負(fù)壓細(xì)針抽吸和毛細(xì)抽吸活檢法穿刺洗脫液中甲狀腺球蛋白測定在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值比較

況李君，陶玲玲，詹維偉，李偉偉，樊金芳，周 偉,

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院超聲科，上海 200020；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025）

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）主要的轉(zhuǎn)移方式，20%～50%的PTC 患者存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1-2]，因此對確定腫瘤分期、治療方式選擇及判斷患者預(yù)后等均具有重要意義。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸（ultrasoundguided fine needle aspiration，US-FNA） 活檢是臨床診斷PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段[3]，但仍存在局限性，容易出現(xiàn)假陰性，由于樣本不合格所引起的假陰性率約6%～8%[4]；檢測穿刺洗脫液中的甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平是診斷PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高效、可行的方法[5]，是對FNA 的有效補(bǔ)充[6-7]。目前FNA 有2 種不同方法，即負(fù)壓細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）檢查和細(xì)針毛細(xì)法細(xì)胞學(xué)（fine needle capillary cytology，F(xiàn)NCC）檢查[8]。FNAC 技術(shù)是一種通過施加負(fù)壓的細(xì)針穿刺取樣技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的診斷，但易被血細(xì)胞污染；而FNCC 技術(shù)是無負(fù)壓，借助細(xì)針管腔中毛細(xì)管力特性的穿刺采樣技術(shù)，可通過減少血細(xì)胞提升標(biāo)本質(zhì)量。這2 種不同方法獲取的洗脫液中Tg 的水平測定在診斷PTC 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中是否有差異，目前尚未有相關(guān)的研究報(bào)道。因此，本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下不同細(xì)針穿刺方法洗脫液Tg 測定對PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2018年1月至2018年12月在我院行US-FNA 檢查的甲狀腺癌伴可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為符合以下所有條件。①患者術(shù)前均行甲狀腺結(jié)節(jié)FNA 檢查，且結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為PTC。②淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陽性，后均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；或淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，或淋巴結(jié)超聲隨訪1年以上無明顯變化者。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)為涉及以下任意一條。①超聲未發(fā)現(xiàn)頸部可疑淋巴結(jié)；②經(jīng)過相關(guān)檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為其他腫瘤來源的；③甲狀腺結(jié)節(jié)組織病理學(xué)結(jié)果非PTC 者。最終共有56 例患者被納入本研究。

二、方法

1.超聲儀器及檢查：選用Esaote MyLab90 彩色多普勒超聲診斷儀，LA523 線陣探頭，探頭頻率為4～13 MHz。

患者取仰臥位，充分暴露頸部區(qū)域，沿氣管、頸動脈及胸鎖乳突肌周圍仔細(xì)掃查。對頸部發(fā)現(xiàn)的每枚淋巴結(jié)詳細(xì)評估，經(jīng)常規(guī)超聲檢查存在以下超聲征象，定義為可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。超聲征象包括互相融合的淋巴結(jié)；回聲不均勻，且伴有局部性的高回聲團(tuán)；囊性病變；出現(xiàn)淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)缺失；淋巴結(jié)形態(tài)呈圓形[9]。

2.US-FNA：穿刺取材流程見圖1。由熟練穿刺操作且具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行US-FNA。穿刺前抗凝藥物停用3 d，并簽署知情同意書?；颊呷⊙雠P位，頸部墊高，將患者頸部充分暴露后，用超聲全面掃查頸部淋巴結(jié)區(qū)域。第1 針（采用FNCC法），顯示目標(biāo)淋巴結(jié)最大切面，在實(shí)時(shí)超聲探頭引導(dǎo)下，直接使用7 號針頭，超聲探頭引導(dǎo)下刺入淋巴結(jié)后，穿刺針來回提插,在穿刺過程中不施加負(fù)壓；第2 針（采用FNAC 法），使用7 號針頭連接5 mL 注射器刺入淋巴結(jié)內(nèi)，清晰顯示針尖，進(jìn)行5 次以上負(fù)壓抽吸，直到看到組織液后放開負(fù)壓迅，速拔針。完成取材后，分別將抽吸物推于載玻片上，進(jìn)行涂片，迅速置于95%的乙醇溶液中進(jìn)行固定，送細(xì)胞學(xué)病理檢查。

圖1 超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺取材流程

3.洗脫液Tg 測定方法：所有穿刺針均用5 mL注射器，加1 mL 生理鹽水進(jìn)行沖洗，制備約1 mL的細(xì)胞洗脫液后送檢。采用免疫電化學(xué)發(fā)光法檢測洗脫液中Tg 的含量，即FNA-Tg 的濃度值。

