不同輪轉(zhuǎn)時間及出科考核方式在腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果比較

徐 靜，沈平雁*，陳孜瑾，徐耀文，張 文，張 煜，蔣 瑩，謝靜遠(yuǎn)，潘曉霞，任 紅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.腎臟內(nèi)科，b.臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200025）

住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段的重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)師的有效途徑，是?？漆t(yī)師培訓(xùn)的必備前提和基礎(chǔ)[1]。2014年2月我國正式啟動并實(shí)施了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）制度，在國家層面上確立了符合行業(yè)特點(diǎn)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度[2]。至今，全國各大醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)培正積極地開展，而如何進(jìn)一步推進(jìn)我國目前的住院醫(yī)師規(guī)培教育改革工作，尤其值得重視。

近年來，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（瑞金醫(yī)院）規(guī)培基地不斷完善教學(xué)制度，在探索中創(chuàng)新，在改革中發(fā)展，因地制宜地在不同規(guī)培基地采用不同的教學(xué)方法，住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的時間也略有不同。值得關(guān)注的是，目前在住院醫(yī)師進(jìn)入輪轉(zhuǎn)科室接受規(guī)培后的出科考核管理方面仍存在不足，需高度重視。由于每個科室的管理方式及考核尺度不一，考核方式良莠不齊，有些科室的出科考核只流于形式，有些科室出科考核環(huán)節(jié)簡單，無法全面評估規(guī)培成果，導(dǎo)致教學(xué)任務(wù)無法有效完成。

隨著時代的不斷前進(jìn)、智能手機(jī)的普及，創(chuàng)新構(gòu)建“網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、個體化、終身化”的醫(yī)學(xué)教學(xué)體系是“人人皆學(xué)、處處能學(xué)、時時能學(xué)”的終身學(xué)習(xí)型社會的大趨勢[3]?！爸稳ぁ盇PP 軟件（以下簡稱APP）是一個以臨床思維能力培養(yǎng)為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育平臺，其應(yīng)用虛擬患者進(jìn)行病例分析，可滿足住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)及考核需要[4]。本研究著眼于瑞金醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培的出科考核，采用不同出科考核模式對住院醫(yī)師的臨床思維能力進(jìn)行評估及分析，以期獲得評估價值更高、更客觀、更便捷的考核方式；同時比較不同輪轉(zhuǎn)時間對規(guī)培效果的影響。

資料與方法

一、資料

本研究入組2018年8月至2020年7月間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科輪轉(zhuǎn)接受規(guī)培的住院醫(yī)師（規(guī)培生），共計(jì)96 名。按照《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求》，在腎臟內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生包括內(nèi)科、全科、急診科、皮膚科、麻醉科、檢驗(yàn)科基地的住院醫(yī)師（均為第一次在腎臟內(nèi)科輪轉(zhuǎn)，未接觸過APP 軟件虛擬病例系統(tǒng)），根據(jù)其輪轉(zhuǎn)時間又分為規(guī)培1 個月組和規(guī)培2 個月組。

二、教學(xué)方法

1.教學(xué)方式：規(guī)培生進(jìn)入腎臟內(nèi)科后，嚴(yán)格按照輪轉(zhuǎn)要求給予小講課（1 周1 次，1 個學(xué)時/次）、教學(xué)查房（2 次/月，1.5 個學(xué)時/次）、病例討論（2 次/月，1.5 個學(xué)時/次）的傳統(tǒng)教學(xué)模式，帶教老師均有住院醫(yī)師規(guī)培教師資格，嚴(yán)格按照教學(xué)要求進(jìn)行教學(xué)。

