前瞻性護(hù)理干預(yù)對(duì)新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯誘發(fā)食管炎不良反應(yīng)的影響

盧成中，楊軼，林麗霞，程貴粉

(廣東省人民醫(yī)院 廣東醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所心內(nèi)科,廣東 廣州 510080)

0 引言

新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯屬于直接凝血酶抑制劑，用于成人非瓣膜性房顫患者卒中和全身性血栓的預(yù)防[1-2]。相對(duì)于傳統(tǒng)抗凝藥，達(dá)比加群酯的出血風(fēng)險(xiǎn)較低，尤其是顱內(nèi)出血和大出血的風(fēng)險(xiǎn)低[3-4]。加之具有藥代動(dòng)學(xué)穩(wěn)定、無需監(jiān)測凝血指標(biāo)、劑量較固定、與食物和其他藥物相互作用小等優(yōu)勢，常作為華法林的替代藥物而在臨床上廣泛應(yīng)用[5]，而區(qū)別于其他口服抗凝劑不同的是，它含有作為重要輔料劑的酒石酸，能降低了藥物吸收的變異性；如果藥物膠囊卡在食管中，酸浸出會(huì)損壞食管黏膜，誘發(fā)食管炎[6](如圖1所示)，給患者帶來不同程度的傷害，醫(yī)護(hù)人員能否在患者出現(xiàn)藥物不良傷害前開展有效救治措施，準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后病情，積極、有預(yù)見性地實(shí)施護(hù)理措施，具有重大意義。前瞻性護(hù)理模式應(yīng)用于臨床，護(hù)理人員可利用自身理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推測患者病情發(fā)展，注重護(hù)理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，確定護(hù)理重點(diǎn)，將檢查工作更替為預(yù)警工作，并采取預(yù)見性、目的性的管理措施進(jìn)行干預(yù)，從而有效控制危重癥患者病情進(jìn)展，最大限度減輕患者痛苦，提高整體護(hù)理質(zhì)量[7]。本研究探討前瞻性護(hù)理干預(yù)對(duì)新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯誘發(fā)食管炎不良反應(yīng)的影響，避免消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的侵害，現(xiàn)將整理的資料總結(jié)如下。

圖1 達(dá)比加群酯誘發(fā)食管炎內(nèi)窺鏡[6]

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)《 2019 ACC /AHA /HRS心房顫動(dòng)管理指南 》最新提出，男性房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分2分及以上，女性房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分3分及以上，指南共識(shí)評(píng)定為高危人群，建議此類患者可長期口服抗凝藥[8]。針對(duì)于此，此次研究選取2018年1月至2019年8月我院收治的110例房顫射頻術(shù)后血栓評(píng)分高危的長期口服新型抗凝藥達(dá)比加群酯的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組男42例，女13例，年齡43~82歲，平均(67.18±9.60)歲。觀察組男40例，女15例，年齡21~84歲，平均(66.51±9.56)歲。兩組性別、年齡、住院天數(shù)、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均采用射頻消融治療房顫；②患者除房顫診斷外無其它臟器疾??；排除糖尿病、高血壓；③男性CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、女性CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分以上；④長期口服新型抗凝藥；⑤患者意識(shí)清晰；⑥患者及其家屬了解本次研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明顯出血傾向；②患者患有老年癡呆或者嚴(yán)重精神類疾病；③患者肝腎功能存在障礙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組

給予患者常規(guī)護(hù)理：主要為病情觀察、心理疏導(dǎo)、服藥宣教、術(shù)后健康宣教，傷側(cè)肢體活動(dòng)、飲食指導(dǎo)，出院帶藥注意事項(xiàng)及口服新型抗凝藥的出血判斷方法。

