回眸過(guò)去30年全球和中國(guó)的心血管疾病負(fù)擔(dān)及其危險(xiǎn)因素
——1990年至2019年全球心血管疾病負(fù)擔(dān)及其危險(xiǎn)因素報(bào)告解讀

施仲偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科，上海 200025）

心血管疾病負(fù)擔(dān)是導(dǎo)致人類(lèi)過(guò)早死亡和病殘的首要原因，心血管疾病也是當(dāng)代全球最主要的疾病負(fù)擔(dān)。2020年底《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表的“1990年至2019年全球心血管疾病負(fù)擔(dān)及其危險(xiǎn)因素”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“全球心血管負(fù)擔(dān)報(bào)告”）一文，全面復(fù)習(xí)了過(guò)去30年間全球心血管疾病的巨量數(shù)據(jù)，描繪了全球心血管疾病和危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)全景圖，并強(qiáng)調(diào)了當(dāng)前心血管疾病預(yù)防和治療所面臨的挑戰(zhàn)[1]。全球心血管負(fù)擔(dān)報(bào)告信息量大、數(shù)據(jù)翔實(shí)，還包含了許多新概念和新定義，對(duì)我國(guó)心血管疾病防治工作有較大的參考價(jià)值。

全球心血管負(fù)擔(dān)報(bào)告的數(shù)據(jù)主要來(lái)自2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究，后者在204 個(gè)國(guó)家中評(píng)估了369 種疾病和87 種危險(xiǎn)因素及其組合對(duì)不同地區(qū)、不同年齡和不同性別人群生存狀態(tài)的影響[2-3]。全球心血管負(fù)擔(dān)報(bào)告梳理了其中可導(dǎo)致死亡的13 種心血管疾病和9 種相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析了這些疾病和因素在不同國(guó)家和地區(qū)的危害程度及變化傾向，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括傷殘調(diào)整壽命年（disability-adjusted life years，DALYs）、壽命損失年（years of life lost，YLLs） 和健康壽命損失年（years lived with disability，YLDs）等[4]。本文將就全球心血管負(fù)擔(dān)報(bào)告中以上流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行解讀，并結(jié)合國(guó)內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，探討我國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀。

全球心血管疾病負(fù)擔(dān)及變化趨勢(shì)

與1990年相比，2019年全球心血管疾病的負(fù)擔(dān)幾乎翻倍，心血管疾病患者從2.71 億例增加到5.23 億例；心血管疾病死亡患者從1 210 萬(wàn)例增加到1 860 萬(wàn)例；YLDs 從1 770 萬(wàn)增加到3 440 萬(wàn)[4]。心血管疾病負(fù)擔(dān)增加的主要原因是人口增加和老齡化，但各國(guó)情況不盡相同。例如，年齡標(biāo)化的心血管疾病死亡率在烏茲別克斯坦和塔吉克斯坦較高，在法國(guó)和日本較低，差距高達(dá)6 倍。在不同國(guó)家和地區(qū)之間，男性與女性間以及不同年齡段人群間的心血管疾病負(fù)擔(dān)差異明顯。以上現(xiàn)象反映了不同國(guó)家和地區(qū)的心血管疾病危險(xiǎn)因素、醫(yī)療資源可及性以及一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防措施的實(shí)施程度存在差異。

全球心血管負(fù)擔(dān)報(bào)告總結(jié)了13 種心血管疾病的相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，包括缺血性心臟病、腦卒中、高血壓心臟病、先天性心臟異常、風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病）、心肌病和心肌炎、酒精性心肌病、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation,AF） 和心房撲動(dòng) （atrial flutter,AFL）、主動(dòng)脈瘤、非風(fēng)濕性心臟瓣膜病（鈣化性主動(dòng)脈瓣疾?。?、非風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ㄍ诵行远獍昙膊。⑿膬?nèi)膜炎、外周動(dòng)脈疾病，具體發(fā)病情況及可改變的危險(xiǎn)因素如下。

