北京市郊區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀及問題分析*

——潘 暢 隋凱欣 趙晨杰 肖 赟 王君妍 高 越 孔軍輝

村巡診和村衛(wèi)生室建設(shè)是政府針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展特點和難點所實施的兩項重要民生舉措，落實并保證實施效果對提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力具有重要影響。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 正式頒布，明確提出“?；尽娀鶎?、建機制”，健全“以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，完善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)[1]。2019年5月，國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，明確指出要重點推進縣域醫(yī)共體的建設(shè)，共同滿足縣域內(nèi)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[2]。同年，《北京市人民政府督察室關(guān)于做好2019年重要民生實事督查工作的通知》要求市衛(wèi)生健康委會同相關(guān)部門和有關(guān)涉農(nóng)區(qū)共同承辦第五項任務(wù)(即落實村巡診制度和村衛(wèi)生室建設(shè)工作)。為加快農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋進程，切實改善農(nóng)村居民就醫(yī)體驗，該項任務(wù)要求對北京市郊7個區(qū)(順義、懷柔、昌平、密云、門頭溝、房山和延慶)46個村衛(wèi)生室進行新建、改擴建，并對80個偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村每周開展1次巡診。通過定期督導(dǎo)，2019年年底要實現(xiàn)建設(shè)項目的主體工程全部完成，對80個村的巡診情況全部抽查完畢。課題組以該任務(wù)的具體實施點位為現(xiàn)場進行實地觀察調(diào)研，并對當(dāng)?shù)卮迕瘛⒋遽t(yī)和村干部共652人進行了半結(jié)構(gòu)化訪談?；诖逖苍\和村衛(wèi)生室建設(shè)現(xiàn)狀，分析農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)全覆蓋進程，探究當(dāng)前存在的具體問題，并依此提出針對性建議。

表1 村巡診落實情況

表2 村衛(wèi)生室建設(shè)情況

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究按照《北京市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<北京市2019年辦好重要民生實事項目分工方案>的通知》(京政辦發(fā)〔2019〕1號)，于2019年6月22日-23日及12月21日-22日，以京郊7個區(qū)中村巡診涉及的80個村和新建、改擴建村衛(wèi)生室的46個村共119個村(其中有7個村同時具有巡診和衛(wèi)生室建設(shè)的督查任務(wù))為現(xiàn)場開展了此次調(diào)研。本研究數(shù)據(jù)主要來源于此次調(diào)研項目的督查報告。

1.2 統(tǒng)計分析方法

采用Excel 2019軟件錄入數(shù)據(jù)，并用描述性統(tǒng)計方法進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在應(yīng)開展村巡診的80個鄉(xiāng)村中，共有75個村設(shè)有巡診活動，但僅有52個巡診村達(dá)到每周1次的標(biāo)準(zhǔn)?？傃苍\率達(dá)93.75%，達(dá)標(biāo)率為65%(見表1)。同時對當(dāng)?shù)鼐用竦脑L談內(nèi)容進行整理分析發(fā)現(xiàn)，約90%的村巡診內(nèi)容過于單一，只有簡單的測血壓和血糖，有些甚至血糖也無法測量。只有5%的村子巡診內(nèi)容豐富，包括血壓和血糖的測量、基本藥物配送、心電圖、B超、疫苗接種、健康宣教等，能夠真正滿足村民的健康需求。

新建、改擴建46個村衛(wèi)生室，已建有村衛(wèi)生室45家，但正常投入使用的只有15家，使用率為32.61%(見表2)。

2.2 村巡診效率不高，不能滿足居民實際醫(yī)療服務(wù)需求

在實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，村巡診工作的落實率比較高，但真正能做到任務(wù)要求(每周進行1次巡診)的村子比例只有65%。在巡診頻率不達(dá)標(biāo)的村子中，大部分為1個月巡診1次，而且時間不固定。相關(guān)部門的宣傳不到位，僅僅提前1天甚至當(dāng)天臨時通過村內(nèi)喇叭廣播的形式進行通知。但村子中大都是老年人，經(jīng)常聽不到廣播，很容易錯過巡診，因此在面積比較大的村子中，巡診活動的知曉率和參與度并不高。

