情景模擬法教學(xué)在日喀則市醫(yī)療單位支氣管鏡教學(xué)中的應(yīng)用

周吳剛，萬(wàn)興旺，朱 虹，樂(lè) 飛

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院a.急診科，b.臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200011；2.西藏自治區(qū)日喀則市人民醫(yī)院a.ICU，b.科教科，西藏 857000；3.上海市醫(yī)事團(tuán)體聯(lián)合管理發(fā)展中心，上海 200003；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 200025）

支氣管鏡可直接窺視上呼吸道及肺各支氣管內(nèi)的病變部位，從而在肺部疾病的診治中發(fā)揮關(guān)鍵作用，其在各種危重癥患者氣道管理中的應(yīng)用也十分廣泛，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房的必備器械。但目前在日喀則地區(qū)的醫(yī)療單位中，能熟練掌握支氣管鏡操作技術(shù)的醫(yī)師較少，急需培訓(xùn)一批相關(guān)醫(yī)療人員，以滿足臨床需求。但隨著社會(huì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，傳統(tǒng)教學(xué)，即在真實(shí)臨床環(huán)境、真實(shí)患者身上的進(jìn)行“師帶徒”的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式面臨著教學(xué)資源不足、醫(yī)患糾紛增加等諸多問(wèn)題。而情景模擬法教學(xué)是對(duì)某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或臨床環(huán)節(jié)進(jìn)行精心設(shè)計(jì)、情景化的一種教學(xué)方法，由教師設(shè)計(jì)數(shù)個(gè)與教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)相關(guān)的臨床病例，制作情景模擬教案，以直觀、形象、生動(dòng)的方式讓學(xué)生融入到特定疾病的診治情景中，讓學(xué)生設(shè)身處地思考問(wèn)題，從而鍛煉學(xué)生的臨床思維，加深其對(duì)疾病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)[1]。情景模擬教學(xué)目前在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用較多，但在高原地區(qū)支氣管鏡教學(xué)中的應(yīng)用情況少有報(bào)道。本研究將情景模擬法教學(xué)運(yùn)用到支氣管鏡操作的實(shí)訓(xùn)課程中，使用局部氣道模型和虛擬支氣管鏡對(duì)學(xué)員進(jìn)行模擬訓(xùn)練，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2019年7月至2020年12月期間，在日喀則市人民醫(yī)院及日喀則市內(nèi)市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院的ICU 及相關(guān)科室參加支氣管鏡操作培訓(xùn)的40 名醫(yī)師作為研究對(duì)象。將其中2019年7月至2020年2月間參加培訓(xùn)的20 名學(xué)員作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行授課，即由教師進(jìn)行理論授課及示范操作，然后由學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐操作。將2020年3月至2020年12月間參加培訓(xùn)的20 名學(xué)員作為實(shí)驗(yàn)組，采用情景模擬教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。2 組學(xué)員均為工作1年的住院醫(yī)師，在年齡、性別、學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)時(shí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.1）。

二、教學(xué)方法

1.情景模擬法教學(xué)：在正式授課前，要求學(xué)員先復(fù)習(xí)相關(guān)疾病的理論知識(shí)，觀看氣管插管及支氣管鏡操作的示教視頻。由教師介紹當(dāng)天情景模擬教學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)學(xué)員進(jìn)行分組及角色分配，并進(jìn)行演練。演練中由教師扮演患者家屬，學(xué)員分別充當(dāng)醫(yī)師、護(hù)士等角色，待操作熟練后，每位學(xué)員可輪換角色，體驗(yàn)不同角色的操作過(guò)程。