一、心血管疾病的發(fā)病情況

1.缺血性心臟病：2019年，全球有1.97 億例缺血性心臟病患者和9 14 萬(wàn)例缺血性心臟病死亡患者，缺血性心臟病導(dǎo)致的DALYs 為1.82 億[4]。缺血性心臟病負(fù)擔(dān)的逐年加重主要?dú)w因于人口增加和老齡化，在包含我國(guó)在內(nèi)的一些國(guó)家中，年齡標(biāo)化后的缺血性心臟病死亡率仍呈增高趨勢(shì)。年齡標(biāo)化后缺血性心臟病導(dǎo)致的DALYs，以日本、韓國(guó)和法國(guó)為低，而中歐和中亞國(guó)家較高，這與中歐、中亞國(guó)家地區(qū)吸煙率高、酗酒者多及預(yù)防醫(yī)學(xué)開(kāi)展薄弱有關(guān)。

研究提示，大多數(shù)國(guó)家的缺血性心臟病患者總?cè)藬?shù)不斷增加，意味著醫(yī)療保健系統(tǒng)需要不斷增加在預(yù)防和治療方面的投入。另一個(gè)值得關(guān)注的傾向是，在美國(guó)和英國(guó)及其他一些歐美國(guó)家，缺血性心臟病的發(fā)病率和死亡率在經(jīng)歷多年下降后，最近又開(kāi)始增高，提示必須強(qiáng)化針對(duì)糖尿病、肥胖和其他危險(xiǎn)因素的綜合管理。

2.腦卒中：2019年，全球有1.01 億例腦卒中患者和655 萬(wàn)例腦卒中死亡患者，腦卒中導(dǎo)致的DALYs 為1.43 億。在1 220 萬(wàn)例發(fā)生腦卒中的患者中，有763 萬(wàn)例為缺血性腦卒中（62.4%），341 萬(wàn)例顱內(nèi)出血 （27.9%），118 萬(wàn)例蛛網(wǎng)膜下腔出血（9.7%）。從1990年到2019年，全球年齡標(biāo)化的腦卒中致死率和DALYs 均顯著下降，提示降血壓和降膽固醇等措施能有效地同時(shí)降低缺血性腦卒中和出血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而研究提示，全球的總腦卒中負(fù)擔(dān)仍在增高，原因?yàn)楹芏鄧?guó)家未做好腦卒中的一級(jí)預(yù)防工作。年齡標(biāo)化的腦卒中死亡率和DALYs 在不同地區(qū)之間相差15～20 倍，這可能與危險(xiǎn)因素管理控制、急性腦卒中治療、康復(fù)策略制定及執(zhí)行力度不同等有關(guān)。

3.高血壓心臟病：高血壓心臟病是指長(zhǎng)期高血壓直接引起的有癥狀的心力衰竭，其導(dǎo)致的全球負(fù)擔(dān)（包括患病率、死亡例數(shù)、DALYs、YLLs 和YLDs）在過(guò)去30年中持續(xù)增高，預(yù)期還會(huì)繼續(xù)增高。而導(dǎo)致全球高血壓心臟病負(fù)擔(dān)增高的主要原因是人口增加和老齡化。目前的主要應(yīng)對(duì)策略是強(qiáng)化降血壓治療和管控其他危險(xiǎn)因素（如限制鈉鹽攝入量）。

4.先天性心臟異常：2019年，全球有312 萬(wàn)例先天性心臟異常的嬰兒出生，在活產(chǎn)兒中占比為2 305.2/10 萬(wàn)，而全球現(xiàn)有1 330 萬(wàn)例先天性心臟病患者。從1990年到2019年，先天性心臟病患兒的出生率基本不變，而全年齡段的先天性心臟病死亡率則下降了60.4%，這得益于先天性心臟病的早期診斷和手術(shù)治療。

