麻醉復(fù)蘇信息提示記錄系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及應(yīng)用*

——張轉(zhuǎn)運(yùn) 張偌翠 華 薇 顧小萍 馬正良

麻醉恢復(fù)室(Post Anesthesia Care Unit, PACU)是對(duì)麻醉手術(shù)后患者進(jìn)行集中觀察和監(jiān)測(cè)，繼續(xù)治療直至患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場(chǎng)所。PACU患者流量大、周轉(zhuǎn)快，且隨著高齡和合并癥患者增多，護(hù)士工作壓力增加，安全隱患增大[1]。麻醉復(fù)蘇信息是對(duì)患者圍麻醉期治療方案、護(hù)理過(guò)程及病情發(fā)展變化的客觀記錄。目前，我國(guó)大部分醫(yī)院患者麻醉復(fù)蘇信息均由麻醉醫(yī)生在手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)中記錄，但由于麻醉醫(yī)生人數(shù)較少，而患者較多且周轉(zhuǎn)快，存在信息記錄不全、信息查詢(xún)過(guò)程繁瑣等問(wèn)題。此外，PACU護(hù)理質(zhì)量過(guò)程管理存在復(fù)蘇信息記錄不全、患者信息無(wú)法留存、耗費(fèi)護(hù)士人力等不足。對(duì)此，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科與計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人員合作，共同設(shè)計(jì)了麻醉復(fù)蘇信息提示記錄系統(tǒng)，以期提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1 成立研究小組

研究小組有7名成員，包括麻醉科主任兩名(均為主任醫(yī)師)，負(fù)責(zé)對(duì)系統(tǒng)設(shè)計(jì)及運(yùn)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、調(diào)控；護(hù)士長(zhǎng)兩名(主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名)，負(fù)責(zé)初步確定系統(tǒng)內(nèi)容及模塊；臨床護(hù)士?jī)擅?均為護(hù)師)，負(fù)責(zé)臨床調(diào)研、文獻(xiàn)查閱分析、半結(jié)構(gòu)式訪談；計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人員1名，負(fù)責(zé)編程錄入，完成系統(tǒng)開(kāi)發(fā)。

1.2 設(shè)計(jì)原則

以實(shí)用性為基礎(chǔ)，運(yùn)用場(chǎng)景分析法，對(duì)PACU工作進(jìn)行調(diào)研，初步整理出信息項(xiàng)，結(jié)合文獻(xiàn)分析、小組討論結(jié)果確定最終信息項(xiàng)。為保證信息內(nèi)容的一致性，信息名稱(chēng)與手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)及醫(yī)惠系統(tǒng)中信息名稱(chēng)保持一致。同時(shí)，充分考慮色彩視覺(jué)特征，依據(jù)臨床信息對(duì)患者病情影響的危急程度，系統(tǒng)界面分別選擇紅色、黃色、藍(lán)色、綠色及灰色，以突出不同重點(diǎn)信息[2]。

1.3 開(kāi)發(fā)環(huán)境

以數(shù)據(jù)交互平臺(tái)為基礎(chǔ)，與手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)及醫(yī)惠系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，整合重組，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)更新，并納入數(shù)據(jù)菜單，根據(jù)患者實(shí)際實(shí)時(shí)錄入。以平板電腦(Tablet Personal Computer，Tablet PC)為硬件平臺(tái)，采用B/S架構(gòu)展示系統(tǒng)，使界面信息清晰展現(xiàn)，方便錄入。

2 系統(tǒng)模塊功能

患者離開(kāi)手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU時(shí)，在醫(yī)惠系統(tǒng)中選擇“轉(zhuǎn)入PACU”，醫(yī)惠系統(tǒng)界面自動(dòng)跳轉(zhuǎn)至“PACU單元患者一覽表”，為患者選擇床位后，自動(dòng)進(jìn)入系統(tǒng)。系統(tǒng)共分為8大模塊。

2.1 一般信息

“一般信息”模塊包括姓名、住院號(hào)、性別、年齡、科室、床號(hào)、手術(shù)間、麻醉者、手術(shù)者、巡回護(hù)士、血型共11項(xiàng)。模塊背景選用綠色。患者一般信息直接顯示在系統(tǒng)界面，護(hù)士可直接獲取，便于醫(yī)護(hù)人員正確核對(duì)患者身份，快速知曉巡回護(hù)士、手術(shù)者、麻醉者，當(dāng)患者存在交接遺漏問(wèn)題或發(fā)生病情變化時(shí)能夠及時(shí)取得聯(lián)系。

2.2 術(shù)中記錄

“術(shù)中記錄” 模塊包括身高、體重、ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)前禁食、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、總?cè)肓?、輸血量、出血量、尿量、術(shù)前特殊情況共15項(xiàng)。模塊背景選用灰色。護(hù)士可以從系統(tǒng)中直接獲取術(shù)中記錄信息，便于口頭交接，了解患者術(shù)中狀態(tài)。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單

“轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單”模塊包括一般情況、疼痛、血氧飽和度、藥物過(guò)敏史、管道情況、皮膚傷口、藥品、物品、病員服、耗材、其他共11項(xiàng)。模塊背景選用灰色。由護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況在系統(tǒng)中填寫(xiě)，用于評(píng)估患者進(jìn)入PACU的狀況。

2.4 警示信息

“警示信息”模塊包括困難氣道、肺大皰、牙齒松動(dòng)、哮喘、血制品未到、肌力弱、凝血異常、過(guò)敏、等病理報(bào)告、青光眼、有鼾癥、陽(yáng)性、控制滴速、其他共14項(xiàng)。模塊背景選用紅色。該模塊內(nèi)容是在該院床頭提示牌基礎(chǔ)上，對(duì)信息項(xiàng)類(lèi)別進(jìn)行優(yōu)化，護(hù)士在應(yīng)用過(guò)程中可以根據(jù)實(shí)際情況，隨時(shí)增減信息項(xiàng)。

2.5 復(fù)蘇記錄

“復(fù)蘇記錄”模塊包括生命體征監(jiān)測(cè)(6個(gè)條目)、氣道管理(9個(gè)條目)、動(dòng)脈導(dǎo)管置管(7個(gè)條目)、復(fù)蘇期用藥(12個(gè)條目)、復(fù)蘇期輸液(7個(gè)條目)、并發(fā)癥(14個(gè)條目)及其他共7項(xiàng)。模塊背景選用藍(lán)色。根據(jù)臨床工作實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)信息項(xiàng)錄入系統(tǒng)，發(fā)生相關(guān)事項(xiàng)時(shí)，護(hù)士?jī)H需點(diǎn)擊相應(yīng)信息項(xiàng)即可輸入，當(dāng)患者出現(xiàn)信息項(xiàng)以外的特殊情況時(shí)，可在“其他”項(xiàng)中錄入。復(fù)蘇記錄為重點(diǎn)模塊，記錄復(fù)蘇患者生命體征、復(fù)蘇過(guò)程中關(guān)鍵事件、醫(yī)生指導(dǎo)下的護(hù)理操作、輸血輸液等。

2.6 關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)

“關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)”模塊包括患者入室、氣管導(dǎo)管拔除、動(dòng)脈置管拔除、解除動(dòng)脈穿刺處按壓共4項(xiàng)。模塊背景選用綠色。在患者復(fù)蘇過(guò)程中，護(hù)士點(diǎn)擊信息項(xiàng)便可獲取相關(guān)信息。關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)合理串聯(lián)各項(xiàng)工作，形成完整清晰的復(fù)蘇流程，便于醫(yī)護(hù)人員快速了解并預(yù)測(cè)患者狀態(tài)，從而及時(shí)、有效處理。

2.7 提示信息

“提示信息”模塊包括氣管插管拔管后10 min、氣管插管拔管后30 min、動(dòng)脈導(dǎo)管拔除后超過(guò)10 min、輸血15 min巡視、鼓肺后20 min、入室1 h未拔除氣管插管、入室2 h未拔除氣管插管共7項(xiàng)。模塊背景選用黃色。護(hù)士點(diǎn)擊“復(fù)蘇記錄”模塊下拉菜單中對(duì)應(yīng)的信息項(xiàng)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算該項(xiàng)措施實(shí)施時(shí)間，當(dāng)達(dá)到預(yù)設(shè)時(shí)間時(shí)，便出現(xiàn)在“提示信息”模塊，具有護(hù)理任務(wù)提醒功能。

2.8 出室評(píng)估

“出室評(píng)估”模塊將Steward蘇醒評(píng)分表[3]嵌入。模塊背景選用灰色。用于評(píng)估患者出室指征，點(diǎn)擊“出室評(píng)估”模塊下拉菜單欄，根據(jù)評(píng)分條目點(diǎn)選，系統(tǒng)自動(dòng)累加總分，當(dāng)總分≥4 分即可轉(zhuǎn)出 PACU。

3 應(yīng)用效果

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用便利抽樣法，選取系統(tǒng)應(yīng)用前(2020年6月)及系統(tǒng)應(yīng)用后(2020年9月)各50例泌尿外科全身麻醉手術(shù)患者作為研究對(duì)象，記錄兩組患者入PACU時(shí)交接用時(shí)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)士按時(shí)實(shí)施操作頻次?；颊呷隤ACU時(shí)交接用時(shí)是指患者入室交接時(shí)，由一位護(hù)士獨(dú)立交接患者用時(shí)，包括連接呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀，將患者一般信息書(shū)寫(xiě)在黃色提示板上(系統(tǒng)應(yīng)用后無(wú)需書(shū)寫(xiě))，取用紅色提示牌(系統(tǒng)應(yīng)用后無(wú)需取用，只需點(diǎn)擊勾選)以及填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單的總時(shí)長(zhǎng)。關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)士按時(shí)實(shí)施操作項(xiàng)目包括氣管插管拔管后10 min實(shí)施血?dú)夥治觥?dòng)脈導(dǎo)管拔除后超過(guò)10 min接觸動(dòng)脈壓迫、鼓肺后20 min實(shí)施血?dú)夥治?項(xiàng)，計(jì)算操作頻次。

