某院醫(yī)療欠費(fèi)管理探討*

——?jiǎng)?敏 冉隆耀 朱 清 劉啟望 肖 陽

醫(yī)療欠費(fèi)成因復(fù)雜，涉及多方主體，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。高額的醫(yī)療欠費(fèi)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況惡化，影響醫(yī)療質(zhì)量和安全，甚至危及醫(yī)院生存與發(fā)展[2-3]。如何構(gòu)建有效的醫(yī)療欠費(fèi)管控體系，是醫(yī)院管理者需要迫切解決的問題。

1 醫(yī)療欠費(fèi)原因分析

產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)的根本原因是醫(yī)療費(fèi)用籌資障礙[4]。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人籌資、政府籌資和社會(huì)籌資三部分構(gòu)成[5]。醫(yī)療費(fèi)用支付主體不明確、主體支付能力不足都會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)。根據(jù)欠費(fèi)主體不同，醫(yī)療欠費(fèi)分為患方、醫(yī)方和第三方。四川大學(xué)華西醫(yī)院分析2015年-2019年所有醫(yī)療欠費(fèi)案例發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療欠費(fèi)主要表現(xiàn)為患方經(jīng)濟(jì)困難、患方惡意欠費(fèi)、無主病患、醫(yī)保支付障礙、突發(fā)事件、醫(yī)療糾紛、第三方侵權(quán)或糾紛、醫(yī)院內(nèi)部管理不善、社會(huì)保障體系缺位等方面。進(jìn)一步對(duì)不同原因產(chǎn)生的欠費(fèi)金額予以分析可知，第三方侵權(quán)或糾紛、醫(yī)療糾紛、社會(huì)保障體系缺位和無主病患4種類型產(chǎn)生的欠費(fèi)占80%以上。

2 醫(yī)療欠費(fèi)管理關(guān)鍵點(diǎn)

2.1 完善管理組織架構(gòu)

醫(yī)療欠費(fèi)管理涉及各臨床/醫(yī)技科室及財(cái)務(wù)、醫(yī)保、門(急)診、醫(yī)務(wù)、信息等多職能部門。完善組織架構(gòu)，明確職責(zé)是醫(yī)療欠費(fèi)管理的基礎(chǔ)。醫(yī)療欠費(fèi)管理組織架構(gòu)見圖1。

2.2 入院前充分評(píng)估

2.2.1 患者實(shí)名制就診管理 患者一律持有效身份證件辦理實(shí)名制就診卡。部分病情緊急患者就診時(shí)可辦理臨時(shí)就診卡，急診科建立特殊患者信息登記，詳細(xì)登記患者及家屬(陪、送診人員)的基本信息、聯(lián)系方式，并督促患方及時(shí)補(bǔ)辦實(shí)名制就診卡。

圖1 醫(yī)療欠費(fèi)管理組織架構(gòu)及流程

2.2.2 完善住院預(yù)交金制度 根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)基金等要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，積極與臨床科室溝通，確定各類患者住院押金收取比例和額度。

2.2.3 落實(shí)門診溝通 門診醫(yī)師決定收治患者入院時(shí)，全面評(píng)估患者基本情況，向患方詳細(xì)介紹病情、擬采取治療措施、可能預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用情況[6-7]，征求患方意見后開具入院證，寫明擬收取押金額度。

2.3 入院時(shí)強(qiáng)化審核

2.3.1 強(qiáng)化身份信息審核 入院服務(wù)中心加強(qiáng)信息收集和核查，必要時(shí)留取證件復(fù)印件，可運(yùn)用條碼掃描、人臉識(shí)別、指紋識(shí)別等技術(shù)強(qiáng)化管理。

2.3.2 完善預(yù)交金支付和緩繳制度 醫(yī)務(wù)人員關(guān)注急診入院患者費(fèi)用繳納情況并催費(fèi)，非特殊情況不得私自減免住院押金；確屬特殊情況，收治醫(yī)師需報(bào)科室管理小組審批同意并履行相關(guān)手續(xù)。

2.3.3 加強(qiáng)急重癥患者入院管理 急診科加強(qiáng)危重?fù)尵然颊?、三無患者、綠色通道患者的欠費(fèi)管理[8]。(1)在條件允許情況下，由分診臺(tái)和急診入院登記處落實(shí)患者和陪診人員基本信息，并收取一定額度預(yù)交金。(2)未能及時(shí)采集患方信息時(shí)，需登記來院車輛、陪診人員信息，并及時(shí)備案。職能部門接到報(bào)備后，視情況與公安機(jī)關(guān)或所在地政府聯(lián)動(dòng)，明確患者信息。(3)掛賬欠費(fèi)狀態(tài)下入院，需急診科當(dāng)班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)審核同意，并由接診醫(yī)師或急診入院登記處工作人員負(fù)責(zé)后期催費(fèi)追繳。(4)患者搶救過程中，科室協(xié)助職能部門與患者單位、肇事者或肇事單位、交通公安部門等聯(lián)系，積極尋找費(fèi)用支付方。