5.風(fēng)心?。喝蝻L(fēng)心病的患病率從1990年起穩(wěn)步增高，這與醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病認(rèn)知度提高和超聲心動(dòng)圖篩查的普及有關(guān)。2019年，全球有風(fēng)心病患者4 050 萬(wàn)例。男性和女性風(fēng)心病患者的例數(shù)在15 歲之前相同，此后女性患者居多。這種青春期后女性更多罹患風(fēng)心病的現(xiàn)象在全球各地區(qū)都存在，原因目前還不清楚。風(fēng)心病負(fù)擔(dān)存在顯著的地區(qū)差異，最貧困人群的負(fù)擔(dān)最重，且在很多風(fēng)心病負(fù)擔(dān)已經(jīng)降低的國(guó)家中，仍然存在著區(qū)域性差異。正在研發(fā)中的A 組鏈球菌疫苗或?qū)⒂兄诮档惋L(fēng)心病的負(fù)擔(dān)[5]。

6.心肌病和心肌炎：過(guò)去30年中，全球心肌病和心肌炎導(dǎo)致的DALYs 從706 萬(wàn)增至914 萬(wàn)，死亡患者從23.8 萬(wàn)例增至34.0 萬(wàn)例。但年齡標(biāo)化的心肌病和心肌炎死亡率則呈下降趨勢(shì)，而年齡標(biāo)化的DALYs 有明顯地區(qū)差異。在成人心肌病和心肌炎患者中，男性多于女性，且患病率和死亡率隨年齡增大而增高。某些地區(qū)有較高的特定心肌病患病率，如非洲國(guó)家的圍產(chǎn)期心肌病、中南美洲的Chagas 病、俄羅斯和部分中歐國(guó)家的酒精相關(guān)性心肌病，患病率均較高。從2005年到2019年，全球酒精性心肌病年齡標(biāo)化后的DALYs、患病率和致死率均有所下降，但某些東亞地區(qū)和加勒比海地區(qū)國(guó)家則呈相反趨勢(shì)，其原因目前還不完全清楚。

7.AF 和AFL：從1990年到2019年，全球AF 及AFL 導(dǎo)致的DALYs 從379 萬(wàn)增至839 萬(wàn)。2019年全球有AF 及AFL 患者5 970 萬(wàn)例，較1990年增加了1 倍。但在進(jìn)行年齡標(biāo)化后，30年間的AF 及AFL 患病率、DALYs 和死亡率無(wú)明顯變化。因此，AF、AFL 負(fù)擔(dān)增加的主要原因是人口增加和老齡化。這提示醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)采取綜合措施來(lái)預(yù)防和逆轉(zhuǎn)AF 和AFL 負(fù)擔(dān)增加，包括強(qiáng)化干預(yù)高血壓等危險(xiǎn)因素，治療缺血性心臟病和心力衰竭患者，預(yù)防性使用抗栓藥物。

8.主動(dòng)脈瘤：從1990年到2019年，全球主動(dòng)脈瘤（包括胸主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈瘤）導(dǎo)致的YLLs逐漸增加 （2019年為332 萬(wàn)），但年齡標(biāo)化后的YLLs 和致死率均趨于下降，標(biāo)化后YLLs 較高的國(guó)家在中東歐和南美洲，較低的國(guó)家是墨西哥、伊拉克和中國(guó)。降低主動(dòng)脈瘤負(fù)擔(dān)的措施包括控制危險(xiǎn)因素（如降血壓和戒煙）以及采用超聲等有效技術(shù)進(jìn)行篩查。

9.非風(fēng)濕性心臟瓣膜?。衡}化性主動(dòng)脈瓣疾病常見(jiàn)于老年人和先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形患者，嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄需要手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)。1990年到2019年，全球的年齡標(biāo)化鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病患病率從45.5/10 萬(wàn)增至116.3/10 萬(wàn)。2019年，全球已有2 420 萬(wàn)例退行性二尖瓣疾病患者，其中女性患者多于男性，主要病因是二尖瓣脫垂，其可導(dǎo)致二尖瓣反流、心房顫動(dòng)和心力衰竭。這2 種非風(fēng)濕性心臟瓣膜病年齡標(biāo)化后的DALYs 在不同國(guó)家之間差別顯著，而我國(guó)是年齡標(biāo)化后DALYs 較低的國(guó)家之一。

