩組患者出院后半年內的隨訪CT中，普通型及重型患者肺內病灶CT總評分分別為0(0，0)、2(1，7)，兩組患者的肺內病灶CT總評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。在普通型患者中，92例(76%)患者肺內殘余病灶完全消失，僅29例(24%)患者肺內仍有殘余病灶，且病灶大多數分布于胸膜下區(qū)(19/29，66%)，少部分病灶呈彌漫性分布(7/29，24%)。在重型患者中，僅3例(17%)患者肺內病灶完全消失，大部分患者肺內病灶未完全吸收，病灶以彌漫性分布為主(9/15，60%)，兩組患者病灶分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2.2 CT表現 在兩組患者出院后的隨訪CT中，普通型患者最常見的CT表現為磨玻璃密度影(20/29，69%)、條索影(18/29，62%)及網格影(2/29，7%)；對于重型患者而言，磨玻璃密度影的占比最高(14/15，93%)，其次是條索影(9/15，60%)及網格影(2/15，13%)，兩組的CT表現差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實變影、蜂窩影、支氣管擴張、胸腔積液及淋巴結腫大等征象在兩組患者中均未見顯示。見表1和圖1。

表1 139例患者出院后半年內胸部CT影像表現 例(%)

注：A：出院時(發(fā)病第32天)，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，伴小葉間隔及小葉內間隔增厚；B：出院時(發(fā)病第32天)，右肺下葉斑片狀磨玻璃密度影內伴局灶性肺實變；C：出院后第32天(發(fā)病第64天)，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影較前明顯減少；D：出院后第32天(發(fā)病第64天)，右肺下葉后基底段見少許垂直于胸膜的短小細條索影，原右肺下葉實變影及左肺下葉條索影已消失；E：出院后第178天(發(fā)病第210天)，原雙肺下葉斑片狀磨玻璃密度影已消失；F：出院后第178天(發(fā)病第210天)，原右肺下葉后基底段細小條索影已消失圖1 1例51歲男性重型COVID-19患者的隨訪胸部CT檢查

3 討論

COVID-19作為一種由SARS-CoV-2感染所致的急性呼吸道傳染病，人群普遍易感。前期臨床研究發(fā)現，中老年男性患有重型或危重型COVID-19的概率及病死率均較高，說明高齡、男性是COVID-19嚴重程度的風險因素之一[7]。本研究發(fā)現，重型患者的平均年齡高于普通型患者，且多見于男性，與前期研究結果一致。因此，我們有必要進一步推進中老年人群接種COVID-19疫苗，從而減少重癥患者的發(fā)生率及病死率。

COVID-19患者的臨床癥狀、實驗室檢查、影像表現及病理改變等方面與其他急性呼吸道傳染病(如非典型肺炎、中東呼吸綜合征等)患者有相似之處。臨床上通常表現為發(fā)熱、咳嗽及咳痰等上呼吸道感染的癥狀。實驗室檢查提示外周血白細胞總數正?；驕p少，淋巴細胞絕對值可降低。影像學上則表現磨玻璃密度影、小葉間隔或小葉內間隔增厚、肺實變等改變，其病理基礎為彌漫性肺泡損傷、肺泡腔內炎癥細胞滲出及透明膜形成，肺泡間隔充血、水腫伴有炎癥細胞浸潤，小支氣管及細支氣管內黏液栓子形成，晚期則可因成纖維細胞增生，發(fā)展為繼發(fā)性機化性肺炎或纖維化[8-9]。據報道，非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome，SARS)患者感染早期就能觀察到肺纖維化的表現，約40%的患者出院后仍能在胸部CT上觀察到肺損傷后的異常改變，這種改變呈持續(xù)性，甚至可達7年以上[10-13]。同樣地，80%以上的COVID-19患者在疾病恢復期也能觀察到肺部異常[14-16]，通常表現為磨玻璃密度影及條索影。曾有一篇關于COVID-19患者死后尸檢的病理報告報道了COVID-19所導致的患者肺組織結構重塑、成纖維細胞增生及微蜂窩的形成[17]，所以部分研究認為，在COVID-19恢復期內出現的條索影，代表了肺損傷后的肺纖維化，與其他病毒性肺炎一樣，這種肺纖維化是由繼發(fā)性機化性肺炎進展而來[18-19]。但另一部分研究則認為，條索影可能只是亞段性肺不張的表現而非纖維化，原因是在多次胸部CT隨訪過程中，這些條索影能夠在短時間內減少甚至消失[20-21]。在我們的研究中發(fā)現，大部分肺內條索影能隨著時間的推移快速或緩慢地減少、消失，全部研究對象中均沒有觀察到典型的肺纖維化表現，如蜂窩影、支氣管擴張等，所以我們認為條索影僅僅代表了肺亞段性不張或繼發(fā)性機化性肺炎而非纖維化，條索影的減少或消失代表肺泡重新膨脹、復張或者肺部炎癥的吸收、減少。故而，我們推測COVID-19的臨床預后可能比SARS好。當然導致這種差異出現的原因，可能與本研究中納入的重癥及危重癥患者病例數較少有關。在本研究中仍有44例患者肺內殘余病灶未完全吸收，所以還需繼續(xù)對以上患者進行跟蹤隨訪來驗證我們的結論。

在我們的研究中發(fā)現，絕大多數(>95%)普通型及重型患者出院時均有肺部異常改變。超過75%的普通型患者肺部病灶能完全吸收，而僅17%的重型患者肺部病灶能完全吸收，因此，我們認為普通型患者的出院后隨訪時間可以縮短至6個月內，而重型患者的隨訪時間至少長達1～2年，隨訪間隔可以適當延長，上述發(fā)現與Zhang等[22]報道的結果相似。對肺部病灶未完全吸收的普通型或重型患者而言，最常見的胸部CT影像表現為磨玻璃密度影、條索影及網格影，通常以上述征象的一種或多種組合形式出現，而未觀察到實變影、胸腔積液及淋巴結腫大等特點。

最后，我們通過半定量評估方法，將每個肺葉的損傷程度進行分級評分，并計算最終肺部損傷總得分，以此代表肺部損傷的范圍。通過對比兩組患者肺內病灶的CT總評分，我們發(fā)現即使在出院后6個月內，重癥患者的肺部損傷的范圍仍然高于普通型患者，因此，肺損傷的范圍也可能是COVID-19嚴重程度的預測指標之一。

綜上所述，COVID-19患者出院時肺內殘留異常改變?yōu)榭赡嫘缘?，大部分普通型患者肺內殘留病灶在出院?個月能完全吸收，而絕大多數重型患者在出院后6個月內肺內殘余病灶不能完全吸收，最常表現為單純磨玻璃密度影、磨玻璃密度影合并條索影，實變影、蜂窩影、支氣管擴張、胸腔積液及淋巴結腫大等影像表現均未見顯示，提示COVID-19的臨床預后相對較好。上述發(fā)現為臨床針對不同臨床類型患者制定合適的隨訪計劃提供了參考。