2.手機(jī)虛擬病例分析（APP 軟件）：該軟件采用虛擬患者模擬各類真實(shí)病例，讓軟件使用者進(jìn)行反復(fù)操練，從而提高臨床診治能力。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，設(shè)置了慢性腎衰竭案例，登陸軟件可進(jìn)行虛擬問診、體檢、診斷、醫(yī)囑等一系列臨床診療交互，全程模擬真實(shí)醫(yī)患就醫(yī)場景。出科前1 周，由規(guī)培生應(yīng)用APP 軟件對虛擬患者進(jìn)行臨床病例分析考核（考核內(nèi)容為“慢性腎衰竭”），在獲得考核分?jǐn)?shù)后，將該規(guī)培生在虛擬患者診療過程中出現(xiàn)的具體錯誤點(diǎn)及該病例分析的重點(diǎn)、難點(diǎn)對其進(jìn)行反饋。

3.傳統(tǒng)出科考核：傳統(tǒng)出科考核包括理論考核（標(biāo)準(zhǔn)化題庫出題、電腦機(jī)考）、出科口試和臨床評分（包括日常工作、病史書寫、操作技能），總分（100 分制）按照一定的比例進(jìn)行計(jì)算后給予綜合評分。口試部分根據(jù)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求》中規(guī)定掌握的病種進(jìn)行重點(diǎn)考核，由教學(xué)主任主考，2～3 位帶教老師參與 （其中1 位為專職帶教老師），集體進(jìn)行評分。

將傳統(tǒng)出科考核得分（總分）和APP 軟件虛擬病例分析考核得分作為本研究的主要觀察指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)檢驗(yàn)采用正態(tài)性檢驗(yàn)法（Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)），符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（最大值，最小值）表示，使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，2 組間比較采用卡方檢驗(yàn)。繪制受試者操作特征 （receiver operator characteristic,ROC）曲線，檢驗(yàn)傳統(tǒng)出科考核與APP 軟件虛擬病例考核成績間的相關(guān)性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

2018年8月至2020年7月，96 名住院醫(yī)師被 納 入本研究，其中內(nèi)科基地46 人，麻醉基地6 人，檢驗(yàn)基地2 人，以上均規(guī)培2 個月（共54 人）；全科基地31 人，急診基地7 人，皮膚科基地4 人，以上均規(guī)培1 個月（共42 人）。男∶女為0.2∶1.0（19/77）。

二、規(guī)培1 個月組和2 個月組的出科成績比較

1.傳統(tǒng)出科考核結(jié)果：按照規(guī)培生在腎臟內(nèi)科的規(guī)培時間分為1 個月組和2 個月組，2 組出科考核成績見表1。規(guī)培2 個月組的傳統(tǒng)出科考核總分明顯高于1 個月組（90.9 分比88.6 分，P＝0.003）；2 組間理論考核平均分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.55）；規(guī)培1 個月組的出科口試評分明顯低于2 個月組（8.8 分比9.0 分，P＜0.001）；規(guī)培1 個月組的臨床評分亦低于2 個月組（56.4 分比58.0 分，P＝0.003）。

2.APP 軟件虛擬病例分析考核結(jié)果：所有規(guī)培生都采用APP 軟件進(jìn)行虛擬病例分析考核，1 個月組的中位評分同樣低于2 個月組（63.5 分比70.0 分，P＝0.012）。將APP軟件虛擬病例的后臺數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步分析住院醫(yī)師臨床思維能力中系統(tǒng)性、邏輯性、精準(zhǔn)性和經(jīng)濟(jì)性這4 個重要維度的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，規(guī)培生在經(jīng)濟(jì)性上考慮最少，評分僅為（36.3±13.1）分；其次，邏輯性尚待提高，中位評分為64 分（0～91 分）。1 個月組的經(jīng)濟(jì)性和邏輯性評分均明顯低于2 個月組 （P＜0.01）；而規(guī)培生在系統(tǒng)性和精準(zhǔn)性方面的評分均較好，且2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1、圖1）。