10.心內(nèi)膜炎：心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的DALYs 自1990年起逐年增高，2019年全球?yàn)?72 萬(wàn)；2019年全球有1 09 萬(wàn)例心內(nèi)膜炎患者和66 300 例心內(nèi)膜炎死亡患者。年齡標(biāo)化后的心內(nèi)膜炎發(fā)病率和死亡率也呈逐年增高趨勢(shì)，這可能與強(qiáng)毒致病菌（如金黃色葡萄球菌） 感染占比增高以及復(fù)合感染有關(guān)。我國(guó)是年齡標(biāo)化后DALYs 較低的國(guó)家之一。

11.外周動(dòng)脈疾?。喝蛲庵軇?dòng)脈疾病的患病人數(shù)和死亡人數(shù)自1990年以來(lái)逐年增加，2019年分別為1.13 億例和74 100 例；DALYs、YLLs 和YLDs 分別為154 萬(wàn)、1 04 萬(wàn)和50.1 萬(wàn)。但年齡標(biāo)化后的死亡率和YLLs 無(wú)明顯變化，患病率、DALYs和YLDs 還略有下降，提示外周動(dòng)脈疾病負(fù)擔(dān)增加的主要原因是人口增多和人均壽命延長(zhǎng)。

二、可改變的危險(xiǎn)因素

1.收縮壓增高：隨著人口增加和老齡化，從1990年到2019年，全球收縮壓增高的人數(shù)從21.8 億例增至40.6 億例，成人收縮壓增高的患病率從84 481.1/10 萬(wàn)增至88 971.1/10 萬(wàn)。收縮壓增高的定義是基于理論上最低危險(xiǎn)暴露水平（theoretical minimum risk exposure level，TMREL），即收縮壓≥110～115 mmHg。如果采用臨床上啟動(dòng)藥物治療的閾值（收縮壓＞140 mmHg）來(lái)界定高血壓，則全球有8.28 億例高血壓患者。從1990年到2019年，全球收縮壓增高導(dǎo)致的死亡人數(shù)從679 萬(wàn)例增至1 080 萬(wàn)例，DALYs 從1.54 億增至2.35 億，YLDs 從1 010 萬(wàn)增至2 120 萬(wàn)，YLLs 從1.44 億增至2.14億。生活方式干預(yù)包括健康膳食、戒煙限酒、保持正常體重和增加身體活動(dòng)，能預(yù)防收縮壓增高及其導(dǎo)致的不良后果。

2.空腹血糖增高：根據(jù)TMREL 定義，空腹血糖增高為＞4.8～5.4 mmol/L。從1990年到2019年，全球空腹血糖增高所致的年齡標(biāo)化死亡率沒(méi)有改善，YLDs 顯著增加。30年間共有1.34 億例患者死于空腹血糖增高，僅1990年和2019年就分別有291 萬(wàn)例和650 萬(wàn)例患者死亡。缺乏身體活動(dòng)、膳食結(jié)構(gòu)不合理和肥胖是空腹血糖增高的主要危險(xiǎn)因素。

3.低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）增高：根據(jù)TMREL 定義，LDL-C增高為＞0.7～1.3 mmol/L。自1990年來(lái)，全球LDL-C增高導(dǎo)致了DALYs 持續(xù)增高，至2019年達(dá)到了9 860 萬(wàn)，同時(shí)死亡病例、YLDs 和YLLs 分別達(dá)到440 萬(wàn)例、571 萬(wàn)和9 290 萬(wàn)。我國(guó)及印度等國(guó)家LDL-C 增高相關(guān)的DALYs 增加，主要?dú)w因于人口增加和老齡化，因?yàn)樵谀挲g標(biāo)化后該數(shù)值呈下降趨勢(shì)。但也有一些國(guó)家，例如巴基斯坦，LDL-C 增高伴隨著年齡標(biāo)化后的DALYs 增加。總之，目前LDL-C增高仍是全球公眾健康的重大威脅。

