不同營養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者醫(yī)療費用負擔水平比較研究*

——金海麗 曲建衛(wèi)* 周志強 咸本松

臨床外科手術(shù)患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，致使部分內(nèi)分泌激素釋放水平升高，體內(nèi)分解代謝旺盛，較易引發(fā)機體營養(yǎng)流失、代謝紊亂、免疫力下降，這在一定程度上增加了手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險[1]。有研究表明，合理的營養(yǎng)支持可以改善外科手術(shù)患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善臨床結(jié)局,進而提升生活質(zhì)量[2-4]。根據(jù)病程的不同階段，選擇合適的營養(yǎng)支持方式在縮短住院時間、降低醫(yī)療費用方面發(fā)揮著重要作用。本研究對不同營養(yǎng)支持方式的外科手術(shù)患者醫(yī)療費用負擔進行對比分析，為外科手術(shù)患者合理營養(yǎng)支持管理提供參考。

表1 不同營養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)分析(M)

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集內(nèi)蒙古某三甲醫(yī)院病案管理系統(tǒng)與醫(yī)保管理系統(tǒng)2019年1月1日—12月31日普通外科手術(shù)患者基本信息、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險報銷數(shù)據(jù)。

1.2 方法

對患者住院日和醫(yī)療費用構(gòu)成情況進行分析，醫(yī)療費用包括藥品費用、材料費用、檢查費用、化驗費用、治療費用和其他費用。同時從醫(yī)療總費用、醫(yī)保負擔費用、患者負擔費用3個層面對不同營養(yǎng)支持方式的外科手術(shù)患者醫(yī)療費用負擔進行分析。需說明的是，醫(yī)保負擔費用是指醫(yī)療總費用中由基本醫(yī)療保險基金支付的費用；患者負擔費用是指醫(yī)療總費用中由患者個人承擔的醫(yī)療費用。

1.3 統(tǒng)計學分析

本研究中數(shù)據(jù)離散程度較大，呈偏態(tài)分布。故采用中位數(shù)對各項指標進行統(tǒng)計學描述。組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共收集普通外科手術(shù)患者2 077人次。因不同醫(yī)保類型醫(yī)療費用支付政策不同，分別從居民醫(yī)保和職工醫(yī)保角度進行闡述。居民醫(yī)?；颊咧?，無營養(yǎng)支持組患者885人次，占61.93%；靜脈營養(yǎng)支持組患者480人次，占33.59%；靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者64人次，占4.48%。職工醫(yī)保患者中，無營養(yǎng)支持組患者441人次，占68.05%；靜脈營養(yǎng)支持組患者185人次，占28.55%；靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者22人次，占3.40%。

2.2 醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)分析

不同營養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者在住院日、藥品費用、材料費用、檢查費用、化驗費用、治療費用和其他費用間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。居民醫(yī)?；颊咧?，無營養(yǎng)支持組住院日中位數(shù)(9.0 d)高于靜脈營養(yǎng)支持組(8.0 d)和靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組(8.5 d)；靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組藥品費用、治療費用中位數(shù)均居首位。職工醫(yī)?；颊咧?，靜脈營養(yǎng)支持組住院日中位數(shù)(7.0 d)低于其余兩組患者；靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組藥品費用、治療費用中位數(shù)高于無營養(yǎng)支持組和靜脈營養(yǎng)支持組。見表1。

2.3 醫(yī)療費用負擔分析

結(jié)果表明，居民醫(yī)保患者中，不同營養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者各組別醫(yī)療總費用、醫(yī)保負擔費用、患者負擔費用、醫(yī)保負擔比例、患者負擔比例間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組醫(yī)療總費用中位數(shù)(11 957.52元)低于靜脈營養(yǎng)支持組(12 479.57元)；靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組醫(yī)保負擔費用中位數(shù)(5 960.86元)和患者負擔費用中位數(shù)(6 730.18元)均最高。

職工醫(yī)保患者中，不同營養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者各組別醫(yī)療總費用、醫(yī)保負擔費用、醫(yī)保負擔比例、患者負擔比例間差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)。靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組醫(yī)療總費用中位數(shù)低于靜脈營養(yǎng)支持組而高于無營養(yǎng)支持組，其醫(yī)保負擔費用中位數(shù)居首位。

居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中，靜脈營養(yǎng)支持組與靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者負擔比例中位數(shù)均較無營養(yǎng)支持組患者低。見表2。