3.2 數(shù)據(jù)處理方法

3.3 效果評(píng)價(jià)

系統(tǒng)應(yīng)用后，交接用時(shí)從(181.84±21.17)s縮短至(71.96±23.71)s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.444，P=0.000)；按時(shí)操作頻次從77次增加至135次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=54.095，P=0.000)。

4 討論

臨床工作中整合各信息系統(tǒng)資源，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)和共享，促使護(hù)理工作更加規(guī)范化與精細(xì)化，對(duì)提高護(hù)理工作效率，減輕護(hù)士工作負(fù)荷，保障患者安全至關(guān)重要[4-5]。PACU護(hù)理作為麻醉醫(yī)療質(zhì)量中的重要部分，應(yīng)積極優(yōu)化護(hù)理服務(wù)模式，設(shè)計(jì)并完善具有切實(shí)可操作、科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析特點(diǎn)的信息系統(tǒng)[6-8]。該院設(shè)計(jì)的麻醉復(fù)蘇信息提示記錄系統(tǒng)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的系統(tǒng)相比，設(shè)計(jì)了提示功能與警示功能，方便護(hù)士記錄，保障了患者安全，在PACU護(hù)理管理中應(yīng)用較好。

4.1 準(zhǔn)確采集信息, 節(jié)約護(hù)士交接用時(shí)

患者入PACU時(shí)，交接項(xiàng)目較多。該院前期使用床頭提示牌記錄關(guān)鍵信息，根據(jù)提示內(nèi)容分為黃色和紅色兩種，患者入室時(shí)取用黃色提示牌，使用白板筆書(shū)寫(xiě)信息后懸掛于輸液架上，當(dāng)患者伴有特殊情況時(shí)，取用紅色提示牌。床頭提示牌的使用在一定程度上降低了交接漏項(xiàng)發(fā)生率[9]。但提示牌反復(fù)使用使患者信息無(wú)法留存，不利于對(duì)患者存在問(wèn)題進(jìn)行反饋、分析和改進(jìn)。本研究系統(tǒng)中“一般信息”與“警示信息”模塊優(yōu)化了原床頭提示牌的信息種類(lèi)，不僅能夠發(fā)揮提示和警示作用，而且信息從系統(tǒng)自動(dòng)獲取，節(jié)省了手寫(xiě)黃色提示牌及取用紅色提示牌的時(shí)間，縮短了患者入PACU時(shí)的交接用時(shí)。

4.2 復(fù)蘇信息錄入簡(jiǎn)便，彌補(bǔ)數(shù)據(jù)缺失

目前，PACU尚無(wú)統(tǒng)一的護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)，大多依托于麻醉記錄單，存在復(fù)蘇信息記錄不全、數(shù)據(jù)丟失等問(wèn)題[10]，不能反映患者病情發(fā)展變化的全過(guò)程。部分醫(yī)院自行設(shè)計(jì)了護(hù)理記錄單，但應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，會(huì)耗費(fèi)護(hù)士時(shí)間和精力，記錄信息打斷了護(hù)士處理應(yīng)急事件時(shí)的思維, 導(dǎo)致其工作質(zhì)量下降[11-12]。本研究系統(tǒng)中的“復(fù)蘇記錄”模塊信息條目，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者復(fù)蘇期間的用藥、輸液及各種并發(fā)癥情況的記錄、歸檔與儲(chǔ)存，有利于信息的提取和應(yīng)用，為教學(xué)、科研、病案討論提供了依據(jù)，也有利于統(tǒng)計(jì)護(hù)士工作量，為護(hù)理人力資源管理提供依據(jù)。

4.3 界面信息布局合理，信息提示直觀醒目

本系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，立足臨床工作實(shí)際，信息項(xiàng)包含復(fù)蘇期患者所有管理內(nèi)容，并根據(jù)信息的類(lèi)別區(qū)分不同顏色、字體大小，盡量使信息呈現(xiàn)直觀、準(zhǔn)確、清晰和易識(shí)別，起到提醒作用。此外，依據(jù)PACU具體工作流程，篩選出4項(xiàng)復(fù)蘇過(guò)程中的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并在醒目位置顯示。這便于護(hù)士之間相互監(jiān)督與提醒，確保復(fù)蘇患者及時(shí)獲得關(guān)鍵護(hù)理措施，保證了復(fù)蘇患者護(hù)理的連續(xù)性，保障了患者安全。

4.4 不足與展望

本系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)間較短，尚未進(jìn)行大數(shù)據(jù)研究。下一步將進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析與評(píng)價(jià)，以數(shù)據(jù)結(jié)果為導(dǎo)向，建立更加靈敏的PACU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。此外，本系統(tǒng)還缺少以管理者為導(dǎo)向的質(zhì)量檢查模塊，下一步將探索完善系統(tǒng)，方便管理者隨時(shí)評(píng)價(jià)PACU護(hù)理質(zhì)量。