歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)分類(lèi)系統(tǒng)用于解決重癥醫(yī)學(xué)科藥物相關(guān)問(wèn)題的效果評(píng)價(jià)

范芳芳 趙生俊 姚 莉 胡 蘭 鄭麗麗 姜 倩

1.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院藥學(xué)部，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，新疆烏魯木齊 830000

重癥醫(yī)學(xué)涉及多學(xué)科急危重病的救治，治療藥物種類(lèi)多，患者多存在臟器功能障礙，可能存在各種藥物相關(guān)問(wèn)題（drug related problems，DRPs）[1]。重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）患者是一個(gè)特殊群體，患者病情危重復(fù)雜，其體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)與普通患者之間存在較大差異[2]。如何促進(jìn)重癥患者臨床合理用藥，形成標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)，這是醫(yī)務(wù)人員一直在解決的問(wèn)題。

歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（pharmaceutical care network Europe，PCNE）分類(lèi)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)不斷修改和驗(yàn)證，現(xiàn)已成為較成熟的分類(lèi)工具[3-6]。目前最新版本為PCNE-DRPs分類(lèi)方案V9.0[7]，此分類(lèi)系統(tǒng)通過(guò)過(guò)程式的追蹤來(lái)評(píng)價(jià)DRPs，可用于研究DRPs 的性質(zhì)和發(fā)生率，亦可作為研究藥學(xué)監(jiān)護(hù)的指標(biāo)之一。與現(xiàn)有的其他系統(tǒng)比較，該分類(lèi)系統(tǒng)可完整地分析DRPs，適用于門(mén)診、住院、社區(qū)等，應(yīng)用范圍廣[8-14]。國(guó)內(nèi)采用PCNE 系統(tǒng)研究患者DRPs 的文獻(xiàn)主要集中在心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、疼痛科、骨科等，但在ICU 患者中的應(yīng)用鮮少[9,11-12,14-21]。因此，筆者以新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院ICU 患者為研究對(duì)象，應(yīng)用PCNE 分類(lèi)系統(tǒng)研究DRPs，為ICU 患者合理用藥提供參考，亦可為ICU 臨床藥學(xué)服務(wù)提供一個(gè)新的路徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2018 年1 月至2019 年12 月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院ICU 進(jìn)行藥物治療的至少住院24 h 的283 例患者。其中男176 例，女107 例；平均年齡（72.0±14.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 根據(jù)PCNE 分類(lèi)系統(tǒng)制訂病例報(bào)告表，內(nèi)容涉及病歷號(hào)、人口學(xué)特征、既往病史、用藥史、過(guò)敏史、與DRPs 相關(guān)臨床診斷、輔助檢查、發(fā)生DRPs 的藥物治療方案等。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ICU 臨床藥師依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、最新臨床指南、診療規(guī)范、借助UpToDate、MCDEX 等藥學(xué)工具，對(duì)患者的藥物治療方案進(jìn)行藥學(xué)查房、人工審核醫(yī)囑、藥學(xué)會(huì)診、疑難病例討論及特殊藥物用藥指導(dǎo)。臨床藥師對(duì)發(fā)生DRPs 的藥物治療方案，與主管醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行討論，再將討論藥物治療方案是否調(diào)整進(jìn)行記錄。

1.2.3 DRPs 的分析方法 借助PCNE-DRPs 分類(lèi)方案V9.0 對(duì)患者DRPs 的“問(wèn)題”“原因”“介入方案”“介入方案的接受”“DRPs 狀態(tài)”進(jìn)行分類(lèi)[7]，采用JMP 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 DRPs 的發(fā)生率、疾病和藥物類(lèi)別

283 例患者中90 例發(fā)生DRPs，占比為31.8%。疾病分布：腎臟系統(tǒng)17 例（18.9%）、心血管系統(tǒng)14 例（15.6%）、呼吸系統(tǒng)13 例（14.4%）、消化系統(tǒng)12 例（13.3%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)11 例（12.2%），其他23 例（25.4%）。藥物分布：抗菌藥物33 例（36.7%）、心血管系統(tǒng)藥物13 例（14.4%）、消化系統(tǒng)藥物11 例（12.3%）、影響血液及造血系統(tǒng)的藥物10 例（11.2%），其他藥物23 例（25.6%）。

2.2 DRPs 的問(wèn)題類(lèi)別

DRPs 的問(wèn)題類(lèi)別集中在“P2 治療安全性”及“P1 治療效果”方面，分別為64 例（71.1%）、26 例（28.9%）；其中“P1.1 治療失敗”為3 例，占比3.3%，“P1.2 治療效果不佳”為23 例，占比25.6%。

2.3 DRPs 的原因類(lèi)別

DRPs 的原因類(lèi)別主要集中在“C1 藥物選擇”“C3劑量選擇”“C4 治療療程”“C6 藥物使用過(guò)程”。見(jiàn)表1。

表1 DRPs 的原因類(lèi)別

2.4 DRPs 的介入方案類(lèi)別

所有介入方案均體現(xiàn)在“I1 醫(yī)生層面”。藥師與醫(yī)生溝通的內(nèi)容分布在“I3 藥物層面”“I4 其他干預(yù)或行為”。見(jiàn)表2。

表2 DRPs 的介入方案類(lèi)別

2.5 DRPs 介入方案的接受類(lèi)別及狀態(tài)類(lèi)別

DRPs 介入方案的接受類(lèi)別：“A1 介入被接受”“A2介入未被接受”分別為88 例（97.8%）、2 例（2.2%）；DRPs 介入方案的狀態(tài)類(lèi)別：“01 問(wèn)題解決”“03 沒(méi)有解決”分別為79 例（87.8%）、11 例（12.2%）。

