基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效差異分析：以二級綜合醫(yī)院為例*

——羅玉英 譚 坤 張雪莉 郭小林 韓 旭 胡 娟

鼓勵社會資本辦醫(yī)是我國新醫(yī)改的政策傾向。自2009年新醫(yī)改實施以來，國家出臺多項政策促進(jìn)社會辦醫(yī)發(fā)展[1]。由于政策的鼓勵，社會資本的支持，社會辦醫(yī)醫(yī)院總數(shù)增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院[2]。目前，民營醫(yī)院已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，為滿足人民群眾多層次、多樣化的健康服務(wù)需求發(fā)揮了作用。本研究通過分析成都市二級民營綜合醫(yī)院與二級公立綜合醫(yī)院的住院績效差異，以了解民營綜合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，為其發(fā)展提供決策依據(jù)。

圖1 成都市二級民營、公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況

圖2 成都市二級民營、公立綜合醫(yī)院醫(yī)療效率情況

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

從“四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計綜合數(shù)據(jù)采集與決策支持系統(tǒng)”采集2019年成都市二級綜合醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院費用居于各DRGs組(Diagnosis-Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組)費用上下限之間(費用上下限標(biāo)準(zhǔn)由各組費用對數(shù)均值與對數(shù)2倍標(biāo)準(zhǔn)差界定)；病例住院時間少于180 d，病案首頁上報信息合格的非停業(yè)綜合醫(yī)院。經(jīng)篩選，共計納入23家二級民營綜合醫(yī)院和28家二級公立綜合醫(yī)院的52.25萬條住院病案首頁數(shù)據(jù)。研究內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全三個維度。其中，醫(yī)療服務(wù)包括總權(quán)重、覆蓋DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)(Case-Mix Index，CMI)3項具體指標(biāo)；醫(yī)療效率包括時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)兩項具體指標(biāo)；醫(yī)療質(zhì)量與安全包括中低風(fēng)險及以下組病死率和標(biāo)化病死率兩項具體指標(biāo)。

1.2 研究方法

以四川省DRGs應(yīng)用平臺作為分析工具，對所獲住院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分組計算。運用Excel軟件繪制分布圖和象限圖，SPSS 20.0軟件對具體指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行差異分析。

2 結(jié)果

2.1 描述分析結(jié)果

成都市51家二級綜合醫(yī)院總權(quán)重為380 369.3，共覆蓋683個DRGs組，CMI均值0.72，時間消耗指數(shù)均值1.03，費用消耗指數(shù)均值0.72，中低風(fēng)險及以下組病死率均值0.29‰，標(biāo)化病死率均值8.98‰。

2.1.1 醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)的具體指標(biāo)中，總權(quán)重反映醫(yī)院總負(fù)荷，覆蓋DRGs組數(shù)反映醫(yī)院收治病種范圍，CMI反映醫(yī)院治療疾病技術(shù)難度。三個指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)。

2019年，成都市23家二級民營綜合醫(yī)院總權(quán)重152 308.8，平均每家工作負(fù)荷6 622.1；共覆蓋657個DRGs組，散列分布于200～500組之間；CMI均值0.74。28家二級公立綜合醫(yī)院總權(quán)重228 060.5，每家醫(yī)院工作負(fù)荷8 145.0；共覆蓋660個DRGs組，集中分布于300～500組之間；CMI均值0.71。

值得注意的是，兩類機構(gòu)CMI均集中于0.6～0.9之間，但二級民營綜合醫(yī)院中B、G兩家機構(gòu)CMI明顯高于其他醫(yī)院(包括所有二級公立綜合醫(yī)院)。見圖1。

2.1.2 醫(yī)療效率 醫(yī)療效率包括時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，反映治療同種疾病所需要的時長和費用，二者均為低優(yōu)指標(biāo)。

