兒童輸血反應(yīng)發(fā)生率及輸血反應(yīng)原因分析和改進(jìn)措施探討

游碧君，王金輝，莊鴻源

（福建省廈門(mén)市兒童醫(yī)院輸血科，福建 廈門(mén) 361006）

輸血反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來(lái)疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。最常見(jiàn)的輸血反應(yīng)為輸血免疫反應(yīng)，包括發(fā)熱、過(guò)敏、溶血、紫癜、急性肺損傷等[1]。兒童因其生理學(xué)和血液免疫學(xué)特點(diǎn)，與成人間存在差異，因年齡小而免疫力低等原因均會(huì)導(dǎo)致其輸血反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高[2]，是成人的1.86 倍，應(yīng)特別注意。為分析導(dǎo)致兒童發(fā)生輸血反應(yīng)的原因，以便臨床采取應(yīng)對(duì)防治措施，本研究對(duì)2016年6月至2019年12月期間在我院接受輸血的11 257 例患兒的病史資料進(jìn)行回顧性研究和調(diào)查，分析其輸血反應(yīng)發(fā)生率、輸血反應(yīng)類型及各血液成分的輸血反應(yīng)發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料

收集2016年6月到2019年12月期間在我院接受輸血的11 257 例患兒，年齡從出生1 h 到16 歲，平均年齡為2.8 歲，累計(jì)輸注濾除白細(xì)胞單采血小板22 14 個(gè)治療量，輸注濾除白細(xì)胞的紅細(xì)胞懸液8 026 U，輸注血漿60 200 mL，輸注冷沉淀415 U。有52 例患兒發(fā)生輸血反應(yīng)，其中男童為33例（63.46%），女童為19 例（36.54%），年齡范圍為出生1 h 到16 歲。患兒輸注的血制品均來(lái)自于廈門(mén)市中心血站，采用白細(xì)胞濾器法制備，且均為成分血制品。

二、方法

1.輸血反應(yīng)的診斷及分類：予患兒輸注血制品時(shí)，嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作，同時(shí)按照《臨床輸血學(xué)》、《臨床輸血診療技術(shù)》制定的輸血反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行輸血反應(yīng)診斷。過(guò)敏性輸血反應(yīng)是指輸注血液制品后發(fā)生輕重不等的過(guò)敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫，重者出現(xiàn)支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、發(fā)紺、過(guò)敏性休克等。非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)（febrile non-haemolytic transfusion reaction，F(xiàn)NHTR） 是指輸血中或輸血后體溫升高＞1 ℃，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)等為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過(guò)敏等引起發(fā)熱的一類輸血反應(yīng)[3]。

2.輸血反應(yīng)報(bào)告：臨床醫(yī)師根據(jù)本院規(guī)定的輸血反應(yīng)上報(bào)流程（含手工紙質(zhì)和輸血系統(tǒng)電子上報(bào)流程），對(duì)患兒發(fā)生輸血反應(yīng)的情況進(jìn)行如實(shí)上報(bào)。

（1）手工上報(bào)：對(duì)于2016年6月至2018年6月期間在我院接受輸血治療的患兒，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行輸血反應(yīng)回報(bào)，即護(hù)士在患兒輸血過(guò)程中進(jìn)行巡視，若發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)輸血反應(yīng)的相應(yīng)癥狀和體征，先口頭報(bào)告臨床醫(yī)師，并立即停止輸血，保持靜脈通道開(kāi)放。醫(yī)師在確診患兒發(fā)生輸血反應(yīng)后，及時(shí)采取相對(duì)應(yīng)的對(duì)癥治療，必要時(shí)請(qǐng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，并在24 h 內(nèi)填寫(xiě)紙質(zhì)的“輸血反應(yīng)回報(bào)單”，詳細(xì)記錄患兒的基本資料、疾病特點(diǎn)、用血指征、輸血情況等內(nèi)容。如患兒發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)，則應(yīng)向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院主管部門(mén)報(bào)告。同時(shí)，封存患兒輸血的血袋和輸液器械，若懷疑為輸血細(xì)菌性感染，則需取患兒的輸血后血標(biāo)本和封存血袋殘余血液，送微生物室進(jìn)行需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)。輸血科根據(jù)回報(bào)單，對(duì)發(fā)生輸血反應(yīng)的病歷進(jìn)行調(diào)查、分析，復(fù)查患兒和獻(xiàn)血者標(biāo)本輸血前相關(guān)相容性試驗(yàn)，填寫(xiě)“輸血反應(yīng)原因反饋”，并登記患兒的性別、年齡、住院號(hào)、血液成分、輸血史等相關(guān)信息，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科開(kāi)全院質(zhì)量控制會(huì)議進(jìn)行統(tǒng)一分析。同一例患兒若同時(shí)輸注不同血液制品，每種血液制品各算1 次。

