臨床護理路徑結合ERAS 優(yōu)質護理在兒童先天性巨結腸切除術后的應用效果

張 宇

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒急危重癥醫(yī)學科一病區(qū)，上海 200093

兒童先天性巨結腸主要是由于結腸缺少神經(jīng)節(jié)細胞導致腸管痙攣狹窄，具體表現(xiàn)為糞便瘀滯或排出延遲，對患兒的生長發(fā)育造成影響[1-2]。巨結腸切除術是目前治療兒童先天性巨結腸的主要方式，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點，由于患兒年齡較小、認知、表達能力不足，耐受能力較差，術后護理難度較大[3]?；诳焖倏祻屯饪评砟睿╡nhanced recovery after surgery，ERAS）的優(yōu)質護理是基于循證醫(yī)學依據(jù)，通過優(yōu)化護理以減輕手術創(chuàng)傷應激反應，加速康復進程的護理模式[4]。臨床護理路徑是指為特定疾病患者設定、完全按照每日標準護理計劃實施護理干預的護理模式[5]。本研究將臨床護理路徑與ERAS 優(yōu)質護理結合起來，應用于先天性巨結腸患兒術后的臨床護理?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月至2020 年6 月上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）小兒急危重癥醫(yī)學科進行手術治療的100 例兒童先天性巨結腸患兒作為研究對象。納入標準：①經(jīng)鋇灌腸、腹部CT等檢查確診，符合《先天性巨結腸病理診斷規(guī)范》[6]中的相關標準；②順利完成先天性巨結腸切除術。排除標準：①合并心、肺、肝、腎等嚴重器質性病變；②全身感染性疾??；③血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準審核，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

按照隨機數(shù)字表法將100 例患兒分為觀察組和對照組，各50 例。觀察組中男26 例，女24 例；年齡4 個月～4 歲，平均（2.46±0.51）歲；病理類型：全結腸型18 例、短段型17 例、長段型15 例。對照組中男27 例，女23 例；年齡5 個月～4 歲，平均（2.51±0.48）歲；病理類型：全結腸型19 例，短段型16 例，長段型15 例。兩組患兒的性別、年齡、病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組患兒在術后給予傳統(tǒng)康復理念的護理干預，內容包括基礎健康知識宣教、心理、飲食、睡眠、擴肛等，術后恢復期間不采取鎮(zhèn)痛措施，及時處理出現(xiàn)的不良反應等。

觀察組患兒在對照組的基礎上采用臨床護理路徑結合ERAS 優(yōu)質護理進行術后護理干預，內容如下：①建立護理小組。主治醫(yī)師1 名，?？谱o士1 名，責任護士3 名，營養(yǎng)師、心理咨詢師和康復師各1 名。所有小組成員均經(jīng)過ERAS 專業(yè)培訓，熟練掌握ERAS 的內涵和具體流程。②由外科醫(yī)師和?？谱o士共同設計、制訂臨床護理路徑表后由全體小組成員討論修改，護理流程具體如下。術后第1 天采用自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體藥物進行多模式鎮(zhèn)痛（評分＜3 分）；術后2 h 開始少量飲水、棒棒糖吸吮；術后12～24 h 口服5%葡萄糖溶液，2 h/次，每次10 ml；采用輸液泵全量補充營養(yǎng)液，8 ml/（h·kg）；床上活動1～2 h。術后第2 天給予多模式鎮(zhèn)痛（評分＜3 分）；喂服50%濃度的水解配方奶粉，3 h/次，每次20～30 ml；采用輸液泵全量補充營養(yǎng)液，8 ml/（h·kg）；床上活動3～4 h。術后第3～4 天給予多模式鎮(zhèn)痛（評分＜3 分）；喂服100%濃度的水解配方奶粉，喂服量恢復至日常水平；減少營養(yǎng)液補充量；抱行或下床活動1 h。術后第5 天將水解配方奶粉改為普通配方奶粉；停止營養(yǎng)液補充；下床進行康復功能鍛煉。術后第6 天至出院前喂服普通配方奶粉；加強床下康復功能鍛煉；做好護患溝通，評估患兒及家屬的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時干預；向患兒家屬宣教肛周皮膚護理、排便功能訓練、生物反饋訓練等內容。每個項目完成后由責任護士填寫完成時間、落實情況并簽名。

1.3 觀察指標

依據(jù)《成人手術后疼痛處理專家共識》[7]中的疼痛分級標準對兩組患兒在術后住院期間的疼痛程度進行評價，分為0～Ⅲ級，級別越高，疼痛程度越嚴重。

比較兩組患兒的首次排氣時間、首次排便時間、術后進食時間、住院時間和住院費用等各項術后指標，并對兩組患兒術后的各項并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較，具體包括切口感染、吻合口出血、便秘和小腸結腸炎等。