圖1 住院醫(yī)師臨床思維能力不同維度雷達(dá)圖

表1 2 組不同輪轉(zhuǎn)時間的住院醫(yī)師出科成績比較

三、2 種不同出科考核方式的比較

將傳統(tǒng)出科考核總分≥90 分定義為達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，＜90 分為未達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，將APP 軟件虛擬病例分析考核評分放入ROC 曲線，進(jìn)一步量化研究其與傳統(tǒng)出科考核總分之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，APP 軟件虛擬病例分析考核與傳統(tǒng)出科考核2 種方式的評分間有一定相關(guān)性，ROC曲線下面積為0.718 （95%CI 為0.615～0.822）（P＜0.001）（見圖2）。

圖2 APP 軟件虛擬病例分析考核評分與傳統(tǒng)出科考核總分間的相關(guān)性

討 論

住院醫(yī)師規(guī)培是住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，每個科室的輪轉(zhuǎn)時間按照不同專業(yè)的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃分為1 個月和2 個月。我國現(xiàn)行的培養(yǎng)方式為平行培養(yǎng)，雖然大多數(shù)住院醫(yī)師的規(guī)培時間已延長至3年，但每個學(xué)科規(guī)定的輪轉(zhuǎn)科室、在各科室輪轉(zhuǎn)的時間以及達(dá)到的要求不一[5]。內(nèi)科下屬的三級學(xué)科眾多，住院醫(yī)師分配到各科室的時間各不相同，為1～3 個月不等。本研究顯示，規(guī)培時間為2 個月的住院醫(yī)師其傳統(tǒng)出科考核總分高于規(guī)培時間為1 個月的住院醫(yī)師（90.9 分比88.6 分，P＝0.003），其中規(guī)培1 個月組的出科口試及臨床評分均低于2 個月組（P＜0.05）；而2 組間的理論考核成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。同時，規(guī)培2 個月組的APP軟件虛擬病例分析考核評分亦高于1 個月組 （70.0 分比63.5 分，P＝0.012）?？梢?，內(nèi)科輪轉(zhuǎn)規(guī)培時間對于住院醫(yī)師的理論知識影響不大，而在臨床思維能力培養(yǎng)方面存在差異。因此，對于內(nèi)科住院醫(yī)師，規(guī)培時間2 個月較1 個月更為合適，能使住院醫(yī)師更好地完成規(guī)培的目標(biāo)及任務(wù)。

本研究通過APP 軟件虛擬病例的多維度分析發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師對經(jīng)濟(jì)性（在虛擬病例診治過程中所需的費(fèi)用與實(shí)際需要的符合程度）的關(guān)注度最差，平均分僅為（36.3±13.1）分，在一定程度上反映出目前住院醫(yī)師在診治過程中這一方面的欠缺。大多數(shù)住院醫(yī)師多給予患者套餐式檢查項(xiàng)目，而未結(jié)合患者本身實(shí)際情況進(jìn)行刪減。近年來，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一門新興的交叉學(xué)科，得到了廣泛關(guān)注和迅速發(fā)展。對臨床醫(yī)師而言，在治病救人的同時，應(yīng)熟練掌握衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以提高醫(yī)療資源的使用效率。從微觀上講，這也可以促進(jìn)患者的個體化治療；從宏觀上講，這可以使社會稀缺的醫(yī)療資源得到最大的利用，為衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及全民的醫(yī)療做出巨大貢獻(xiàn)[6]。因此，對住院醫(yī)師加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的教育非常重要。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師臨床思維的邏輯性存在一定問題，雖然邏輯性評分明顯高于經(jīng)濟(jì)性評分，但仍需進(jìn)一步提高。醫(yī)師的臨床思維可以簡要概括為以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查獲得所需臨床資料，并對相關(guān)信息進(jìn)行分析、綜合、判斷和鑒別的過程[7]。臨床思維主要表現(xiàn)為邏輯思維和發(fā)散思維，邏輯思維能力的培養(yǎng)是每位住院醫(yī)師在規(guī)培中最重要的目的之一。而目前三級醫(yī)院醫(yī)療任務(wù)繁重，住院醫(yī)師的病史書寫量較前明顯增加；其次，電子化病史存在嚴(yán)重的拷貝情況，格式化培訓(xùn)多于個體化培訓(xùn)，這對住院醫(yī)師的長遠(yuǎn)發(fā)展是不利的。每位患者都是一個獨(dú)立的個體，需要個體化的診治，而不能成為醫(yī)院“流水線”上的產(chǎn)品。因此，如何進(jìn)一步地加強(qiáng)臨床工作中的邏輯思維訓(xùn)練至關(guān)重要，“個體化醫(yī)療”仍是未來醫(yī)療的主流。