正式授課時(shí)，由教師對(duì)支氣管鏡操作方面的內(nèi)容進(jìn)行理論授課，然后應(yīng)用日喀則市人民醫(yī)院臨床實(shí)訓(xùn)中心的模擬教學(xué)設(shè)備，模擬急性呼吸衰竭患者，對(duì)學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)支氣管鏡操作培訓(xùn)。開(kāi)展模擬教學(xué)的教室內(nèi)設(shè)有CAE 支氣管內(nèi)鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)，另設(shè)置一張病床，病床上放置GD/LV48 支氣管內(nèi)鏡訓(xùn)練模型。將實(shí)驗(yàn)組學(xué)員分組，每組3～4 人。教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)設(shè)急性呼吸衰竭情景模擬病例（如85 歲男性患者，有吸煙史30年，因“咳嗽、咯痰1 周，加重伴氣急3 h”送至急診重癥監(jiān)護(hù)室），要求學(xué)員接手患者，根據(jù)監(jiān)護(hù)儀的血壓、呼吸、心率、氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行下一步處理。學(xué)員在了解相關(guān)情景后，首先需詢問(wèn)相關(guān)病史，此時(shí)由教師扮演患者家屬，接受學(xué)員問(wèn)診，學(xué)員完成問(wèn)診后提出需要進(jìn)行哪些體格檢查，由教師給出教案上預(yù)先設(shè)計(jì)的陽(yáng)性體征，再由學(xué)員提出需要進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒎尾緾T 等，由教師再給出預(yù)先設(shè)計(jì)的相關(guān)檢查結(jié)果。學(xué)員首先作出疾病的診斷（急性呼吸衰竭），同時(shí)作出患者需要進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣的臨床治療決策，并按照要求說(shuō)出支氣管鏡氣和插管的適應(yīng)證、禁忌證和術(shù)前準(zhǔn)備物品。然后，由學(xué)員在GD/LV48 氣管插管模型上進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡氣管插管的實(shí)踐操作，并對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行相關(guān)參數(shù)的設(shè)置。模擬在患者使用呼吸機(jī)過(guò)程中，儀器出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警，此時(shí)學(xué)員需結(jié)合患者的肺部CT 圖像中右肺有大片肺不張的情況，考慮其有深部痰液阻塞，隨后由學(xué)員在虛擬支氣管鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)上操作纖維支氣管鏡，進(jìn)行鏡下痰液分泌物的發(fā)現(xiàn)和吸出。整個(gè)模擬操作結(jié)束后，由教師和學(xué)員一起回顧分析整個(gè)模擬操作過(guò)程中存在的問(wèn)題。在教學(xué)中，教師可根據(jù)不同的病情版本，予學(xué)員反復(fù)練習(xí)。

2.傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)：對(duì)照組學(xué)員接受傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)，由教師進(jìn)行理論授課并進(jìn)行示范操作，然后讓學(xué)員應(yīng)用日喀則市人民醫(yī)院臨床實(shí)訓(xùn)中心的GD/LV48 支氣管內(nèi)鏡訓(xùn)練模型和CAE 支氣管鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)，進(jìn)行實(shí)踐操作練習(xí)。

三、考核方法及教學(xué)評(píng)估

臨床實(shí)訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和操作標(biāo)準(zhǔn)，給予2 組學(xué)員相同難度的支氣管鏡和氣道管理的理論測(cè)試題考核，滿分為50 分。技能考核則包括應(yīng)用纖維支氣管鏡在GD/LV48 支氣管內(nèi)鏡訓(xùn)練模型上進(jìn)行氣管插管，利用支氣管鏡通過(guò)支氣管內(nèi)鏡訓(xùn)練模型的聲門(mén)，進(jìn)行支氣管樹(shù)探查，觀察各支氣管及各亞段的開(kāi)口，并說(shuō)出所到處的各肺葉、段的名稱；并在虛擬支氣管鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)上參加一個(gè)病例的操作考核，由虛擬支氣管鏡系統(tǒng)根據(jù)學(xué)員的操作時(shí)間、已觀察到支氣管樹(shù)的比例、碰壁次數(shù)等指標(biāo)來(lái)自動(dòng)打分。最后由教師根據(jù)統(tǒng)一的技能考核評(píng)分表對(duì)學(xué)員的技能考核進(jìn)行打分，滿分為50 分。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員考核結(jié)束后，當(dāng)場(chǎng)向其發(fā)放自制調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)學(xué)生對(duì)情景模擬法教學(xué)的滿意度。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用±s 表示，P＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2 組學(xué)員的理論力考核和技能考核結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的理論考核成績(jī)?yōu)椋?2.80±6.82）分，顯著高于對(duì)照組[（37.65±5.09）分]（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的技能考核成績(jī)?yōu)椋?4.75±7.52）分，同樣也顯著高于對(duì)照組[（40.75±5.91）分]（P＜0.01）（見(jiàn)表1）。