表2 不同營養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者醫(yī)療費用負擔分析(M)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)靜脈營養(yǎng)支持組患者和靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者住院時間均短于無營養(yǎng)支持組患者，表明營養(yǎng)支持對縮短外科手術(shù)患者住院時間起到了積極作用。這與王麗麗等[5]、程國威等[6]研究結(jié)果一致。合理的營養(yǎng)支持治療對外科手術(shù)患者療效及預后至關(guān)重要。有研究表明,對于外科手術(shù)患者合理營養(yǎng)支持治療能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率[7]，進而縮短總住院時間。住院日是全面反映醫(yī)院工作效率和管理水平，評估醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率的重要指標[8-9]，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效縮短外科手術(shù)患者住院日，有利于降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療資源有效利用率[10]，有利于合理控制醫(yī)療費用，提高患者就醫(yī)滿意度。

本研究中，從不同營養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)分析中發(fā)現(xiàn)，靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者的藥品費用居首位，采取營養(yǎng)支持治療的外科手術(shù)患者的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)需進一步優(yōu)化。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不斷加強臨床營養(yǎng)支持相關(guān)藥品管理，在開展營養(yǎng)支持診療時，遵循藥物遴選原則，首選成本-效用較高的營養(yǎng)支持類藥品。同時，醫(yī)院應(yīng)不斷規(guī)范藥品采購行為，采取集中招標采購，降低藥品價格。醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化是控制醫(yī)療費用增長的有效途徑之一，有利于降低醫(yī)療成本，從而緩解群眾就醫(yī)負擔。

無營養(yǎng)支持組患者醫(yī)療總費用低于其余兩組營養(yǎng)支持患者，這可能與營養(yǎng)藥品費用有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者醫(yī)療總費用水平低于靜脈營養(yǎng)支持組，這與于海文等[11]研究結(jié)果一致。有研究表明，合理時機給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于減少醫(yī)療總費用，腸內(nèi)營養(yǎng)的作用不僅是維持患者營養(yǎng)狀況，更重要的是維持內(nèi)臟各器官的生理功能[12]，這對降低患者術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[13]，可促進患者術(shù)后康復，降低醫(yī)療費用。因此，外科手術(shù)后6 h～12 h，待小腸功能基本恢復[14]，對于不能經(jīng)口攝取自然膳食而胃腸道功能又允許的患者，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

本研究表明，在居民醫(yī)保和職工醫(yī)?；颊咧?，無營養(yǎng)支持組患者個人負擔比例均高于其余兩組營養(yǎng)支持的患者。這可能與無營養(yǎng)支持組患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)中其他費用較高有關(guān)，其他費用主要包含護理費、床位費、陪護費、陪床臥具費、取暖費、降溫費等，該類費用會隨著住院時間延長而累計增加，且該類費用中，多為醫(yī)保限額報銷或不予報銷的費用，這在一定程度上會增加患者個人負擔比例。本研究還發(fā)現(xiàn)，靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者個人負擔比例高于靜脈營養(yǎng)支持組患者，這可能與靜脈營養(yǎng)藥品和腸內(nèi)營養(yǎng)藥品醫(yī)保報銷政策不同有關(guān)。靜脈營養(yǎng)支持藥品多為無限制報銷條件的乙類或甲類藥品，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持類藥品多被劃分至限制用藥范圍，僅限有營養(yǎng)風險、吞咽困難或重癥患者使用時，方可報銷，其他情況醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁ｌo脈營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持類藥品醫(yī)保報銷政策的差異在一定程度上給外科手術(shù)患者啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療帶來一定負面影響。因此，醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)加強對外科手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，動態(tài)調(diào)控腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的報銷條件與范圍，同時加強監(jiān)控、審核力度，強化臨床外科科室合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，避免誘導需求[15-16]、藥物濫用等情況發(fā)生。

本研究不足在于，數(shù)據(jù)僅來自1家三甲醫(yī)院，其研究結(jié)果不能全面反映不同營養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者醫(yī)療費用負擔水平實際，在結(jié)論上可能存在一定偏倚。 今后在該領(lǐng)域的深入研究中，應(yīng)擴大樣本覆蓋范圍，綜合多中心研究結(jié)果，進一步論證本研究結(jié)論的穩(wěn)定性和普遍性。