4.體重指數(shù)（body mass index,BMI）增高：根據(jù)TMREL 定義的BMI 增高為＞20～25 kg/m2，而肥胖（定義為BMI≥30 kg/m2） 已經(jīng)在全球達(dá)到流行病水平。BMI 增高會(huì)加重大多數(shù)心血管危險(xiǎn)因素（包括血壓、血糖、血脂和炎癥），損害心臟結(jié)構(gòu)和功能，增加冠心病和AF 的發(fā)生率。從1990年到2019年，全球BMI 增高導(dǎo)致死亡的病例從220 萬(wàn)例增至502 萬(wàn)例，DALYs、YLDs 和YLLs 也均大幅增加。因此，需要從青少年開(kāi)始抓起，采用多種努力來(lái)預(yù)防超重、肥胖及肥胖進(jìn)展。

5.腎功能受損：本文中術(shù)語(yǔ) “慢性腎病”（chronic kidney disease,CKD） 是指與各期CKD 直接相關(guān)的病殘和死亡，而術(shù)語(yǔ)“腎功能受損”是指其他合并情況（如心血管疾病和痛風(fēng)）給CKD 患者帶來(lái)的增量風(fēng)險(xiǎn)。從1990年到2019年，腎功能受損導(dǎo)致的DALYs 幾乎翻倍，而其主要原因是人口增加和老齡化。2019年腎功能受損導(dǎo)致的全球DALYs 為7 650 萬(wàn)，死亡患者達(dá)316 萬(wàn)例，CKD 患者有6.97 億例，CKD 患病率為9 011.9/10 萬(wàn)。

隨著老年人群增加，CKD 正在成為全球性大問(wèn)題，大量患者還未得到診斷和治療，需要通過(guò)檢測(cè)蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)篩查CKD 病例，尋找腎臟受損的早期標(biāo)志物，改善對(duì)高血壓和糖尿病的防治，使用有效的治療藥物如腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑和醛固酮受體拮抗劑等。

6.大氣和室內(nèi)空氣污染：空氣污染是損害全球健康的首要環(huán)境危險(xiǎn)因素，也是排名第四的致死性危險(xiǎn)因素。實(shí)質(zhì)性影響心血管疾病負(fù)擔(dān)的空氣污染主要有兩類(lèi)，空氣動(dòng)力學(xué)當(dāng)量直徑＜2.5 μm 的大氣顆粒物（particulate matter 2.5，PM2.5）和因使用固體燃料烹飪而產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染。目前，全球大部分地區(qū)的大氣PM2.5 水平仍然處于高位，年平均人口加權(quán)PM2.5 水平從1990年的40.8 mg/m3增加到2019年的42.6 mg/m3。從1990年到2019年，大氣PM2.5 導(dǎo)致的全球DALYs 從7 050 萬(wàn)增至1.18 億，死亡患者從205 萬(wàn)例增至414 萬(wàn)例；反之，室內(nèi)空氣污染導(dǎo)致的全球疾病負(fù)擔(dān)大幅度下降，例如我國(guó)及一些南亞國(guó)家從改用清潔家庭能源中獲益頗多[6]。

7.煙草：2019年，全球煙草（包括吸煙、二手煙和咀嚼煙草）導(dǎo)致871 萬(wàn)人死亡，其中36.7%死于心血管疾病，DALYs 為2.3 億。煙草導(dǎo)致的YLLs（1.94 億）遠(yuǎn)超過(guò)YLDs（3 610 萬(wàn)），提示其有超強(qiáng)的縮短吸煙者壽命的作用。2019年，全球有吸煙者超過(guò)10 億，其中30%是中國(guó)人，煙草致死者中有三分之一在中國(guó)。