表1 2 組學(xué)員的支氣管鏡操作教學(xué)理論考核和技能考核成績(jī)（±s）

表1 2 組學(xué)員的支氣管鏡操作教學(xué)理論考核和技能考核成績(jī)（±s）

組別 人數(shù)（n） 技能考核（分） 理論考核（分）對(duì)照組 20 34.75±7.52 32.80±6.82實(shí)驗(yàn)組 20 40.75±5.91 37.65±5.09 t 值 -2.81 -2.55 P 值 0.008 0.015

二、實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)情景模擬法教學(xué)的滿意度調(diào)查

本研究共向20 名實(shí)驗(yàn)組學(xué)員發(fā)放問(wèn)卷20 份，回收20 份，回收率達(dá)100%，問(wèn)卷有效率達(dá)100%。調(diào)查結(jié)果顯示，超過(guò)85%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)在支氣管鏡氣道管理教學(xué)中采用情景模擬教學(xué)法表示“非常滿意”或“滿意”，認(rèn)為該方法能提高學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和參與度，促進(jìn)學(xué)員對(duì)抽象理論知識(shí)的理解和記憶，加強(qiáng)臨床思維能力，促進(jìn)學(xué)員將已學(xué)到的理論知識(shí)實(shí)際應(yīng)用在臨床病例中；超過(guò)85%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)員認(rèn)為情景模擬法教學(xué)能提高學(xué)員的支氣管鏡實(shí)踐操作技能，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，以及醫(yī)師與護(hù)士之間、醫(yī)護(hù)人員與患者家屬之間的溝通能力（見(jiàn)表2）。

表2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)情景模擬法教學(xué)的滿意度問(wèn)卷調(diào)查[n（%）]

討 論

一、高原醫(yī)療中支氣鏡的應(yīng)用

西藏日喀則市地處于海拔4 000 米，受低氧、低壓、高寒和高輻射等影響較大，故由多發(fā)傷、感染、休克等原因所導(dǎo)致的急性呼衰患者十分常見(jiàn)，且其中大多數(shù)患者都需要接受氣管插管后機(jī)械通氣治療[2]。應(yīng)用支氣管鏡對(duì)危重患者開(kāi)展氣道管理（包括經(jīng)支氣管鏡的氣管插管、經(jīng)支氣管鏡清除氣道內(nèi)分泌物、肺泡灌洗等一系列技術(shù)），是重癥醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)該熟練掌握的一項(xiàng)技能。在搶救急性呼吸衰竭、重癥肺炎患者的過(guò)程中，支氣管鏡均可以發(fā)揮關(guān)鍵性作用，特別是對(duì)于清醒狀態(tài)下的患者以及上呼吸道解剖異常、牙關(guān)緊閉等困難插管的患者，采用經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行氣管插管，可以明顯減少患者痛苦，同時(shí)減少反復(fù)試插的風(fēng)險(xiǎn)，一次插管成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低[3]。采用支氣管鏡給重癥肺炎患者吸痰，亦可以在直視下將支氣管鏡插到指定的支氣管葉段，有很強(qiáng)的針對(duì)性，清理氣道徹底，且可以進(jìn)行肺泡灌洗，用灌洗液進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果更加可靠，可指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用[4]。并且，支氣管鏡操作并不復(fù)雜，只要進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，學(xué)員僅需很短時(shí)間即可掌握插管和吸痰操作，可大范圍推廣，造福藏區(qū)的呼吸衰竭患者。