在現(xiàn)有的村巡診中，服務(wù)對象范圍較小，部分地區(qū)僅針對65歲以上老人進行免費體檢；服務(wù)內(nèi)容也比較單一，只進行基礎(chǔ)的測血壓、血糖，如果有其他醫(yī)療服務(wù)需求則仍需要前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者縣醫(yī)院。此外，巡診醫(yī)生為了方便或者避免推銷嫌疑大都不攜帶藥品，即使可以開藥仍需村民自己帶著藥方去衛(wèi)生院或醫(yī)院取藥。實際上，對于交通不便的地區(qū)，當(dāng)前的巡診帶來的服務(wù)便利微乎其微，不能有效滿足村民的看病需求，村巡診的利用率和村民的滿意度還比較低。

圖1 各區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)情況

巡診醫(yī)生作為開展該項工作的主體，其對巡診的重視程度和參與積極性是影響村巡診效率的一個關(guān)鍵因素。通過與部分醫(yī)生的交談發(fā)現(xiàn)，問題主要集中在兩點：一是村巡診醫(yī)生多是由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生擔(dān)任，日常診療工作也很繁忙，且還需經(jīng)常出差學(xué)習(xí)，加之醫(yī)生數(shù)量較少，需要巡診的村子較多，客觀上確實做不到每周巡診1次。二是雖然給醫(yī)生增加了村巡診的工作任務(wù)，但并沒有同時提高醫(yī)生的收入，巡診工作開展的如何也并不會影響到工資水平，缺乏相應(yīng)的激勵機制。

村干部作為巡診工作中醫(yī)生和村民的重要連接樞紐，也是巡診效率的重要影響因素。但在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)責(zé)任落實不到位，部分村委會干部對衛(wèi)生健康工作不重視，甚至出現(xiàn)不配合下鄉(xiāng)巡診醫(yī)生，不予接待和提供場所的現(xiàn)象，嚴(yán)重阻礙了村巡診的順利開展。這反映了當(dāng)前巡診工作中各部門的交流不充分，上級部門傳達(dá)政策任務(wù)不到位，同時缺乏相應(yīng)的激勵和監(jiān)督政策，村干部是否落實了工作、落實的好與壞都沒有明確的審核和評價機制，因此無法確保村干部對政策的充分理解，也無法提升相關(guān)干部的重視程度。

2.3 基層醫(yī)療人才缺乏，村衛(wèi)生室形同虛設(shè)

通過對村衛(wèi)生室建設(shè)進展的實地觀察發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域存在著較為嚴(yán)重的發(fā)展不平衡、不充分的問題(見圖1)，同期的建設(shè)規(guī)劃中，有的區(qū)域88.89%的村衛(wèi)生室已正常運行，而有的地區(qū)僅運行了5%。

在市政府的統(tǒng)一要求下，建設(shè)執(zhí)行率較高，唯一一個沒有新建衛(wèi)生室的村子是因為規(guī)劃用地暫未得到批準(zhǔn)，但其本身有一個條件較好的舊衛(wèi)生室，且一直處于正常工作中。在這一批新建、改擴建的項目中，整體進度基本遵循計劃，76%的村衛(wèi)生室硬件設(shè)施配備已基本完成，但在衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的安排上出現(xiàn)滯后，有近40%的衛(wèi)生室沒有明確的人員安排計劃。即使有具體人員配置名單，也有相當(dāng)一部分無法及時上崗。他們大都為當(dāng)?shù)氐某嗄_醫(yī)生，通過自愿報名，在接受正規(guī)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)并考取資格證書之后才可以到衛(wèi)生室中坐診。更有一些村干部表示，衛(wèi)生室一直招不到村醫(yī)，無人愿意擔(dān)任，現(xiàn)已將該情況上報，仍在等待上級部門安排。因此，有很大一批村衛(wèi)生室雖然早早完工但長期處于閑置狀態(tài)，為了內(nèi)部的裝修和設(shè)備完好還要一直投入資金進行維護，造成一定程度的資源浪費。