1.3.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予患者前瞻性護(hù)理干預(yù)，具體如下。(1)加強(qiáng)心理疏導(dǎo):患者在圍術(shù)期接受治療的過程中，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以馬斯洛需要理論作為指導(dǎo)，使患者保持良好的心態(tài)接受治療與康復(fù)。達(dá)比加群酯誘發(fā)食管炎患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼等，護(hù)理人員采用和藹可親的態(tài)度與患者交流溝通，多傾聽患者的傾訴，鼓勵(lì)患者將擔(dān)心顧慮表達(dá)出來。護(hù)理人員采在進(jìn)行各項(xiàng)檢查與治療前要對(duì)疾病預(yù)后與有達(dá)比加群酯誘發(fā)食管炎致使食管黏膜損傷所預(yù)見性，及時(shí)將相關(guān)注意事項(xiàng)告知患者與家屬，消除患者與家屬的顧慮[9]。(2)服藥時(shí)間干預(yù)：達(dá)比加群酯藥物的半衰期是12~14h，所以1天2次，一次1粒，更能保證藥物濃度正在血管中藥動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。達(dá)比加群酯服藥時(shí)間，術(shù)前12~24h根據(jù)醫(yī)囑停用或不用，術(shù)中用肝素鈉持續(xù)抗凝，術(shù)后3~6h后臨時(shí)加用一次達(dá)比加群酯，監(jiān)督提醒至少服用3個(gè)月[10]。CHA2DS2-VASc評(píng)分3分及以上的患者，需要長期服用達(dá)比加群酯抗凝預(yù)防血栓事件發(fā)生[11]。(3)服藥方法干預(yù)：著重宣教達(dá)比加群酯餐時(shí)或餐前整粒吞服，勿打開膠囊，避開餐后服藥習(xí)慣。因?yàn)檫_(dá)比加群酯的重要輔料成分含有酒石酸，嚼服或拆開膠囊口服，長時(shí)間藥物與食管內(nèi)壁接觸容易損傷食管粘膜，誘發(fā)食管炎，為了防止食管黏膜損傷，患者服用達(dá)比加群酯應(yīng)喝200~300mL的水送服，并在攝入后保持直立或坐位姿勢30min以上，聯(lián)合雷貝拉唑腸溶片等保護(hù)消化道出血。(4)服藥注意事項(xiàng)干預(yù)：①如果遺漏服藥，距下次服藥時(shí)間大于6h，補(bǔ)服一次；距下次服藥時(shí)間不足6h，按下次服藥時(shí)間服用[12]。②服藥期間注意有無皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等大量出血點(diǎn)，來月經(jīng)量大且時(shí)間延長，便血(大便呈黑色，像柏油一樣)，牙齦、鼻腔、傷口等出血，如有出血現(xiàn)象請及時(shí)在心血管專科醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量，如有創(chuàng)操作，如拔牙、外科手術(shù)等，先咨詢心血管?？漆t(yī)生是否停藥。③調(diào)整用藥時(shí)，停用華法林，先抽血檢測凝血指標(biāo)，待INR≤2.0時(shí)，根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑立即開始達(dá)比加群酯口服[13]；停用抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)停藥后即可服用達(dá)比加群酯；達(dá)比加群酯轉(zhuǎn)換為利伐沙班時(shí)，在下一次服藥時(shí)，即可開始服用新的利伐沙班即可[14]，腎功能不良的患者可能需延遲給藥。④達(dá)比加群酯主要通過腎臟途徑消除，腎功能損害的患者，達(dá)比加群酯血藥濃度會(huì)隨損害程度升高，重度腎功能損害的患者達(dá)比加群酯血漿半衰期是正?；颊叩?2倍[15-16]。在慢性腎病患者中應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎功能水平調(diào)整用量，輕、中度腎功能損害患者無需調(diào)整劑量，對(duì)于中度腎功能損害患者(即CrCL為30~50 mL·min-)，應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行一次腎功能評(píng)估。重度腎功能損害的患者(即CrCL<30 mL·min-)，應(yīng)立即停止用達(dá)比加群酯，改用其他抗凝藥[15]。⑤定期血透的患者，應(yīng)在血透治療后服用達(dá)比加群酯等藥。⑥如果達(dá)比加群酯誘發(fā)食管炎，癥狀較輕時(shí)，可以聯(lián)合雷貝拉唑腸溶片護(hù)胃，調(diào)整服藥時(shí)間、方法，即可改善不良反應(yīng)癥狀；如果癥狀較重，則需停用達(dá)比加群酯，改用質(zhì)子泵抑制劑或利伐沙班[15-16]，通常雷貝拉唑、質(zhì)子泵抑制使用1周左右，消化道不良反應(yīng)癥狀即可完全消失。電話跟蹤隨訪2組入選患者30后天服藥情況，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯報(bào)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者住院期間臨床癥狀、30天后隨訪不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括胸痛、吞咽痛、吞咽困難、胸部及胃部燒灼感、上腹痛、出血、其他(咯血、嘔血、黑便、惡心、腹脹)。