參考王霄霄等[8]于2019 年研制的《加速康復外科住院病人滿意度調查表》自制滿意評分問卷，具體包括健康宣教（3 個條目）、關愛患者（4 個條目）、臨床護理（8 個條目）和康復功能鍛煉（5 個條目）4 個維度，共20 個條目。采用以Likert 5 級評分法：極差、不滿意、一般、比較滿意、非常滿意，分別賦值1～5 分，量表總分為20～100 分，Cronbach’s α 系數(shù)為0.846，各條目的Cronbach’s α 系數(shù)0.817～0.885。采用自制滿意評分問卷對兩組患兒家長就護理工作的滿意度進行評價，分為不滿意（量表總分＜60 分）、一般滿意（60≤量表總分＜70）、比較滿意（70≤量表總分＜80）和非常滿意（量表總分≥80 分），滿意度=（非常滿意+比較滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的疼痛程度比較

觀察組患兒的疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的疼痛程度比較[例（%）]

2.2 兩組患兒術后各項指標比較

觀察組患兒首次排氣時間、首次排便時間、術后進食時間和住院時間均明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術后各項指標比較（）

表2 兩組患兒術后各項指標比較（）

2.3 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒的術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患兒家長對護理工作的滿意度評價

觀察組患兒家長對護理工作的總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒家長對護理工作的滿意度比較[例（%）]

3 討論

先天性巨結腸病情較為復雜，可導致胃腸道功能顯著下降，從而對患兒的正常發(fā)育造成影響[9]。手術切除治療是目前治療先天性巨結腸的主要手段，效果良好。然而，患兒年齡通常較小，認知功能較差[10-11]，加之術后恢復周期較長，患兒容易對術后護理干預產(chǎn)生一定程度抵抗，傳統(tǒng)的護理管理模式并不能滿足其護理需求，護理效率不高，不利于患兒的術后恢復[12-13]。

ERAS 優(yōu)質護理以循證護理為依據(jù)，通過將各種術后護理干預進行優(yōu)化組合[14]，可最大限度地降低手術創(chuàng)傷造成的應激反應和術后并發(fā)癥，從而有利于患兒術后的快速恢復，縮短住院時間和減少住院費用[15-16]。ERAS 優(yōu)質護理的順利開展需要按照臨床護理路徑的思路，制訂嚴格有序、科學合理的護理流程[17]，才能夠使其優(yōu)勢充分體現(xiàn)。

臨床護理路徑是針對單病種診斷、治療、護理、康復所指定的診療標準化模式，能夠使護理工作目標化[18-19]，可有效促進醫(yī)療資源的合理使用，顯著提高護理質量，有效控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用[20]。在先天性巨結腸患兒術后采用臨床護理路徑結合ERAS 優(yōu)質護理進行干預，能夠根據(jù)患兒的病理、生理變化，以時間為橫軸，以術后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、心理咨詢、康復功能鍛煉知識宣教等內容為縱軸，在ERAS 理念的指導下制訂有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列臨床護理干預措施，將一系列術后護理干預措施進行優(yōu)化整合[21]，使臨床護理路徑的每個環(huán)節(jié)真正體現(xiàn)出ERAS 理念的護理內涵，護理服務工作分工明確，工作針對性強[22-24]，整個護理過程變得更加標準化、合理化和高效化，減少了護理工作的盲目性和低效性[25]。

本研究在術后采用臨床護理路徑結合ERAS 優(yōu)質護理，結果顯示，患兒的術后疼痛程度明顯減輕，并發(fā)癥發(fā)生也明顯降低。上述結果提示，臨床護理路徑結合ERAS 優(yōu)質護理使患兒在巨結腸切除術后的護理路徑得到大幅度改進和優(yōu)化，護理服務更加科學化、規(guī)范化和合理化，術后疼痛得到及時緩解，極大程度上避免了術后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，患兒的首次排氣時間、首次排便時間、術后進食時間和住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低，患兒家屬對護理的滿意度明顯提升。結果顯示，臨床護理路徑結合ERAS 優(yōu)質護理能夠加速先天性巨結腸患兒的術后康復，患兒家屬對術后護理的滿意度大大提升。

綜上所述，以臨床護理路徑為導向，能夠使術后ERAS 優(yōu)質護理充分落實，ERAS 理念的護理內涵得以充分體現(xiàn)，先天性巨結腸患兒在一系列安全、高效、規(guī)范的護理措施中快速恢復，值得在臨床上積極推廣。