2.4 住院期間合理控費(fèi)

2.4.1 信息溝通 財(cái)務(wù)部、醫(yī)保部和信息中心協(xié)作，建立住院患者預(yù)交金收取和欠費(fèi)信息反饋機(jī)制。(1)根據(jù)患者醫(yī)保屬性、支付類型、治療方案(單病種管理[8]、DRGs等[9])擬定患者預(yù)交金收取比例和數(shù)額，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。(2)HIS系統(tǒng)中開發(fā)欠費(fèi)提醒功能，針對(duì)欠費(fèi)預(yù)警、低額欠費(fèi)、高額欠費(fèi)、長(zhǎng)期住院、重大欠費(fèi)等制定不同等級(jí)提醒標(biāo)識(shí)。(3)財(cái)務(wù)部針對(duì)患者欠費(fèi)額度、拖欠時(shí)限等信息，電話聯(lián)系臨床科室了解情況，對(duì)于有大額欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)或糾紛隱患的患者，聯(lián)合職能部門介入。

2.4.2 明確責(zé)任主體 臨床科室是在院患者欠費(fèi)管理的關(guān)鍵和責(zé)任主體。(1)系統(tǒng)化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用管理意識(shí)。(2)臨床科室接到欠費(fèi)提示后，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，必要時(shí)書面溝通并落實(shí)繳款計(jì)劃。(3)對(duì)于多次催費(fèi)無果或高額欠費(fèi)情況，臨床科室聯(lián)合財(cái)務(wù)部下發(fā)書面催費(fèi)單，同時(shí)就欠費(fèi)問題與患方進(jìn)行溝通并簽字。(4)上述催費(fèi)、控費(fèi)措施無果時(shí)，科室向職能部門報(bào)備，評(píng)估下一步治療方向，并聯(lián)系外部單位(患者或親屬單位、屬地政府部門、第三方責(zé)任單位或個(gè)人)予以催費(fèi)或采取相應(yīng)措施。(5)涉及醫(yī)療糾紛，職能部門積極協(xié)調(diào)處理，在合理合法范圍內(nèi)尋求解決方法。

2.4.3 加強(qiáng)信息公開 根據(jù)《民法典》相關(guān)規(guī)范及要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于診療費(fèi)用相關(guān)情況有告知義務(wù)，患方依法享有知情權(quán)[10]。(1)嚴(yán)格按照物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范、準(zhǔn)確計(jì)費(fèi)和收費(fèi)，并公示收費(fèi)名目，提供查詢渠道；(2)全院建立統(tǒng)一的費(fèi)用信息管理系統(tǒng)，在各醫(yī)療區(qū)域設(shè)立多功能自助設(shè)備，開展便民服務(wù)。

2.4.4 優(yōu)化特殊欠費(fèi)處置流程 (1)建立特殊欠費(fèi)緩交制度。針對(duì)特殊情況(經(jīng)濟(jì)貧困、第三方侵權(quán)糾紛)，暫時(shí)無力支付患者，在符合出院條件時(shí)，患者向臨床科室申請(qǐng)，并履行相關(guān)手續(xù)后可先行出院。(2)設(shè)立專項(xiàng)救助基金。成立非公募醫(yī)療救助基金會(huì)，針對(duì)貧困人群開展相應(yīng)醫(yī)療救助。(3)密切聯(lián)動(dòng)。對(duì)于無法查明身份或者身份明確但無力繳費(fèi)患者，醫(yī)院應(yīng)與公安、民政、交警等部門聯(lián)系，及時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療救助基金、應(yīng)急救援資金等；對(duì)于醫(yī)保支付障礙或醫(yī)保審核拒絕支付的情況，醫(yī)院醫(yī)保辦公室積極聯(lián)系醫(yī)保部門予以申請(qǐng)。(4)協(xié)助患者通過社會(huì)眾籌方式籌集醫(yī)療費(fèi)用。

2.5 出院時(shí)落實(shí)監(jiān)管

出院結(jié)算是院內(nèi)醫(yī)療欠費(fèi)管理的最后一道關(guān)口。

表1 醫(yī)院2015年-2019年醫(yī)療欠費(fèi)率、追繳率情況

當(dāng)年追繳欠費(fèi)金額占當(dāng)年醫(yī)院財(cái)務(wù)記賬欠費(fèi)比例

2.5.1 做好出院前溝通 計(jì)劃出院前一天落實(shí)醫(yī)患溝通，核查賬目，避免錯(cuò)記漏記，若有醫(yī)療欠費(fèi)及時(shí)聯(lián)系患方予以補(bǔ)交。