（2） 輸血系統(tǒng)電子上報(bào)：2018年7月至2019年12月期間我院對(duì)發(fā)生輸血反應(yīng)的31 例患兒均采用輸血系統(tǒng)進(jìn)行電子上報(bào)。具體上報(bào)流程為，護(hù)士在患兒輸血過(guò)程中進(jìn)行巡視，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生輸血反應(yīng)后，立即用移動(dòng)護(hù)理操作系統(tǒng)上報(bào)患兒的輸血反應(yīng)癥狀和體征，由當(dāng)班臨床醫(yī)師進(jìn)行分析并采取相應(yīng)治療措施。同時(shí)，臨床醫(yī)師從電子輸血系統(tǒng)將患兒的輸血反應(yīng)情況上報(bào)至輸血科，上報(bào)內(nèi)容包括患兒的癥狀及采取的措施，由輸血科分析和調(diào)查輸血反應(yīng)情況，并在24 h內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審批并回饋信息給臨床科室。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率形式表示。

結(jié) 果

一、輸血不良反應(yīng)類型

本研究11 257 例接受輸血治療的患兒中，共有52 例發(fā)生輸血，發(fā)生率為0.46%，其中發(fā)生FNHTR 者有8 例，占15.38%（8/52）；發(fā)生過(guò)敏性輸血反應(yīng)者有43 例，占82.69%；發(fā)生輸血相關(guān)性急性肺損傷者有1 例，占1.92%（1/52）。在52 例患兒發(fā)生輸血反應(yīng)的類型中，過(guò)敏性輸血反應(yīng)的占比較高（見(jiàn)表1、圖1A）。

二、發(fā)生輸血反應(yīng)患兒輸注的血液成分分析

在2016年6月至2019年12 期間，我院11 257 例患兒共累計(jì)輸注濾除白細(xì)胞單采血小板2 214 個(gè)治療量，輸注濾除白細(xì)胞的紅細(xì)胞懸液8 026 u，輸注血漿60 200 mL，輸注冷沉淀415 u。其中，輸注單采血小板后發(fā)生輸血反應(yīng)者有33 例（63.46%），輸注血漿后發(fā)生輸血反應(yīng)者有7 例（13.46%），輸注紅細(xì)胞懸液后發(fā)生輸血反應(yīng)者有10 例（19.23%），輸冷沉淀后發(fā)生輸血反應(yīng)者有2 例（3.85%）。在各種輸血成分中，輸注血小板引起的輸血反應(yīng)構(gòu)成比較高（見(jiàn)表1、圖1B）。

表1 發(fā)生輸血反應(yīng)患兒的輸血反應(yīng)類型及輸血成分[n（%），N＝52]

圖1 不同類型輸血反應(yīng)類型和輸血成分的構(gòu)成比

討 論

一、輸血反應(yīng)類型分析

輸血反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中和輸血后，受血者發(fā)生了用原來(lái)疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，兒童的輸血反應(yīng)發(fā)生率高于成人[2]。在我院2016年6月到2019年12月間發(fā)生輸血反應(yīng)的52 例患兒中，發(fā)生的輸血反應(yīng)類型以過(guò)敏性輸血反應(yīng)為主，占發(fā)生輸血反應(yīng)患兒總數(shù)的82.69%，且患兒的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可見(jiàn)皮膚紅斑、蕁麻疹，重者甚至可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。近年來(lái)的研究證實(shí)，IgA、IgM 介導(dǎo)的補(bǔ)體系統(tǒng)所產(chǎn)生的過(guò)敏毒素（C3a、C5a）或激肽類炎癥細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素1（interleukin 1，IL-1）、IL-8、IL-6 等也可以導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)[4]。血液成分在貯存過(guò)程中可發(fā)生補(bǔ)體連鎖反應(yīng)激活，釋放過(guò)敏毒素[3]。本研究對(duì)近4年的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，筆者建議，臨床在輸注血制品時(shí)，若患兒有輸血史且發(fā)生過(guò)輸血反應(yīng)，則可以選擇輸注洗滌紅細(xì)胞或輻照紅細(xì)胞、輻照單采血小板，并常規(guī)在輸血前靜脈注射地塞米松，口服鹽酸異丙嗪等抗過(guò)敏、抗組胺，以有效降低過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，保障臨床用血安全[5-6]。

另一較常見(jiàn)的輸血反應(yīng)類型為FNHTR，主要是同種異體白細(xì)胞免疫產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，當(dāng)患者再次接受輸血時(shí)，將發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體，引起白細(xì)胞溶解，從而釋放熱源，導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng)[7]。另外，血液在貯存期間白細(xì)胞活化及釋放的細(xì)胞因子，包括IL 和腫瘤壞死因子等，均可導(dǎo)致FNHTR[8]。針對(duì)這一類的輸血反應(yīng)，建議予患者輸注經(jīng)白細(xì)胞過(guò)濾器處理的血制品，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)格掌握輸血的各種適應(yīng)證，同時(shí)在輸血前對(duì)患者進(jìn)行抗體篩查，選擇輸注成分血，可有效減少FNHTR 的發(fā)生[9-10]。

