——羅玉英 譚 坤 張雪莉 郭小林 韓 旭 胡 娟
鼓勵社會資本辦醫(yī)是我國新醫(yī)改的政策傾向。自2009年新醫(yī)改實施以來,國家出臺多項政策促進(jìn)社會辦醫(yī)發(fā)展[1]。由于政策的鼓勵,社會資本的支持,社會辦醫(yī)醫(yī)院總數(shù)增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院[2]。目前,民營醫(yī)院已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分,為滿足人民群眾多層次、多樣化的健康服務(wù)需求發(fā)揮了作用。本研究通過分析成都市二級民營綜合醫(yī)院與二級公立綜合醫(yī)院的住院績效差異,以了解民營綜合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀,為其發(fā)展提供決策依據(jù)。
圖1 成都市二級民營、公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況
圖2 成都市二級民營、公立綜合醫(yī)院醫(yī)療效率情況
從“四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計綜合數(shù)據(jù)采集與決策支持系統(tǒng)”采集2019年成都市二級綜合醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn):住院費用居于各DRGs組(Diagnosis-Related Groups,疾病診斷相關(guān)分組)費用上下限之間(費用上下限標(biāo)準(zhǔn)由各組費用對數(shù)均值與對數(shù)2倍標(biāo)準(zhǔn)差界定);病例住院時間少于180 d,病案首頁上報信息合格的非停業(yè)綜合醫(yī)院。經(jīng)篩選,共計納入23家二級民營綜合醫(yī)院和28家二級公立綜合醫(yī)院的52.25萬條住院病案首頁數(shù)據(jù)。研究內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全三個維度。其中,醫(yī)療服務(wù)包括總權(quán)重、覆蓋DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)(Case-Mix Index,CMI)3項具體指標(biāo);醫(yī)療效率包括時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)兩項具體指標(biāo);醫(yī)療質(zhì)量與安全包括中低風(fēng)險及以下組病死率和標(biāo)化病死率兩項具體指標(biāo)。
以四川省DRGs應(yīng)用平臺作為分析工具,對所獲住院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分組計算。運用Excel軟件繪制分布圖和象限圖,SPSS 20.0軟件對具體指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行差異分析。
成都市51家二級綜合醫(yī)院總權(quán)重為380 369.3,共覆蓋683個DRGs組,CMI均值0.72,時間消耗指數(shù)均值1.03,費用消耗指數(shù)均值0.72,中低風(fēng)險及以下組病死率均值0.29‰,標(biāo)化病死率均值8.98‰。
2.1.1 醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)的具體指標(biāo)中,總權(quán)重反映醫(yī)院總負(fù)荷,覆蓋DRGs組數(shù)反映醫(yī)院收治病種范圍,CMI反映醫(yī)院治療疾病技術(shù)難度。三個指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)。
2019年,成都市23家二級民營綜合醫(yī)院總權(quán)重152 308.8,平均每家工作負(fù)荷6 622.1;共覆蓋657個DRGs組,散列分布于200~500組之間;CMI均值0.74。28家二級公立綜合醫(yī)院總權(quán)重228 060.5,每家醫(yī)院工作負(fù)荷8 145.0;共覆蓋660個DRGs組,集中分布于300~500組之間;CMI均值0.71。
值得注意的是,兩類機構(gòu)CMI均集中于0.6~0.9之間,但二級民營綜合醫(yī)院中B、G兩家機構(gòu)CMI明顯高于其他醫(yī)院(包括所有二級公立綜合醫(yī)院)。見圖1。
2.1.2 醫(yī)療效率 醫(yī)療效率包括時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù),反映治療同種疾病所需要的時長和費用,二者均為低優(yōu)指標(biāo)。
2019年,成都市23家二級民營綜合醫(yī)院時間消耗指數(shù)均值1.06,費用消耗指數(shù)均值0.76;28家二級公立綜合醫(yī)院時間消耗指數(shù)均值1.02,費用消耗指數(shù)均值0.70。以成都市2019年二級綜合醫(yī)院時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均值1.03、0.72為橫、縱坐標(biāo)軸做象限圖。結(jié)果顯示,二級民營綜合醫(yī)院多集中分布于第一、四象限;二級公立綜合醫(yī)院多集中分布于第一、三象限。見圖2。
2.1.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)包括中低風(fēng)險及以下組病死率和標(biāo)化病死率,反映臨床過程造成患者死亡的幾率,二者均為低優(yōu)指標(biāo)。
2019年,成都市二級綜合醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率均值0.29‰,標(biāo)化病死率均值8.98‰。研究結(jié)果顯示,23家二級民營綜合醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率均值(0.42‰)和標(biāo)化病死率均值(11.82‰)高于二級綜合醫(yī)院病死率均值,僅10家醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率、6家醫(yī)院標(biāo)化病死率低于二級綜合醫(yī)院均值;28家二級公立綜合醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率均值(0.20‰)和標(biāo)化病死率均值(7.45‰)低于二級綜合醫(yī)院病死率均值,22家醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率、20家醫(yī)院標(biāo)化病死率低于二級綜合醫(yī)院均值。
表1 二級民營、公立綜合醫(yī)院各績效指標(biāo)檢驗結(jié)果
為進(jìn)一步檢驗成都市二級民營綜合醫(yī)院和二級公立綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效差異,將樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行獨立t檢驗,以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。