二、教學(xué)結(jié)果分析

由于需要經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行氣道管理的患者大多病情危重，為了能更好地培訓(xùn)專業(yè)醫(yī)療人員熟練掌握支氣管鏡的操作、應(yīng)用，同時(shí)彌補(bǔ)教學(xué)資源匱乏、臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的不足，避免出現(xiàn)學(xué)員“在真實(shí)危重病患者身上進(jìn)行第一次操作”的情況[5]，本研究把情景模擬法教學(xué)運(yùn)用到支氣管鏡操作的實(shí)訓(xùn)課程中，由教師創(chuàng)設(shè)不同的臨床情景對(duì)學(xué)員進(jìn)行模擬演練，改變以往在教學(xué)過(guò)程中重知識(shí)傳授、輕能力培養(yǎng)，重教師講授、輕學(xué)生參與的狀況，取得了較好的教學(xué)效果。

1.理論考核中情景教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)：在完成支氣管鏡氣道管理教學(xué)后的理論考核中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的理論考核得分明顯高于對(duì)照組學(xué)員。這個(gè)結(jié)果說(shuō)明，在以往的傳統(tǒng)教學(xué)模式中以教師講課為主，學(xué)員以聽(tīng)講為主，被動(dòng)被灌輸知識(shí)，對(duì)于課程中知識(shí)點(diǎn)的記憶不夠深刻，而情景模擬法教學(xué)要求學(xué)員提前準(zhǔn)備課程相關(guān)內(nèi)容，并在課堂上扮演不同分工的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行演練，易于激發(fā)學(xué)員的緊迫感和榮譽(yù)感，有利于學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)。同時(shí)，情景模擬法教學(xué)使運(yùn)用支氣管鏡開(kāi)展氣道管理的教學(xué)內(nèi)容更接近臨床實(shí)際情況，并把抽象的理論具體化[6]。例如，讓學(xué)員記憶在肺部CT 圖像中和支氣管鏡下所顯示的兩肺各葉肺段的解剖位置，以及兩者之間的相互關(guān)系，是教學(xué)中的難點(diǎn)之一，需要有一定的空間想象能力。在情景模擬法教學(xué)中，學(xué)員可以根據(jù)教師提供的不同典型患者的病史、體征、輔檢和肺部CT 圖像，親身操作或觀看其他學(xué)員的操作，來(lái)反復(fù)熟悉疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和支氣管鏡的操作方法及流程，熟悉術(shù)前準(zhǔn)備、適應(yīng)證和禁忌證等相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)肺部CT 圖像中病變的部位，在GD/LV48 訓(xùn)練模型或虛擬支氣管鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)上進(jìn)行各級(jí)支氣管樹(shù)的探查，到達(dá)相應(yīng)的肺葉段。在反復(fù)訓(xùn)練中，學(xué)員的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)與記憶融合在一起，可以更形象地理解肺各葉段的解剖和疾病的診治流程，增強(qiáng)了教學(xué)的吸引力，加深了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，從而獲得了更好的理論考核成績(jī)，取得了更令人滿意的教學(xué)效果。