隨著農(nóng)村人口老齡化程度持續(xù)加劇，村衛(wèi)生室的服務(wù)能力遠(yuǎn)跟不上基層醫(yī)療服務(wù)需求。在已正常運行的村衛(wèi)生室中，調(diào)研組通過觀察和對村醫(yī)、村民的訪談中發(fā)現(xiàn)，村民對村醫(yī)醫(yī)療水平的信任度和滿意度水平也較低。數(shù)量和質(zhì)量的雙重缺失顯示，持續(xù)了十年的“村醫(yī)困境”依然未得到有效解決[3]。

2.4 基本藥物配備不全，報銷途徑不暢通

雖然我國在新醫(yī)改之后一直大力發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，投入的衛(wèi)生費用激增，但基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)增長后勁不足，村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生效率低下，存在著“低價值服務(wù)的風(fēng)險”[4]。調(diào)研現(xiàn)場也發(fā)現(xiàn)了同樣的效率問題，相對于村衛(wèi)生室，村民更傾向于直接去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院就診與開藥，除了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，衛(wèi)生室藥品不全并且不予報銷是另一重要原因。村衛(wèi)生室能開具的多為治療感冒、腹瀉等突發(fā)性器官疾病的一般藥物，而對于農(nóng)村常住的老年群體來說，他們更需要的是一些療效好、價格相對高的大病、慢性病用藥，這類藥物往往供應(yīng)緊缺且無法報銷[5]。

雖然基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定村衛(wèi)生室配備藥物類別要不少于80種，但真正達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生室屈指可數(shù)。有村醫(yī)反映，衛(wèi)生室的藥品都是醫(yī)生自己出資購買，政府補貼到位率低；同時因為醫(yī)共體間互聯(lián)共享的信息平臺尚未建成，部分衛(wèi)生室購藥無法報銷，村民的購買率也低，造成很多藥品堆積浪費，因此村醫(yī)為了降低經(jīng)濟損失會減少藥品的采購，形成不良循環(huán)。

3 討論與建議

3.1 進一步落實和豐富村巡診項目

首先，根據(jù)實際需求改進巡診內(nèi)容。針對老年人群的巡診需要保證每周1次且定時定點，保障活動通知到戶到人；為村民建立檔案，重點關(guān)注不方便人群；除此之外，對婦女和兒童的衛(wèi)生保健也不能忽視，應(yīng)該補充相應(yīng)巡診內(nèi)容以滿足更大范圍人群的醫(yī)療需求。其次，適當(dāng)增加巡診項目和藥品供給，巡診人員應(yīng)統(tǒng)計村民關(guān)注的藥物需求，并于下次巡診時發(fā)放，滿足村民的用藥需求。最后，完善政府對基層醫(yī)療質(zhì)量的抽查監(jiān)督反饋機制，定期核查巡診工作頻率，調(diào)查村民對巡診的滿意度和存在的問題，不斷完善巡診工作機制，切實保障村民的健康權(quán)益。

3.2 加強基層全科醫(yī)生培養(yǎng)力度

人力資源的匱乏，是阻礙農(nóng)村地區(qū)基層機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提升的重要因素之一[6]。有效落實村巡診和村衛(wèi)生室的建設(shè)工作，首要要保障充足的人力資源[7]，這是反映醫(yī)療服務(wù)能力的重要指標(biāo)。村衛(wèi)生室是農(nóng)村居民健康的“守門員”，也是全科醫(yī)生發(fā)揮作用的重要環(huán)節(jié)。2011年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出，建立全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要，是提高基層醫(yī)療服務(wù)水平的客觀要求。要兜好農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，需要切實做到2018年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》相關(guān)條目要求，持續(xù)并加大力度實施農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)，同時推進農(nóng)村基層全科醫(yī)學(xué)人才的繼續(xù)教育。

3.3 提升衛(wèi)生費用投資的針對性和有效性

政府對建立合理財政補償機制和制度保障措施的重視必不可少。在訪談中，一位曾經(jīng)擔(dān)任鄉(xiāng)醫(yī)的老村民表示，“國家很多好的政策到基層就完全變了味道，無法落實”而另外一位村民說，“我們這個山溝里有稍微好一點的醫(yī)生就都被調(diào)走了，能否給現(xiàn)在的鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長加點錢把他留住，把他留在這里為我們看病”。