結(jié)果顯示,成都市二級民營綜合醫(yī)院與二級公立綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效指標(biāo)中,僅醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)差異顯著,醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率指標(biāo)差異均不顯著。這表明,二級民營綜合醫(yī)院與二級公立綜合醫(yī)院在總負(fù)荷、收治病種數(shù)、醫(yī)療技術(shù)水平、住院時長和住院費用等方面不存在顯著差異,但在醫(yī)療質(zhì)量與安全方面存在顯著差異。即二級民營綜合醫(yī)院由于臨床差錯導(dǎo)致患者死亡的幾率顯著高于二級公立綜合醫(yī)院。見表1。
長期以來,民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在機構(gòu)數(shù)量與服務(wù)上存在差異,民營醫(yī)院比較薄弱[3]且吸引力不強,公立醫(yī)院數(shù)量和服務(wù)能力有著絕對優(yōu)勢。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,成都市二級民營綜合醫(yī)院與二級公立綜合醫(yī)院在醫(yī)院總權(quán)重上存在一定差異,但經(jīng)過統(tǒng)計檢驗后,二級民營綜合醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率維度與二級公立綜合醫(yī)院無顯著差異。由此表明,二級民營綜合醫(yī)院在常見疾病和多發(fā)疾病的治療技術(shù)和住院時長、住院費用上,正在逐漸縮小與二級公立綜合醫(yī)院的差距。民營醫(yī)院正在逐漸規(guī)范和承擔(dān)社會醫(yī)療服務(wù)責(zé)任,成為醫(yī)療服務(wù)體系的有益補充。
為鼓勵社會辦醫(yī),政府放寬準(zhǔn)入條件,拓寬投資融資渠道。社會資本在不斷涌入醫(yī)療市場的同時,民營醫(yī)院發(fā)展不均衡問題突出。本研究數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)療服務(wù)方面,二級公立綜合醫(yī)院收治病種集中且多于二級民營綜合醫(yī)院;CMI方面,B、G兩家二級民營綜合醫(yī)院明顯高于其他醫(yī)院(包括二級公立綜合醫(yī)院);醫(yī)療效率方面,二級民營綜合醫(yī)院僅5家分布于第三象限,8家分布于第一象限,二級公立綜合醫(yī)院有14家醫(yī)院分布于第三象限,8家分布于第一象限??梢?,成都市二級民營綜合醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療效率發(fā)展不均衡,與公立醫(yī)院相比仍存在一定差距,有著較大提升空間。
本研究發(fā)現(xiàn),二級民營綜合醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全上與二級公立綜合醫(yī)院存在顯著差異。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,二級民營綜合醫(yī)院中低風(fēng)險及以下組病死率為二級公立綜合醫(yī)院的2倍,且標(biāo)化病死率比二級公立綜合醫(yī)院高4.37個千分點。這與民營醫(yī)院的醫(yī)療亂象有關(guān),如發(fā)布虛假醫(yī)療廣告、夸大醫(yī)療水平和療效、超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)和隨意開展新醫(yī)療技術(shù)等[4],同時部分民營醫(yī)院盲目設(shè)置科室,造成醫(yī)院診療能力不足,無法滿足患者需求[5],從而導(dǎo)致低風(fēng)險疾病組患者死亡幾率更高,影響二級民營綜合醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量與安全。
民營醫(yī)院與公立醫(yī)院相比,綜合服務(wù)能力依然是其短板和弱項。建議民營醫(yī)院從以下兩方面不斷提升綜合服務(wù)能力,一是明確市場差異化特性,合理分析醫(yī)院服務(wù)對象和內(nèi)容,找準(zhǔn)自身發(fā)展定位,避免與公立醫(yī)院同質(zhì)化競爭[6],積極向?qū)??、民族、中醫(yī)等方向發(fā)展,集中自身優(yōu)勢資源打造具有一定特色的品牌化專科服務(wù)[7]。二是進(jìn)行服務(wù)轉(zhuǎn)型,提高診療水平[3]。通過返聘老專家、招聘應(yīng)屆生的方式優(yōu)化民營醫(yī)院人才結(jié)構(gòu),同時與公立醫(yī)院加強合作,如醫(yī)聯(lián)體、??坡?lián)盟等,開展醫(yī)療業(yè)務(wù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等多種類型合作,引入大型醫(yī)院技術(shù)資源。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟效益的綜合體現(xiàn),是醫(yī)院管理工作的核心。醫(yī)療質(zhì)量不僅影響患者安全,還影響醫(yī)院社會聲譽和整體發(fā)展。民營醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)院內(nèi)部管理,構(gòu)建完備的三級質(zhì)量控制管理體系,完善管理制度和標(biāo)準(zhǔn),加強內(nèi)部績效考評機制建設(shè),進(jìn)行日常質(zhì)量監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為,嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度,提升人員質(zhì)量管理和安全意識[8];利用信息化技術(shù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理,依托醫(yī)院信息系統(tǒng),對關(guān)鍵信息(如危急值預(yù)警、會診延遲、不良事件報告等)通過設(shè)置提示界值,系統(tǒng)主動推送,實現(xiàn)實時動態(tài)預(yù)警和嚴(yán)格的過程控制,保障醫(yī)療安全[9]。
政府鼓勵社會辦醫(yī)應(yīng)同步強化監(jiān)管。建議政府發(fā)揮社會辦醫(yī)市場運行中的監(jiān)督作用,持續(xù)開展醫(yī)療市場專項整治行動,整治民營醫(yī)院違規(guī)違法不良行為,建立嚴(yán)格退出機制,對運行不規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量差、資質(zhì)不達(dá)標(biāo)的民營醫(yī)院,要堅決限期整改或退出[10];明確民營醫(yī)院與公立醫(yī)院都是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分,對民營醫(yī)院和公立醫(yī)院實行同質(zhì)化管理;完善醫(yī)療質(zhì)量管理信息公開制度,促進(jìn)民營醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量管理,把民營醫(yī)院的質(zhì)量管理納入到國家整體質(zhì)控體系;創(chuàng)新監(jiān)督管理手段,利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)分析等新型監(jiān)管手段進(jìn)一步加強對民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管效率[11]。