2019年，成都市23家二級民營綜合醫(yī)院時間消耗指數(shù)均值1.06，費用消耗指數(shù)均值0.76；28家二級公立綜合醫(yī)院時間消耗指數(shù)均值1.02，費用消耗指數(shù)均值0.70。以成都市2019年二級綜合醫(yī)院時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均值1.03、0.72為橫、縱坐標(biāo)軸做象限圖。結(jié)果顯示，二級民營綜合醫(yī)院多集中分布于第一、四象限；二級公立綜合醫(yī)院多集中分布于第一、三象限。見圖2。

2.1.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)包括中低風(fēng)險及以下組病死率和標(biāo)化病死率，反映臨床過程造成患者死亡的幾率，二者均為低優(yōu)指標(biāo)。

2019年，成都市二級綜合醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率均值0.29‰，標(biāo)化病死率均值8.98‰。研究結(jié)果顯示，23家二級民營綜合醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率均值(0.42‰)和標(biāo)化病死率均值(11.82‰)高于二級綜合醫(yī)院病死率均值，僅10家醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率、6家醫(yī)院標(biāo)化病死率低于二級綜合醫(yī)院均值；28家二級公立綜合醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率均值(0.20‰)和標(biāo)化病死率均值(7.45‰)低于二級綜合醫(yī)院病死率均值，22家醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率、20家醫(yī)院標(biāo)化病死率低于二級綜合醫(yī)院均值。

表1 二級民營、公立綜合醫(yī)院各績效指標(biāo)檢驗結(jié)果

2.2 統(tǒng)計檢驗結(jié)果

為進(jìn)一步檢驗成都市二級民營綜合醫(yī)院和二級公立綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效差異，將樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行獨立t檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

結(jié)果顯示，成都市二級民營綜合醫(yī)院與二級公立綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效指標(biāo)中，僅醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)差異顯著，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率指標(biāo)差異均不顯著。這表明，二級民營綜合醫(yī)院與二級公立綜合醫(yī)院在總負(fù)荷、收治病種數(shù)、醫(yī)療技術(shù)水平、住院時長和住院費用等方面不存在顯著差異，但在醫(yī)療質(zhì)量與安全方面存在顯著差異。即二級民營綜合醫(yī)院由于臨床差錯導(dǎo)致患者死亡的幾率顯著高于二級公立綜合醫(yī)院。見表1。

3 討論

3.1 二級民營綜合醫(yī)院與二級公立綜合醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)差距逐漸縮小

長期以來，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在機構(gòu)數(shù)量與服務(wù)上存在差異，民營醫(yī)院比較薄弱[3]且吸引力不強，公立醫(yī)院數(shù)量和服務(wù)能力有著絕對優(yōu)勢。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，成都市二級民營綜合醫(yī)院與二級公立綜合醫(yī)院在醫(yī)院總權(quán)重上存在一定差異，但經(jīng)過統(tǒng)計檢驗后，二級民營綜合醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率維度與二級公立綜合醫(yī)院無顯著差異。由此表明，二級民營綜合醫(yī)院在常見疾病和多發(fā)疾病的治療技術(shù)和住院時長、住院費用上，正在逐漸縮小與二級公立綜合醫(yī)院的差距。民營醫(yī)院正在逐漸規(guī)范和承擔(dān)社會醫(yī)療服務(wù)責(zé)任，成為醫(yī)療服務(wù)體系的有益補充。

3.2 二級民營綜合醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展不均衡

為鼓勵社會辦醫(yī)，政府放寬準(zhǔn)入條件，拓寬投資融資渠道。社會資本在不斷涌入醫(yī)療市場的同時，民營醫(yī)院發(fā)展不均衡問題突出。本研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療服務(wù)方面，二級公立綜合醫(yī)院收治病種集中且多于二級民營綜合醫(yī)院；CMI方面，B、G兩家二級民營綜合醫(yī)院明顯高于其他醫(yī)院(包括二級公立綜合醫(yī)院)；醫(yī)療效率方面，二級民營綜合醫(yī)院僅5家分布于第三象限，8家分布于第一象限，二級公立綜合醫(yī)院有14家醫(yī)院分布于第三象限，8家分布于第一象限?？梢?，成都市二級民營綜合醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療效率發(fā)展不均衡，與公立醫(yī)院相比仍存在一定差距，有著較大提升空間。