8.飲食風(fēng)險(xiǎn)：飲食風(fēng)險(xiǎn)是指15 類(lèi)食物攝入不利作用的總和，其中10 類(lèi)食物（水果、蔬菜、豆類(lèi)、全谷物、堅(jiān)果和種子、奶類(lèi)、植物纖維、鈣、海鮮中的omega-3 脂肪酸、多不飽和脂肪酸）攝入不足有害，5 類(lèi)食物（紅肉、肉制品、加糖飲料、反式脂肪酸、鈉鹽）攝入過(guò)多有害。飲食風(fēng)險(xiǎn)主要涉及心血管病，每年致死794 萬(wàn)例，DALYs 為1.88 億。飲食風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)總量在過(guò)去30年間呈上升趨勢(shì)，而改善飲食質(zhì)量的努力受到商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)下的不健康食品銷(xiāo)售的挑戰(zhàn)。已有一些國(guó)家通過(guò)立法和財(cái)政干預(yù)，迫使企業(yè)修改飲料配方以降低含糖量，或禁止在食品中添加人造反式脂肪。

9.身體活動(dòng)不足：身體活動(dòng)不足是缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病、乳腺癌、結(jié)腸癌和其他多種非傳染性疾病的重要危險(xiǎn)因素。然而在大多數(shù)國(guó)家中，身體活動(dòng)不足已經(jīng)成為一種超級(jí)流行病。身體活動(dòng)不足（定義為每周＜3 000～4 500 代謝當(dāng)量分鐘數(shù)）在2019年導(dǎo)致全球83.2 萬(wàn)人過(guò)早死亡，導(dǎo)致全球DALYs 從1990年的861 萬(wàn)增至2019年的1 570 萬(wàn)、YLLs 從751 萬(wàn)增至1 270 萬(wàn)。影響民眾身體活動(dòng)量的因素很多，增加活動(dòng)量能否成功取決于醫(yī)療衛(wèi)生、交通運(yùn)輸、城市規(guī)劃、工作場(chǎng)所健康計(jì)劃、教育和環(huán)保部門(mén)的共同努力。

我國(guó)心血管疾病及危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)特點(diǎn)

我國(guó)的心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段。根據(jù)最新發(fā)布的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》，我國(guó)心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)有3.30 億，其中腦卒中現(xiàn)患人數(shù)有1 300 萬(wàn)，冠心病為1 139 萬(wàn)，肺源性心臟病為500 萬(wàn)，心力衰竭為890 萬(wàn)、AF為487 萬(wàn)，風(fēng)心病為250 萬(wàn)，先天性心臟病為200 萬(wàn)，下肢動(dòng)脈疾病為4 530 萬(wàn)，高血壓為2.45 億[7]。在過(guò)去30年中，我國(guó)心血管疾病及其危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)特點(diǎn)總體上與前述全球情況相似，即有如下3 個(gè)特點(diǎn)。①心血管疾病負(fù)擔(dān)的絕對(duì)總量不斷增高；②導(dǎo)致增高的主要原因是人口增加和老齡化；③年齡標(biāo)化后的心血管疾病死亡率和DALYs 呈下降趨勢(shì)[8-11]。然而，我國(guó)也有與全球總體情況不一致的流行病學(xué)特點(diǎn)。

一、我國(guó)心血管疾病譜發(fā)生重大變化

在過(guò)去30年中，我國(guó)心血管疾病譜的變化巨大，主要表現(xiàn)為風(fēng)心病減少，而動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中）尤其是缺血性心臟病的負(fù)擔(dān)顯著增加。1990年導(dǎo)致國(guó)人死亡的前2 位原因是下呼吸道感染和新生兒疾病[12]，2010年前2 位轉(zhuǎn)為腦卒中和缺血性心臟病[11]，而近年來(lái)，缺血性心臟病的排名開(kāi)始超越腦卒中[10,13]。與1990年相比，2016年我國(guó)的心血管疾病死亡人數(shù)增加了150 萬(wàn)，其中缺血性心臟病增量最大，為111.7 萬(wàn)，增幅達(dá)184.1%；其次是缺血性腦卒中，死亡人數(shù)增加了33.3 萬(wàn)，增幅達(dá)83.8%；風(fēng)心病死亡人數(shù)減少6.6 萬(wàn)，減幅為47.9%[14]。在年齡標(biāo)化后，風(fēng)心病、出血性腦卒中、高血壓心臟病、主動(dòng)脈瘤和心內(nèi)膜炎的死亡率均呈下降趨勢(shì)，但缺血性心臟病和外周動(dòng)脈疾病的死亡率仍有明顯上升[14-15]。2010年，我國(guó)城市的缺血性心臟病死亡率為86.34/10 萬(wàn)，農(nóng)村則為69.24/10 萬(wàn)[16]；2018年，增至城市120.18/10 萬(wàn)、農(nóng)村128.24/10 萬(wàn)[7]。