4.FNA 及FNA-Tg 結(jié)果的判定：淋巴結(jié)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)惡性定義為最終結(jié)果陽性；淋巴結(jié)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為陰性或隨訪1年以上無明顯變化者，定義為最終結(jié)果陰性[10]。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用Medcalc 15.2.2 軟件進(jìn)行繪圖。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行，F(xiàn)NAC 組與FNCC 組之間的診斷效能采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

最終納入患者54 例，其中淋巴結(jié)76 個(gè)，同時(shí)接受US-FNAC 和US-FNCC 檢查，并均行洗脫液Tg測定?；颊呋€數(shù)據(jù)見表1，男性患者24 例（其中淋巴結(jié)35 個(gè)），女性患者30 例（其中淋巴結(jié)41 個(gè)），年齡為19～74 歲，平均年齡為（37.1±10.5）歲，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽性淋巴結(jié)為48 個(gè)，均經(jīng)病理證實(shí)為惡性；穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陰性淋巴結(jié)28 個(gè)，其中15 個(gè)經(jīng)病理證實(shí)為陰性，另13 個(gè)淋巴結(jié)經(jīng)隨訪1年以上判定為陰性。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

TSH：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone）；TgAb：甲狀腺球蛋白抗體 （thyroglobulin antibody）；血清Tg：血清甲狀腺球蛋白（serum thyroglobulin）；FT3：血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine）；FT4：血清游離甲狀腺素（free thyroxine）。

項(xiàng)目 參數(shù)值（n＝54）性別（男） 24（44.44%）年齡（歲） 37.1±10.5 TSH（0.35～4.94 μIU/mL） 1.35±1.15 TgAb（＜4.11 IU/mL） 21.5±5.8血清Tg（3.5～77 ng/mL） 22.3±5.3 FT3（2.63～5.7 pmol/L） 4.5±0.5 FT4（9.01～19.04 pmol/L） 15.7±3.5

二、FNAC 組與FNCC 組FNA-Tg 比較

FNAC 組FNA-Tg 的最大值為48 643 ng/mL，最小值為0.04 ng/mL，F(xiàn)NA-Tg 平均值為（4 588.02±1 042.09） ng/mL （見圖2）；FNCC 組FNA-Tg 最大值為17 076 ng/mL，最小值為0.04 ng/mL，平均值為（1 678.57±420.57）ng/mL，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，2 組平均值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.010 6）。

圖2 FNAC 組與FNCC 組的洗脫液Tg 測值分布

三、FNAC 組與FNCC 組診斷效能比較

對FNAC 組與FNCC 組患者的FNA-Tg 值繪制ROC 曲線 （見圖3），2 組FNA-Tg 值曲線下面積分別為0.943、0.913，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.032）。FNAC 組洗脫液Tg 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界值為14.385 ng/mL，診斷靈敏度為93.8%，特異度為89.3%；FNCC 組洗脫液Tg 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界值為12.155 ng/mL，診斷靈敏度為87.5%，特異度為89.%3（見表2）。

圖3 FNAC 組與FNCC 組洗脫液Tg 值的ROC 曲線

表2 FNAC 組與FNCC 組洗脫液Tg 診斷效能比較

討 論

一、US-FNA 洗脫液Tg 檢測在PTC 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用

甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，PTC 是其中最常見的類型，其發(fā)病率約占全世界所有癌癥的3.1%[11]。雖然PTC 生長較慢、預(yù)后較好，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%～50%[12]。因此，準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與患者手術(shù)方式選擇及預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)63.16%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能是由于本研究納入的患者均為超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)的病例。US-FNA 是目前診斷PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方法[13]，其診斷率較高，但對于部分囊性變淋巴結(jié)或者在淋巴結(jié)較小時(shí)，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果而不能準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)的性質(zhì)[4,14]。近年來，越來越多的研究提出應(yīng)用FNA 洗脫液Tg 水平來診斷PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Tg 是分化良好的甲狀腺濾泡細(xì)胞分泌的一種特異分子，在正常個(gè)體血清中Tg 含量極微，如其在淋巴結(jié)中高表達(dá)則可作為PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)[15]，其診斷靈敏度、特異度均高達(dá)95%[2，16]。