在財務(wù)補償方面，一方面,需要加大對鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的定額補助，切實落實待遇和身份問題[8]，吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源下沉基層；加大財政投入用于當(dāng)?shù)爻嗄_醫(yī)生的資格轉(zhuǎn)化和繼續(xù)教育，發(fā)揮“本地人”的優(yōu)勢，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另一方面，以嚴(yán)格的保障措施確保政策和資金落實到位，強化政府在制度、規(guī)劃、籌資等方面的主導(dǎo)作用，堅持核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助的原則，堅持村衛(wèi)生室建設(shè)資金分配公開透明化等原則。

3.4 把村衛(wèi)生健康服務(wù)情況納入村干部工作考核指標(biāo)

當(dāng)前村干部考核指標(biāo)主要分為兩大部分：黨委工作和政府工作。其中，政府工作又包括農(nóng)業(yè)、工業(yè)、綜合治理以及文教衛(wèi)生等。衛(wèi)生考核指標(biāo)主要與農(nóng)村醫(yī)療保險和社會養(yǎng)老保險相關(guān)，暫未對巡診活動的組織和村衛(wèi)生室建設(shè)制定考核目標(biāo)，部分村干部對此類工作不熟悉，無法保障這兩個民生項目落到實處。

當(dāng)村干部的履職能力和工作對他們的需要產(chǎn)生脫節(jié)時，就需要發(fā)揮好干部考核的指揮棒作用[9]，并且輔以顯著影響村干部履職行為的激勵機制[10]。把村巡診和衛(wèi)生室建設(shè)納入村干部工作績效考核，將對巡診工作和村衛(wèi)生室建設(shè)的順利開展起到積極的促進作用，切實提高村民的整體健康水平。

3.5 優(yōu)化基本藥物目錄和擴大新農(nóng)合定點報銷覆蓋面

雖然制度文本一直要求基本藥物的提供要保質(zhì)保量，但依然存在基層居民用藥不便的現(xiàn)實困境[11]。村民的常用藥物很多都不在基本藥物名單里，文本上的便利并不能落地?；舅幬锏钠贩N需要在實際調(diào)研的基礎(chǔ)上根據(jù)基層群眾的需求進行擴展。

2017年《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中強調(diào)了醫(yī)保在分級診療制度和藥品價格形成機制等方面的杠桿作用與核心地位。但實際上，醫(yī)保報銷平臺并沒有覆蓋到村巡診和村衛(wèi)生室，訪談中80.3%的村民表示，因為衛(wèi)生室的藥品極為缺乏且需要自費，他們會選擇直接去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或其他醫(yī)保定點衛(wèi)生機構(gòu)買藥。這導(dǎo)致了村衛(wèi)生室在農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中作用的弱化。我們亟需通過統(tǒng)一村衛(wèi)生室的藥品目錄、擴大新農(nóng)合定點報銷機構(gòu)范圍、促進醫(yī)保報銷地區(qū)間的公平均等化等多項措施使巡診和衛(wèi)生室的服務(wù)效果固化下來，實現(xiàn)村民不出村就能夠真正享有實質(zhì)高效醫(yī)療健康服務(wù)的目標(biāo)。

4 結(jié)語

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)雖然是一種公共資源[12]，但它又是有限的。醫(yī)療衛(wèi)生人力、醫(yī)療衛(wèi)生費用、醫(yī)療設(shè)備與藥品等資源都具有競爭性[1]，而在人們收入水平日益增長的社會環(huán)境下，同步提升的還有對醫(yī)療服務(wù)種類與質(zhì)量的需求，無形中也加劇了醫(yī)療服務(wù)的競爭。農(nóng)村作為資源占有較少的地區(qū)，其基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立面臨著更為復(fù)雜和艱巨的困難，需要加強政府在制度籌劃、資金分配、效果監(jiān)管等各項環(huán)節(jié)的主導(dǎo)作用，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性與公平性，基于實踐經(jīng)驗探索符合地區(qū)和時代背景的建設(shè)方案，有序推進基層衛(wèi)生體系的改革與發(fā)展。