——黃 晨 樂美妮 李 蕊 吳 敏 徐春慧 朱 黎
圈員采用腦力激蕩法列出工作場所問題點,涉及患者飲食、急診化驗標本采集、住院患者跌倒、檢驗醫(yī)囑執(zhí)行、輸血規(guī)范等。全體圈員從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個維度,按照“5-3-1”打分法進行評價,選定得分最高的“降低高風險住院患者跌倒中重度傷害率”為本期活動主題。
名詞定義:(1)跌倒。即患者突然或非故意的體位性改變,倒在地面或比初始位置更低的平面上。(2)高風險住院患者。即住院患者中年齡≥18歲且跌倒/墜床危險因子評分≥4分的人群。(3)跌倒傷害。即患者跌倒后遭受不同程度的傷害甚至死亡。跌倒損傷嚴重程度分級為:①無傷害,無需任何處理;②I級傷害,只需稍微治療并觀察;③II級傷害,如扭傷、大而深的撕裂傷,需冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處置;④III級傷害,如骨折、意識喪失、精神狀態(tài)改變等,需醫(yī)療處置及會診;⑤IV級傷害,死亡。(4)中重度傷害。即跌倒發(fā)生后造成II級及以上傷害的情況。高風險住院患者跌倒中重度傷害率=高風險住院患者跌倒中重度傷害人數(shù)÷高風險住院患者跌倒總?cè)藬?shù)×100%。
圖1 相關(guān)流程分析
選題背景:據(jù)文獻報道,每年有30%的65歲及以上和40%~50%的80歲及以上老年人會發(fā)生跌倒;而在住院患者中,跌倒作為負性事件發(fā)生率更高,是社區(qū)人群的3倍[1]。國際患者安全目標明確要求降低患者因跌倒受到傷害的風險[2-3]。根據(jù)國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺統(tǒng)計:490家三級甲等醫(yī)院共發(fā)生跌倒18 024例次,未發(fā)生傷害占比32.04%,II級傷害占比15.65%,III級傷害占比12.45%,死亡占比0.22%[4]。由此可見,有效降低跌倒傷害具有重要意義。
活動時間為2019年10月-2020年4月。在確定活動主題后,圈員擬定活動計劃甘特圖。其中,P階段所占時長32%,D階段所占時長42%,C階段所占時長16%,A階段所占時長10%。
圈員通過護士工作站、護理管理系統(tǒng)對2019年4月-9月跌倒病例進行回顧性調(diào)查。在14 203例高危評分患者中,發(fā)生跌倒18例,中重度傷害6例,中重度傷害占比為33.33%。
進一步對18例跌倒患者進行分析發(fā)現(xiàn),高齡(≥70歲)及夜間下床是重點人群及重點時段,二者累計百分比為80.56%,依據(jù)“80/20”法則,是本期活動改善重點。
根據(jù)“5-3-1”打分法對圈能力進行評價,得出本期活動圈能力為80%。依據(jù)計算公式,目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力= 33.33%-33.33%×80.56%×80%=11.85%,即:高風險住院患者跌倒中重度傷害率由33.33%降低到11.85%。
圈員對魚骨圖中所有末端因素按“優(yōu)5分,可3分,差1分”進行打分,共8人參加,總分40分,根據(jù)“80/20”法則,32分及以上為選定要因。
選定高齡患者跌倒的要因為:(1)患者骨質(zhì)疏松;(2)患者自我保護反應(yīng)慢;(3)支持系統(tǒng)不健全;(4)護士評估不到位;(5)護士缺乏管理經(jīng)驗;(6)走廊未配備助行器械;(7)傳統(tǒng)防跌倒干預(yù)措施不佳。
選定患者夜間下床跌倒的要因為:(1)患者依從性差;(2)護士干預(yù)不及時;(3)地面有障礙物;(4)環(huán)境不熟悉。
根據(jù)選定要因制作真因驗證查檢表,依據(jù)“三現(xiàn)”原則進行查檢,共找出5個真因:(1)支持系統(tǒng)不健全;(2)護士缺乏管理經(jīng)驗;(3)傳統(tǒng)防跌倒干預(yù)措施不佳;(4)患者依從性差;(5)護士干預(yù)不及時。
針對真因,圈員召開頭腦風暴會議,積極擬定對策。同時,就每一項對策方案,依可行性、經(jīng)濟性、效益性進行評價;評價方式優(yōu)5分、可3分、差1分,圈員共8人,總分120分,依據(jù)“80/20”法則,96分及以上為采納對策。由于圈組希望能有較高達標率,故決定將100分及以上選定為實施對策,見表1。
依據(jù)選定對策共性與個性進行整合、排序,將13條對策整合為3大對策群組予以實施:(1)智慧病房助力跌倒預(yù)防;(2)多部門聯(lián)合形成跌倒干預(yù)體系;(3)加速推進跌倒安全文化建設(shè)。
圖2 高齡患者跌倒的原因分析
圖3 患者夜間下床跌倒的原因分析
對策群組一:智慧病房助力跌倒預(yù)防