(2)根據(jù)我院自制的滿意度反饋表，分為四級(jí)，非常滿意、滿意、一般、不滿意，總滿意率=(非常滿意+滿意)/總病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用百分率(%)表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者30天后隨訪不良反應(yīng)不良率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.08，P<0.05)，見表1。

表1 對(duì)比兩組患者隨訪前后不良反應(yīng)的差異[n(%)]

2.2 對(duì)比兩組患者新型抗凝藥30天后隨訪消化道不良反應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 對(duì)比兩組患者30天后隨訪不良反應(yīng)的差異[n(%)]

2.3 對(duì)比兩組患者護(hù)理滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 對(duì)比兩組患者護(hù)理滿意度差異[n(%)]

3 討論

前瞻性護(hù)理是通過評(píng)估患者實(shí)際情況預(yù)見性地提出問題并制定護(hù)理計(jì)劃的有效護(hù)理方式，護(hù)理人員通過在臨床實(shí)踐中預(yù)見性評(píng)估疾病發(fā)展、可能存在的并發(fā)癥及病情歸轉(zhuǎn)，注重整體護(hù)理的指導(dǎo)思想，前瞻性地將事后護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防護(hù)理，明確患者病情分級(jí)和護(hù)理重點(diǎn)，并實(shí)施有針對(duì)性、有目的性的護(hù)理干預(yù)措施，在保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的同時(shí)，將被動(dòng)補(bǔ)救理念轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)預(yù)防理念[19-20]。

目前，以肺靜脈為靶點(diǎn)的導(dǎo)管射頻消融(RFCA)已成為治療心房顫動(dòng)疾病的里程碑。達(dá)比加群酯等新型抗凝藥作為華法林的一種有前景的替代品，由于其使用方便，并且能夠克服華法林使用時(shí)繁瑣的精確監(jiān)測INR的能力，正在越來越多地被使用。它是一種有效的新型抗凝藥物，可以將圍手術(shù)期血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)降至最低[21]。但一直極易被忽略的消化道不良反應(yīng)，卻鮮為人知，不被重視，國內(nèi)文獻(xiàn)資料也鮮有報(bào)道。據(jù)推測，達(dá)比加群酯膠囊中所涉及的酒石酸可能在消化后釋放并分布到食管以損傷食管黏膜，隨蠕動(dòng)可能導(dǎo)致受影響上皮的脫落(繼發(fā)性損傷)。同時(shí)，Toya等人，根據(jù)內(nèi)窺鏡證實(shí)，報(bào)告了達(dá)比加群酯誘發(fā)食管炎的患病率為20%[22]。因此，有理由懷疑在沒有接受內(nèi)鏡檢查的無癥狀患者中，達(dá)比加群酯誘發(fā)食管炎的存在可能被忽略。

本研究結(jié)果顯示，通過前瞻性護(hù)理干預(yù)，30天后電話隨訪結(jié)果觀察組消化道不良反應(yīng)發(fā)生率14.50%，低于對(duì)照組74.50%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.08,P<0.05)；護(hù)理滿意率94.55%高于對(duì)照組70.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.75,P<0.05)。這表明前瞻性護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯誘發(fā)食管炎等不良反應(yīng)的發(fā)生，避免消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的侵害，減少財(cái)力、物力、人力的消耗，提高患者護(hù)理滿意度。