3 討論

本研究采用PCNE 分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)ICU 患者出現(xiàn)的DRPs 進(jìn)行分析，結(jié)果顯示最常見(jiàn)的DRPs 是“P2 治療安全性”，其次是“P1 治療效果”。Zhu 等[22]研究發(fā)現(xiàn)了呼吸ICU 主要問(wèn)題類(lèi)別是“治療效果”，其次是“治療安全性”。Nascimento 等[23]對(duì)ICU 收治的患有心臟病的新生兒DRPs 分析發(fā)現(xiàn)“治療效果”占49.0%，“治療安全性”占46.7%，“治療成本效益問(wèn)題”占1.0%。張莎等[8]研究認(rèn)為麻醉鎮(zhèn)痛藥物的問(wèn)題類(lèi)別主要集中在“治療安全性”，占72.3%。劉麗亞等[12]研究認(rèn)為2 型糖尿病DRPs 的問(wèn)題類(lèi)別主要為“治療效果”。提示不同科室、不同疾病問(wèn)題類(lèi)別有所不同，藥學(xué)服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)有所不同。

有文獻(xiàn)報(bào)道[23-24]ICU 患者出現(xiàn)DRPs 的藥物主要為抗感染藥物，與本研究結(jié)果基本一致，這亦說(shuō)明了抗感染藥物DRPs 的高檢出率與臨床藥師直接參與此類(lèi)藥物的管控有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DRPs 主要原因分布在“C1 藥物選擇”“C3 劑量選擇”“C6 藥物使用過(guò)程”。與Zhu 等[22]研究不一致，Zhu 等[22]研究認(rèn)為在“C1 藥物選擇”領(lǐng)域，“無(wú)藥物適應(yīng)證”是主要原因（72.3%），這可能與研究對(duì)象不同有關(guān)，可能是本研究納入對(duì)象為綜合ICU 患者，而Zhu 等[22]研究的是呼吸ICU 患者。

本研究結(jié)果顯示，所有介入方案均體現(xiàn)在“I1 醫(yī)生層面”，這與本研究納入人群為ICU 重癥患者有關(guān)，大多數(shù)ICU 患者為機(jī)械通氣和/或昏迷的患者，臨床藥師主要的溝通對(duì)象是醫(yī)生和護(hù)士，對(duì)于患者用藥依從性評(píng)估、用藥宣教、用藥指導(dǎo)很少。本研究“介入被接受”主要涉及肝腎功能不全時(shí)藥物劑量調(diào)整、鼻飼給藥劑型選擇、藥物相互作用、給藥頻次、重復(fù)用藥、結(jié)合醫(yī)保政策選擇藥物、禁忌證等方面。

DRPs 介入方案的接受類(lèi)別中“A1 介入被接受”占比 與Leopoldino 等[21]、Nascimento 等[23]及Li 等[25]的 研究結(jié)果基本一致，提示臨床藥師所提介入方案在臨床有很好的接受認(rèn)可度，亦說(shuō)明了醫(yī)、藥、護(hù)之間配合度在不斷提高，也顯示了臨床藥師自身素質(zhì)在不斷提高。本研究中2 例“A2 介入未被接受”，其中1 例為患者使用美羅培南期間預(yù)防性使用丙戊酸鈉口服制劑預(yù)防癲癇，其中美羅培南說(shuō)明書(shū)禁忌證提及使用丙戊酸鈉患者禁止使用；另1 例為患者入院記錄中有青霉素過(guò)敏史，但在實(shí)際醫(yī)囑中使用青霉素類(lèi)藥物抗感染治療，因此若要從根本上解決此類(lèi)潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)，需將醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)一步優(yōu)化和支持。

DRPs 狀態(tài)類(lèi)別中“01 問(wèn)題解決”占比87.8%。大多數(shù)重癥患者存在高齡化、免疫力低、機(jī)械通氣、手術(shù)等情況，雖然有87.8%問(wèn)題全部解決，但部分患者臨床救治的成功率仍然較低。Li 等[25]對(duì)中國(guó)大陸COPD住院患者的DRPs 研究顯示，91.6%問(wèn)題全部解決，其問(wèn)題解決百分比高于本研究結(jié)果，可能與研究樣本量、研究團(tuán)隊(duì)藥師專業(yè)知識(shí)水平及溝通能力有關(guān)。本研究中12.2%DRPs 狀態(tài)類(lèi)別為“03 沒(méi)有解決”主要分布在：①藥物選擇-不適當(dāng)?shù)慕M合，例如美托洛爾和西咪替丁聯(lián)合使用；②藥物選擇-選藥不適宜（因未依據(jù)指南或處方集）、重復(fù)用藥，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者同時(shí)使用替加環(huán)素和米諾環(huán)素抗感染治療；③藥物選擇-選藥不適宜（指南推薦患者存在禁忌），如患者腎功能衰竭使用螺內(nèi)酯片抗心力衰竭；④藥物使用過(guò)程-不恰當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間，例如左旋甲狀腺素片餐后服用治療甲狀腺功能減退等。

綜上所述，PCNE 分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)重癥患者出現(xiàn)DPRs的問(wèn)題、原因、介入方案等類(lèi)別進(jìn)行解析，使藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化。因此，筆者認(rèn)為PCNE 分類(lèi)系統(tǒng)的引入能提升臨床藥師發(fā)現(xiàn)和解決DRPs 的能力，提高臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)的能力及效率，可促進(jìn)臨床合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全用藥。