對策實施:(1)穿戴智能主動防護器具。落實知情告知,患者簽訂《跌倒防護告知書》,穿戴智能防摔氣囊,最大程度降低髖部骨折概率。智能防摔氣囊內(nèi)置高精度陀螺儀芯片,可實時感知人體運動姿態(tài),在患者發(fā)生意外摔倒時,可在0.18 s內(nèi)快速打開氣囊,減少90%以上落地沖擊,做到主動反應(yīng)、精準防護,同時發(fā)送跌倒位置和警示消息至APP。(2)研發(fā)定位系統(tǒng)。高風險住院患者穿戴植入GPS定位芯片的病員服,可實時感應(yīng)患者是否離開床邊。一旦患者離開床邊,定位芯片可自動識別位置信息并發(fā)送至護士站,方便護士實時掌握患者動態(tài),有效干預(yù)跌倒傷害發(fā)生。(3)安裝綜合安防管理平臺軟件,縮短救治人員到達現(xiàn)場時間。全院布控1 709個攝像監(jiān)控點,設(shè)置568個重點報警防區(qū),安排專人24 h值班。一旦鏡頭抓取到跌倒事件,自動彈窗報警,安保人員第一時間趕赴現(xiàn)場并聯(lián)系病區(qū)醫(yī)務(wù)人員。如事件發(fā)生在中夜班,可一鍵啟動應(yīng)急支援。(4)患者外出檢查過程中,工勤人員與影像科工作人員落實高危標識交接,形成交接閉環(huán),高危患者外出檢查落實一對一服務(wù)。
效果:患者發(fā)生意外事件后,病房到場平均時間從135 s縮短到42 s,室外到場平均時間從15 min縮短到4.5 min。智能防摔氣囊被患者認可并接受,高風險患者主動穿戴防護器具人數(shù)達228人次。
對策群組二:多部門聯(lián)合形成跌倒干預(yù)體系
對策實施:(1)醫(yī)務(wù)科、護理部及藥學部共同梳理易致跌倒藥物清單,實現(xiàn)此類醫(yī)囑斜體字顯示,并在包裝袋上標注“跌”字警示。護理人員執(zhí)行醫(yī)囑時,掛牌提醒患者,告知其30 min內(nèi)不下床。(2)在信息科及總務(wù)科協(xié)助下,使患者床頭電子屏實現(xiàn)語音播報功能。患者服用易致跌倒藥物過程中,系統(tǒng)會自動播放溫馨提示。(3)護理人員為每一位入院患者進行營養(yǎng)篩查評估,評估結(jié)果自動上傳營養(yǎng)科。營養(yǎng)科出具個性化飲食方案,在床旁進行肌力檢測等,及時干預(yù)以提高患者機體儲備能力。(4)針對外科ERAS圍手術(shù)期患者,加速康復(fù)ERAS團隊提前為患者術(shù)后早期下床活動配備協(xié)助人員,防止患者下床活動過程中發(fā)生跌倒傷害。(5)構(gòu)建多方面跌倒宣教模式,包括圖文并茂的宣教手冊與宣傳專欄;錄制宣教視頻在病區(qū)大屏、移動護士站滾動播放;規(guī)范防跌倒下床動作方法;為長期住院患者定期舉辦座談會;制作警示標識、地標并確保清晰醒目等。
效果:患者服用易致跌倒藥物30 min內(nèi)下床率從21.82%降低至4.60%,術(shù)后正確早期下床活動依從性從84.12%提高至96.45%。
對策群組三:加速推進跌倒安全文化建設(shè)
對策實施:(1)運用敘事護理方法,激發(fā)護士對發(fā)生跌倒傷害患者的同理心,提高跌倒不良事件主動上報率。圈活動期間共開展了3次敘事護理活動,參與258人次,提高了護士對跌倒患者的同理心。同時,由敘事護理小組對發(fā)生跌倒傷害的患者及時進行心理干預(yù)。(2)開展防跌倒宣傳月活動,組織跌倒傷害路演大賽,提高跌倒傷害應(yīng)急處置能力。醫(yī)生、護士、護工、工勤人員各司其職,強化團隊配合,共有26個病區(qū)300余人次參與。(3)針對跌倒傷害事件開展RCA分析。護理部每月召開護理質(zhì)量與安全質(zhì)控小組會議,每季度聯(lián)合多部門進行跌倒傷害結(jié)局指標分析。對于較嚴重傷害事件展開RCA分析,并落實整改措施。(4)落實護工、工勤人員防跌倒傷害培訓,內(nèi)容包括助步器使用、約束帶使用、床欄使用、正確扶行方式等。
表1 對策擬定表
效果:醫(yī)務(wù)人員跌倒事件主動上報率從85.13%提高至97.45%,跌倒應(yīng)急演練培訓合格率從85.12%提高至99.00%。
(1)有形成果。2020年3月-5月的查檢數(shù)據(jù)表明,在6 453例高危評分患者中,發(fā)生跌倒11例,中重度傷害1例,中重度傷害占比為9.09%。目標達標率為112.84%,進步率為71.44%。
圖4 標準化流程
(2)無形成果?;顒雍螅T在溝通協(xié)調(diào)能力、工作環(huán)境和諧程度、團隊凝聚力、解決問題能力等方面均較活動前取得了一定進步。
(1)制度標準化。修訂了患者跌倒墜床相關(guān)制度,包括危險因素評估制度、防范管理制度、意外事件報告制度、處置預(yù)案;細化了風險評估項目,將患者活動障礙評估細化為活動能力、行為方式、排泄需求三項,更貼近臨床,且易于評估,確保了評估的同質(zhì)性和準確性。
(2)流程標準化(圖4)。
遺留問題:隨著跌倒事件主動上報率的提升,跌倒無傷害和輕度傷害事件比例上升,為今后持續(xù)改進重點。
下一期活動主題:提高急診化驗標本采集合格率。