我國(guó)心血管疾病流行病學(xué)的另2 個(gè)主要變化是，出血性腦卒中的死亡率和年齡標(biāo)化死亡率逐漸下降，腦卒中亞型的構(gòu)成比與西方國(guó)家趨同[10,17]。我國(guó)的心血管疾病負(fù)擔(dān)存在顯著的地區(qū)差異，如2015年黑龍江省和上海市的缺血性心臟病年齡標(biāo)化死亡率分別為187.4/10 萬(wàn)和44.2/10 萬(wàn)，相差4.2 倍[18]；而總的心血管疾病負(fù)擔(dān)在不同省市之間相差高達(dá)6 倍[15]。

二、我國(guó)是全球心血管疾病負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家

根據(jù)全球心血管負(fù)擔(dān)報(bào)告的數(shù)據(jù)[4]，全球死于心血管疾病人數(shù)較多，排名前五的國(guó)家依次為中國(guó)、印度、俄羅斯、美國(guó)和印度尼西亞，其中我國(guó)的心血管疾病死亡人數(shù)遙遙領(lǐng)先（見(jiàn)圖1）。從這個(gè)指標(biāo)來(lái)看，我國(guó)是全球心血管疾病負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家。這不能單純用我國(guó)是世界第一人口大國(guó)來(lái)解釋?zhuān)驗(yàn)橛《热丝谂c我國(guó)相差無(wú)幾，但印度死于心血管疾病的人數(shù)幾乎只有我國(guó)的一半。中印之間差異如此之大的一種解釋是，印度處在心血管疾病流行的早期階段，心血管疾病死亡率尚低；而我國(guó)處在心血管疾病流行的快速上升階段，因此心血管疾病死亡率較高[13]。

圖1 2010年和2019年心血管疾病死亡人數(shù)最多的5 個(gè)國(guó)家[3]

目前，我國(guó)心血管疾病的負(fù)擔(dān)仍在增加，且增長(zhǎng)速度高于全球平均水平。在過(guò)去30年中，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的死亡率在大多數(shù)歐美國(guó)家中明顯下降，但在我國(guó)則呈上升態(tài)勢(shì)，死亡患者從1990年的100 萬(wàn)例增加到了2016年的240 萬(wàn)例[10]。從1990年到2017年，全球新增缺血性心臟病死亡病例中，我國(guó)的病例占38.2%[19]。2010年，我國(guó)缺血性卒中的年齡標(biāo)化發(fā)病率比全球平均水平高36%（分別為240.58/10 萬(wàn)人年和176.44/10 萬(wàn)人年）；出血性卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率比全球平均水平高96%（分別為159.81/萬(wàn)人年和81.52/萬(wàn)人年），發(fā)病率為全球最高[20]。根據(jù)2016年的數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)25 歲以上成人發(fā)生腦卒中的終身風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，全球平均為24.9%，而我國(guó)為39.3%，風(fēng)險(xiǎn)為全球最高[21]。我國(guó)年齡標(biāo)化的心血管疾病死亡率雖然趨于降低，但下降速度不及大多數(shù)高收入國(guó)家。因此，我國(guó)年齡標(biāo)化后的心血管疾病、缺血性心臟病和腦卒中死亡率均實(shí)質(zhì)性地高于美國(guó)及西歐國(guó)家（見(jiàn)表1）。

表1 1990年和2016年中國(guó)、美國(guó)和西歐國(guó)家的心血管疾病死亡率[9]