2.技能考核中情景教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)：而在支氣管鏡的操作技能考核中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的操作技能考核成績(jī)也明顯高于對(duì)照組學(xué)員。醫(yī)學(xué)教學(xué)最終要回歸到臨床工作能力，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力和實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最重要的環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評(píng)估的主要指標(biāo)[7]。情景模擬法教學(xué)過(guò)程中，設(shè)置了逼真的臨床場(chǎng)景，讓學(xué)員們按照要求完成1 例患者的診治流程，運(yùn)行過(guò)程不予中斷。學(xué)員在該過(guò)程中，身臨其境所取得的救治經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，遠(yuǎn)比教師的理論說(shuō)教更能讓其記憶深刻。例如，在情景模擬法教學(xué)模擬患者發(fā)生急性呼吸衰竭的場(chǎng)景中，每位學(xué)員都成為了救治團(tuán)隊(duì)中的一員，身臨其境地在GD/LV48 支氣管鏡訓(xùn)練模型和虛擬模擬訓(xùn)練系統(tǒng)上進(jìn)行反復(fù)演練，強(qiáng)化了學(xué)員使用支氣管鏡通過(guò)聲門(mén)和探查支氣管樹(shù)的臨床操作技能，使其能熟練地快速判斷患者的病情，迅速準(zhǔn)備術(shù)前相關(guān)物品，對(duì)患者采取正確、有效的搶救措施，并在搶救患者的過(guò)程中加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間的相互配合，保持良好的心理素質(zhì)和溝通能力，為今后能得心應(yīng)手地參加臨床工作打下扎實(shí)基礎(chǔ)。

3.情景教學(xué)滿意度較高：同時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，85%的學(xué)員非常滿意或滿意情景模擬法教學(xué)，認(rèn)為情景模擬法教學(xué)激發(fā)了其學(xué)習(xí)熱情，提高了其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和參與度，對(duì)于提高支氣管鏡氣道管理的理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通能力十分有效。本教研培訓(xùn)組將情景模擬教學(xué)運(yùn)用到日喀則市相關(guān)醫(yī)療單位醫(yī)療人員的支氣管鏡操作實(shí)訓(xùn)課程中，使用局部氣道模型和虛擬支氣管鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，提供相對(duì)真實(shí)的臨床環(huán)境，卻并不在真實(shí)患者身上操作，便于消除初學(xué)者的壓力，又可以反復(fù)多次地練習(xí)，幫助操作者在較短時(shí)間內(nèi)得到強(qiáng)化訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化；同時(shí)設(shè)計(jì)與支氣管鏡氣道管理教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)相關(guān)的臨床病例的情景模擬教案，讓學(xué)員融入到特定的診治過(guò)程中，從而鍛煉其臨床思維；為避免因醫(yī)患不良溝通而引發(fā)的糾紛，目前醫(yī)學(xué)教育大綱中對(duì)醫(yī)師臨床溝通能力的培養(yǎng)提出了更高的要求，而情景模擬法教學(xué)采用角色扮演演練也鍛煉了醫(yī)師的臨床溝通能力，以上種種都說(shuō)明情景模擬法教學(xué)采用情景創(chuàng)設(shè)、角色演練，架起了理論知識(shí)與臨床實(shí)踐間的橋梁[8]。

但在高原地區(qū)的教學(xué)過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了情景模擬教學(xué)對(duì)于教師、教學(xué)環(huán)境和教學(xué)設(shè)備的依賴性較高，某些關(guān)鍵教學(xué)設(shè)備價(jià)格昂貴，且教師要有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)進(jìn)行教案的設(shè)計(jì)和備課，并不是任何醫(yī)院都可以進(jìn)行的。其次，情景模擬教學(xué)畢竟不是真正的臨床現(xiàn)場(chǎng)和真實(shí)的患者，教學(xué)效果不能和臨床實(shí)際教學(xué)完全相同。這些都需要培訓(xùn)教師根據(jù)當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有的環(huán)境、設(shè)備和學(xué)員的特點(diǎn)以及教學(xué)反饋，進(jìn)一步完善支氣管鏡教學(xué)課程。

總之，本教研培訓(xùn)組將情景模擬法教學(xué)運(yùn)用到支氣管鏡氣道管理的臨床教學(xué)中，達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，為日喀則市初步培訓(xùn)了一批掌握該技術(shù)的重癥醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)醫(yī)師，為進(jìn)一步探索在高原地區(qū)有效開(kāi)展支氣管鏡氣道管理的教學(xué)積累了經(jīng)驗(yàn)。