3.3 二級民營綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全水平顯著低于二級公立綜合醫(yī)院

本研究發(fā)現(xiàn)，二級民營綜合醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全上與二級公立綜合醫(yī)院存在顯著差異。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，二級民營綜合醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率為二級公立綜合醫(yī)院的2倍，且標(biāo)化病死率比二級公立綜合醫(yī)院高4.37個千分點。這與民營醫(yī)院的醫(yī)療亂象有關(guān)，如發(fā)布虛假醫(yī)療廣告、夸大醫(yī)療水平和療效、超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)和隨意開展新醫(yī)療技術(shù)等[4]，同時部分民營醫(yī)院盲目設(shè)置科室，造成醫(yī)院診療能力不足，無法滿足患者需求[5]，從而導(dǎo)致低風(fēng)險疾病組患者死亡幾率更高，影響二級民營綜合醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4 建議

4.1 持續(xù)提升民營綜合醫(yī)院服務(wù)能力

民營醫(yī)院與公立醫(yī)院相比，綜合服務(wù)能力依然是其短板和弱項。建議民營醫(yī)院從以下兩方面不斷提升綜合服務(wù)能力，一是明確市場差異化特性，合理分析醫(yī)院服務(wù)對象和內(nèi)容，找準(zhǔn)自身發(fā)展定位，避免與公立醫(yī)院同質(zhì)化競爭[6]，積極向?qū)？?、民族、中醫(yī)等方向發(fā)展，集中自身優(yōu)勢資源打造具有一定特色的品牌化專科服務(wù)[7]。二是進(jìn)行服務(wù)轉(zhuǎn)型，提高診療水平[3]。通過返聘老專家、招聘應(yīng)屆生的方式優(yōu)化民營醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)，同時與公立醫(yī)院加強合作，如醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟等，開展醫(yī)療業(yè)務(wù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等多種類型合作，引入大型醫(yī)院技術(shù)資源。

4.2 加強民營綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟效益的綜合體現(xiàn)，是醫(yī)院管理工作的核心。醫(yī)療質(zhì)量不僅影響患者安全，還影響醫(yī)院社會聲譽和整體發(fā)展。民營醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)院內(nèi)部管理，構(gòu)建完備的三級質(zhì)量控制管理體系，完善管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，加強內(nèi)部績效考評機制建設(shè)，進(jìn)行日常質(zhì)量監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，提升人員質(zhì)量管理和安全意識[8]；利用信息化技術(shù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，對關(guān)鍵信息(如危急值預(yù)警、會診延遲、不良事件報告等)通過設(shè)置提示界值，系統(tǒng)主動推送，實現(xiàn)實時動態(tài)預(yù)警和嚴(yán)格的過程控制，保障醫(yī)療安全[9]。

4.3 政府須對民營醫(yī)院強化監(jiān)管

政府鼓勵社會辦醫(yī)應(yīng)同步強化監(jiān)管。建議政府發(fā)揮社會辦醫(yī)市場運行中的監(jiān)督作用，持續(xù)開展醫(yī)療市場專項整治行動，整治民營醫(yī)院違規(guī)違法不良行為，建立嚴(yán)格退出機制，對運行不規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量差、資質(zhì)不達(dá)標(biāo)的民營醫(yī)院，要堅決限期整改或退出[10]；明確民營醫(yī)院與公立醫(yī)院都是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，對民營醫(yī)院和公立醫(yī)院實行同質(zhì)化管理；完善醫(yī)療質(zhì)量管理信息公開制度，促進(jìn)民營醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量管理，把民營醫(yī)院的質(zhì)量管理納入到國家整體質(zhì)控體系；創(chuàng)新監(jiān)督管理手段，利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)分析等新型監(jiān)管手段進(jìn)一步加強對民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管效率[11]。