在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，出科考核是重要一環(huán)，是檢驗(yàn)輪轉(zhuǎn)科室的教學(xué)效果，檢驗(yàn)住院醫(yī)師對臨床理論知識、技能操作水平、人文關(guān)懷等掌握情況的重要手段[8]。目前，國外使用較多的考核方法包括360 度評價法、直接觀察評價法、MINI-CEX 測試、醫(yī)學(xué)人文病歷考評等[9]。相比之下，我國住院醫(yī)師評價體系過于簡單，大多是輪轉(zhuǎn)手冊加科室考評，有的甚至以簡單的紙筆考試來代替考核和評價[10]，且考核標(biāo)準(zhǔn)不一、考官的主觀偏移及管理層面的不夠重視，導(dǎo)致我國的規(guī)培出科考試并不完善。本研究評估了APP 軟件虛擬病例分析考核與傳統(tǒng)出科考核評分間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)（ROC 曲線下面積為0.718，95%CI 為0.615 ～0.822，P ＜0.001）。APP 軟件虛擬病例分析考核作為客觀的評估工具，模擬真實(shí)案例、軟件自動算分，避免了考官在評分過程中的主觀傾向，APP 軟件虛擬病例分析可作為一種供選擇的考核方式。目前，相關(guān)手機(jī)APP 軟件已在很多臨床教學(xué)過程中被使用，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的以病例為基礎(chǔ)的臨床考試系統(tǒng)亦逐步進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育體系中[11]。為最大程度地發(fā)揮效用，教研部門已對虛擬病例進(jìn)行了不斷改進(jìn)，以求更客觀地評價住院醫(yī)師對疾病相關(guān)知識的掌握程度。這在疫情期間有著更為顯著的考核作用，當(dāng)出現(xiàn)無法面對面或者集體考核時，小范圍地進(jìn)行APP 軟件虛擬病例分析考核有利于對住院醫(yī)師的臨床能力進(jìn)行評判，其評價可給予住院醫(yī)師更好的反饋，對臨床思維能力的改進(jìn)有進(jìn)一步的強(qiáng)化作用。

本研究也存在一定的欠缺。首先，規(guī)培1 個月組和2 個月組的住院醫(yī)師來源不同，兩者從對內(nèi)科知識的熟悉程度和臨床能力都有一定的差異性。其次，基于互聯(lián)網(wǎng)的APP 軟件虛擬病例分析考核需網(wǎng)絡(luò)及手機(jī)硬件支持，存在一定的不穩(wěn)定性。再者，本研究的樣本量仍較小。

總之，對于住院醫(yī)師內(nèi)科規(guī)培來說，2 個月的培訓(xùn)時間更有利于內(nèi)科各亞專業(yè)的培訓(xùn)，使用APP 軟件虛擬病例分析考核后發(fā)現(xiàn)，接受規(guī)培的住院醫(yī)師在經(jīng)濟(jì)性和邏輯性上有待進(jìn)一步提高。APP 軟件虛擬病例分析考核與傳統(tǒng)的出科考核有相關(guān)性，但該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育平臺在推廣以前，還需要在不同專業(yè)不同學(xué)科的住院醫(yī)師教育中進(jìn)行實(shí)踐和驗(yàn)證。