二、FNAC 和FNCC 這2 種方法獲得Tg 的優(yōu)勢和不足

FNA 依據(jù)是否穿刺時(shí)使用負(fù)壓可分為FNAC檢查和FNCC 檢查。既往研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的提取方面，F(xiàn)NCC 法比FNAC 法更能獲得診斷上優(yōu)越的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本[13]，但FNAC 法提取的材料更充分[15]。這可能是由于FNAC 法經(jīng)常導(dǎo)致微觀出血，會提取到更多的血液成分，而腫瘤細(xì)胞在涂片樣本中會被稀釋。FNCC 法則是一種無抽吸的細(xì)針穿刺采樣技術(shù)，通過來回提插時(shí)針內(nèi)狹窄通道中的毛細(xì)作用將細(xì)胞吸入針腔內(nèi)，從而獲取組織標(biāo)本。因此認(rèn)為，用FNCC 法獲取樣本可以減少血液對細(xì)胞的稀釋，從而獲得更好的樣本質(zhì)量[17-18]。

三、2 種方法在PTC 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的診斷效能比較

在少數(shù)關(guān)于淋巴結(jié)的研究中，也有類似的結(jié)果。Sajeev 等[19]研究表明，采用FNAC 法可以獲取更豐富的樣本，但樣本容易被血液污染，而FNCC 法在保留細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整方面更有優(yōu)勢，可以得到質(zhì)量更好的樣本。在診斷PTC 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，采用這2 種不同的方法進(jìn)行穿刺獲得的洗脫液Tg 測定結(jié)果是否也有差異，國內(nèi)外尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。既往多數(shù)研究是用FNAC 法獲得洗脫液進(jìn)行Tg 測定[20-22]，本研究著重比較2 種不同穿刺方法洗脫液Tg 測定的診斷效能差異，結(jié)果顯示，F(xiàn)NAC 組與FNCC 組洗脫液Tg 值曲線下面積分別達(dá)到了0.943 和0.913，提示這2 種均是行之有效的穿刺方法，利用這2 種方法獲得的洗脫液進(jìn)行Tg 測定均可以在臨床開展應(yīng)用。進(jìn)一步行組間比較，本研究發(fā)現(xiàn)FNAC 組洗脫液Tg 平均值大于FNCC 組，F(xiàn)NAC 組ROC 曲線下面積高于FNCC 組（P＝0.032），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在診斷PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，F(xiàn)NAC 法優(yōu)于FNCC 法。這可能是由于FNCC 法僅依靠針管中細(xì)胞液的毛細(xì)作用獲取標(biāo)本，而FNAC 法可通過其強(qiáng)大的負(fù)壓抽吸作用獲得更多、更豐富的材料，即使遇到不易取材的淋巴結(jié)，亦可獲取更多用于診斷的Tg，因此診斷效能可能會稍優(yōu)于FNCC 法。

FNA 洗脫液Tg 診斷PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界值目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。最近發(fā)表的大樣本回顧性分析表明[6]，當(dāng)FNA 洗脫液Tg 臨界值取1.0 ng/mL時(shí)，其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度最高，當(dāng)臨界值取40 ng/mL 時(shí)，其診斷特異度最高。本研究中，F(xiàn)NAC 法和FNCC 法獲得的洗脫液Tg 的最佳診斷臨界值分別為14.385 ng/mL 和12.155 ng/mL，F(xiàn)NAC 法稍高于FNCC 法，一方面可能由于本研究樣本量較小，另一方面，可能是由于本研究中PTC 病例都是術(shù)前患者，均有甲狀腺組織存在而產(chǎn)生相應(yīng)的血清Tg。有研究發(fā)現(xiàn)，影響FNA 洗脫液Tg 診斷靈敏度的原因有很多因素，其中血清Tg 水平是主要因素。因?yàn)檠錞g 主要由甲狀腺產(chǎn)生，如有甲狀腺組織存在，混有較多量的血液成分后FNA 洗脫液Tg 水平可能會升高，從而導(dǎo)致診斷臨界值較高[23]。本研究推測，用FNAC 法取材由于負(fù)壓作用，可能抽吸到了更多的血液成分，所以導(dǎo)致診斷臨界值稍高。

四、不足之處

本研究尚存在一定的局限性，具體如下。本研究樣本量較小,容易出現(xiàn)選擇偏倚，且多數(shù)細(xì)胞學(xué)陰性患者選擇超聲隨訪，雖然PTC 惡性程度不高，但1年隨訪時(shí)間相對較短，仍不能排除這部分淋巴結(jié)假陰性的存在。此外，本研究中穿刺取樣順序均采用先無負(fù)壓抽吸，后負(fù)壓抽吸，理論上前次穿刺可能會對后續(xù)結(jié)果產(chǎn)生影響。

總之，US-FNAC 法與US-FNCC 法2 種不同穿刺方法均可用于洗脫液Tg 測定，有助于PTC 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷，但與FNCC 法相比，F(xiàn)NAC 法更具有診斷優(yōu)勢。