二、輸血反應(yīng)與輸血成分

我院發(fā)生的過(guò)敏性輸血反應(yīng)患兒中以輸入單采血小板多見(jiàn)，患兒均為血液科腫瘤化療后，免疫力低下，分析其原因可能與其免疫系統(tǒng)功能改變有關(guān)[11-12]。人類白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）基因系統(tǒng)及其表達(dá)與腫瘤發(fā)生、發(fā)展間的關(guān)系是近年來(lái)腫瘤研究的熱點(diǎn)之一。腫瘤細(xì)胞表面HLA-1 類分子的普遍下調(diào)和低表達(dá)，甚至表達(dá)缺失，是腫瘤細(xì)胞能逃脫宿主的免疫監(jiān)視和殺傷的重要機(jī)制[13-14]。發(fā)生輸血反應(yīng)還可能與輸注單采血小板前未進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)及交叉配型有關(guān)；且若患者有多次輸血史，反復(fù)輸注血小板很容易產(chǎn)生血小板同種免疫抗體，從而導(dǎo)致輸血反應(yīng)[15]。此類特殊患兒需要輸注血小板時(shí)，應(yīng)盡量輸注輻照血小板，對(duì)于反復(fù)有輸血過(guò)敏史的患兒，在輸血前可予口服抗組胺藥物，可獲得較好的輸血效果[16]。

三、輸血反應(yīng)與輸血史

我院43 例發(fā)生過(guò)敏性輸血反應(yīng)的患兒均有輸血史,且輸血的次數(shù)越多，其發(fā)生輸血反應(yīng)的概率越大。多次輸血可刺激機(jī)體產(chǎn)生同種免疫抗體，進(jìn)而形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，導(dǎo)致FNHTR 等不良反應(yīng)[17]。因此，在輸注血制品時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒的具體病情，選擇最佳的輸血治療時(shí)機(jī)，做到少輸血，即盡可能不輸血，或盡可能減少輸血次數(shù)。對(duì)于三、四級(jí)擇期且較大手術(shù)的患兒，可采用自體輸血，也取得較好的效果[18]。

四、改進(jìn)措施采取優(yōu)化上報(bào)流程及加大監(jiān)管力度

我院在2016年6月至2018年6月期間，采用手工上報(bào)方法進(jìn)行輸血反應(yīng)上報(bào)，流程復(fù)雜，漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象較多，而自2018年7月份開(kāi)始，我院在輸血反應(yīng)上報(bào)流程上結(jié)合了電子信息系統(tǒng)，建立了輸血信息上報(bào)系統(tǒng)，由護(hù)士用移動(dòng)護(hù)理操作系統(tǒng)電腦上報(bào)輸血不良反應(yīng)。使用該電子信息系統(tǒng)后，上報(bào)輸血不良反應(yīng)的例數(shù)明顯增多。2016年6月至2018年6月上報(bào)輸血不良反應(yīng)的21 例，2018年6月至2019年12月上報(bào)31 例，證明輸血信息化的建設(shè)是輸血科重要進(jìn)步之一。

此外，我院輸血科每年進(jìn)行全院的輸血不良反應(yīng)課程培訓(xùn)，并對(duì)臨床醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行考核，并由醫(yī)務(wù)科和輸血科組織開(kāi)展病房現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血反應(yīng)知曉率達(dá)到100%。同時(shí)，我院職能部門(mén)也加大了監(jiān)督、懲罰的力度，2016年6月，我院經(jīng)輸血委員會(huì)批準(zhǔn)，制定了臨床用血量化考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，以杜絕以下情況，①嚴(yán)重不良反應(yīng)及不良事件；②擇期手術(shù)未備血，且術(shù)中大量用血；③輸血致患者發(fā)生不良反應(yīng)，因未及時(shí)處理而造成嚴(yán)重后果；④輸血前未按要求簽署《輸血治療同意書(shū)》；⑤輸血前未按規(guī)定進(jìn)行傳染病檢測(cè)；⑥非緊急情況，冒充急診申請(qǐng)緊急用血；⑦有輸血但病程中無(wú)輸血記錄；⑧無(wú)明確輸血指征，但輸注了各種血液成分；⑨未按要求進(jìn)行大量用血審批；⑩漏報(bào)輸血不良反應(yīng)；?未進(jìn)行輸血前評(píng)估和（或）輸血后療效評(píng)估；?非急診或擇期手術(shù)患者未在預(yù)定輸血日期前進(jìn)行備血及相關(guān)檢測(cè)；?各類醫(yī)療文書(shū)中輸血量或成分記錄不一致。

本研究提示，輸血反應(yīng)的發(fā)生與輸血成分相關(guān)，發(fā)生輸血反應(yīng)的患兒中，輸注單采血小板引起輸血反應(yīng)者最多見(jiàn)，而發(fā)生的輸血反應(yīng)類型以過(guò)敏性輸血反應(yīng)最多見(jiàn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)掌握輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理措施，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，保障用血安全。