2.5.2 建立特殊處理流程 若有特殊情況(經(jīng)濟(jì)貧困、第三方糾紛、醫(yī)療糾紛等)，計(jì)劃對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)實(shí)施延遲繳費(fèi)或予以減免，由臨床科室申請(qǐng)，報(bào)備職能部門審批，履行相關(guān)手續(xù)，財(cái)務(wù)部門予以結(jié)算，但不提供相關(guān)住院費(fèi)用單據(jù)；并向臨床科室和職能部門周期性反饋欠費(fèi)離院患者清單，進(jìn)入追繳流程。

2.6 欠費(fèi)訴訟追繳

針對(duì)不同欠費(fèi)類型，有計(jì)劃多方追費(fèi)：(1)一般性欠費(fèi)。醫(yī)院欠費(fèi)追繳小組有計(jì)劃聯(lián)系患方追費(fèi)，為避免超過訴訟時(shí)效喪失勝訴權(quán)[11]，可在信息工具上設(shè)置時(shí)效提醒功能。同時(shí)，保留時(shí)限內(nèi)追費(fèi)證據(jù)，包括將催款函郵寄給患者等；(2)對(duì)于無法查明身份或者身份明確但無力繳費(fèi)患者，醫(yī)院欠費(fèi)追繳小組加強(qiáng)與行政部門的橫向聯(lián)系；(3)對(duì)于惡意逃費(fèi)、拒絕付費(fèi)患者，依靠法律手段起訴追回欠款；(4)存在第三方糾紛、責(zé)任的欠費(fèi)患者，向第三方、保險(xiǎn)公司、道路交通事故社會(huì)救助基金等支付方申請(qǐng)追費(fèi)[12]。

2.7 建立持續(xù)改進(jìn)與考評(píng)體系

2.7.1 欠費(fèi)數(shù)據(jù)分析 財(cái)務(wù)部門定期匯總醫(yī)療欠費(fèi)信息，查找漏洞，制定改進(jìn)計(jì)劃，向臨床科室和相關(guān)職能部門通報(bào)并監(jiān)督整改。

2.7.2 雙向考評(píng)機(jī)制 針對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)實(shí)施雙向考評(píng)。定期召開專項(xiàng)討論會(huì)，明確不同性質(zhì)醫(yī)療欠費(fèi)責(zé)任，厘清欠費(fèi)性質(zhì)和責(zé)任主體，如：的確無法回避的欠費(fèi)、可以回避或減少的欠費(fèi)、涉及多科的欠費(fèi)、流程疏漏造成的欠費(fèi)、管理不善造成的欠費(fèi)等。通過明確責(zé)任，實(shí)現(xiàn)績(jī)效雙向考評(píng)，提高醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用管理意識(shí)，減少不合理欠費(fèi)發(fā)生[12]。

3 成效

財(cái)務(wù)報(bào)表統(tǒng)計(jì)顯示，該院醫(yī)療欠費(fèi)管理成效顯著。(1)2015年至2019年該院醫(yī)療賬面欠費(fèi)由600余萬元逐年下降至300余萬元，欠費(fèi)率由1.222‰逐年下降至0.373‰，每年醫(yī)療欠費(fèi)率下降幅度為0.212‰，年平均欠費(fèi)率為0.792‰，欠費(fèi)率下降趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；(2)該院每年醫(yī)療欠費(fèi)追繳數(shù)額由10余萬元逐年增長(zhǎng)至100余萬元，追繳率由1.610%逐年上升至21.139%，每年醫(yī)療欠費(fèi)追繳率上升幅度為4.882%，平均追繳率為10.644%，追繳率上升趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

4 結(jié)語

醫(yī)療欠費(fèi)管理綜合性強(qiáng)，充分體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平。本研究從某大型三甲醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)管理成因出發(fā)，細(xì)致梳理控費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，提倡防范前移，同時(shí)重視外部聯(lián)系和內(nèi)部考核，較好地解決了第三方侵權(quán)或糾紛、醫(yī)療糾紛、無主病患、患方惡意欠費(fèi)以及醫(yī)院內(nèi)部管理疏漏等欠費(fèi)問題，成效較好。但是，社會(huì)救助體系缺位、醫(yī)保壁壘等外部體系造成的支付問題尚未得到妥善解決。醫(yī)療欠費(fèi)發(fā)生往往具有深刻的社會(huì)、政策背景，要從根本上解決公立醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)問題，需從社會(huì)發(fā)展、政策制定、社會(huì)救濟(jì)、醫(yī)療保障等大環(huán)境入手，完善政策及制度，以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。