三、危險(xiǎn)因素管理亟需加強(qiáng)

過(guò)去30年間我國(guó)心血管疾病的負(fù)擔(dān)持續(xù)增高，主要原因是經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)伴隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)改變（城鎮(zhèn)化進(jìn)程和人口老齡化）和生活方式西化（不健康飲食、身體活動(dòng)不足和吸煙等），導(dǎo)致各種危險(xiǎn)因素廣泛流行，而預(yù)防措施未能及時(shí)跟上（見(jiàn)圖2）。可見(jiàn)，我國(guó)尤其需重視以下因素的管理。

圖2 1959年至2010年我國(guó)居民心血管疾病危險(xiǎn)因素患病率的變化[22]

1.生活方式：我國(guó)居民2012年的食鹽攝入量為14.5 g/d，遠(yuǎn)高于建議攝入量（＜5.0 g/d）；成人超重率為30.1%，肥胖率達(dá)11.9%，與2002年比，增幅分別為32.0%和67.6%。1991年至2009年，我國(guó)成人每周平均身體活動(dòng)總量減少了45%，靜態(tài)行為時(shí)間從15.1 h 增加到20.0 h。18 歲以上成人的高血壓患病人數(shù)為2.45 億，血壓達(dá)正常高值者有4.35 億，腹型肥胖者有2.778 億，糖尿病患者為1.298 億，慢性腎病患者為1.2 億，而高血壓和血脂異常的知曉率、治療率及控制率則均處于較低水平[7]。

2.煙草：我國(guó)目前仍然是全球吸煙者最多、吸煙量最大和吸煙致死人數(shù)最多的國(guó)家，從1990年到2019年，我國(guó)的吸煙致死人數(shù)從150 萬(wàn)例增至240 萬(wàn)例，增幅達(dá)57.9%[23]。

3.他汀類(lèi)藥物：我國(guó)居民的他汀類(lèi)藥物使用明顯不足。一項(xiàng)涉及163 641 例成人的研究顯示，在LDL-C 水平未達(dá)標(biāo)的心血管高危和極高危患者中，分別僅有5.5%和14.5%接受了降膽固醇藥物治療[24]。

歐美國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)提示我們，強(qiáng)化管理危險(xiǎn)因素能夠逆轉(zhuǎn)心血管疾病負(fù)擔(dān)增高的勢(shì)頭[25-26]。我國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)461 211 名無(wú)心血管疾病、癌癥和糖尿病的成人進(jìn)行了平均為7.2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期堅(jiān)持低危生活方式者（戒煙限酒；堅(jiān)持中至高水平的身體活動(dòng)；飲食以蔬菜水果為主，并限制紅肉；BMI 保持在18.5～23.9 kg/m2）發(fā)生冠心病事件和缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照者分別降低58%和39%[27]。因此，堅(jiān)持健康生活方式和積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，在我國(guó)人群中同樣能夠有效降低心血管疾病負(fù)擔(dān)。

小 結(jié)

心血管疾病負(fù)擔(dān)是全球最大的疾病負(fù)擔(dān)，每年導(dǎo)致千百萬(wàn)人過(guò)早死亡、數(shù)億人生活質(zhì)量受損和難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而我國(guó)的情況更嚴(yán)峻。由于不健康飲食、身體活動(dòng)不足、吸煙等生活方式危險(xiǎn)因素的廣泛流行，我國(guó)罹患高血壓、血脂異常、糖尿病和肥胖的絕對(duì)人數(shù)還在不斷攀升，進(jìn)一步推高了心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。然而，這種情況并非不可逆轉(zhuǎn)。在各級(jí)政府的重視和配套政策的支持下，職能部門(mén)可匯聚全社會(huì)的力量，促使廣大民眾堅(jiān)持健康生活方式、有效控制危險(xiǎn)因素；普及心血管疾病和慢性腎病的規(guī)范化治療，我國(guó)終將迎來(lái)心血管疾病負(fù)擔(dān)下降的拐點(diǎn)。