氣道活體異物延誤診治1例臨床報(bào)告

易敏 牟方紅 鄧啊味

氣管異物為臨床常見病，多發(fā)于小兒，而在成人中相對(duì)少見。異物?？蓪?dǎo)致咳嗽、呼吸困難、局部反復(fù)感染甚至肺膿腫形成。異物種類各異，常見異物包括堅(jiān)果、骨頭碎片、彈珠等，而活體內(nèi)源性異物極為罕見，可導(dǎo)致致命性后果。臨床上容易誤診、誤治。為提高臨床醫(yī)務(wù)人員特別是基層呼吸科醫(yī)師對(duì)活體異物的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我科收治1例水蛭導(dǎo)致痰血、聲嘶的病例予以報(bào)告，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

病例資料

患者顏某，女，67歲，農(nóng)民，以“咳嗽伴痰血、聲音嘶啞2月”為主訴于2020年12月10日至我院就診?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，伴痰中帶鮮紅色血絲，伴陣發(fā)性氣促不適，氣促與勞累無關(guān)。伴間斷聲音嘶啞，逐漸消瘦，無納差，曾先后于我院及結(jié)防所就診，考慮"肺部感染"，予以抗感染、鎮(zhèn)咳等對(duì)癥間斷服用鎮(zhèn)咳化痰藥物癥狀無明顯緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作且癥狀逐漸加重，1月前曾于我院門診就診，胸部CT未見明顯異常圖(圖1A)，喉鏡提示會(huì)咽部暗紅色附著物，考慮陳舊性血凝塊(圖2A)，予以鎮(zhèn)咳、止血對(duì)癥治療，上訴癥狀無緩解，且病情進(jìn)展，正常發(fā)音與突然梗阻失聲交替出現(xiàn)。為進(jìn)一步明確診治再次來我院，復(fù)查胸部CT(圖1B)提示咽喉部延續(xù)至支氣管一長(zhǎng)條形腫物，自行上級(jí)醫(yī)院復(fù)查喉鏡(圖2B)提示活體異物。追問病史，發(fā)病前曾直接飲用山泉水。予以預(yù)約經(jīng)纖支鏡凍取，患者因癥狀明顯拒絕等待遂轉(zhuǎn)回我院。既往史無特殊；入院查體：體溫36℃，呼吸22次/分，心率77次/分，血壓140/87mmHg，表情焦慮，全身皮膚無淤斑、淤點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肺部未及明顯干濕羅音，心濁音界不大，心律齊，腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。輔助檢查：入院查血常規(guī)提示：WBC 4.55×109/L，Neu63.9%，凝血及肝腎功能未見明顯異常。查體:生命體征平穩(wěn)，表情焦慮，淺表淋巴結(jié)無腫大，肺部未及干濕啰音，全身皮膚未及皮下結(jié)節(jié)，余查體未見明顯異常，診斷考慮：氣道活體異物；予以利多卡因局部霧化麻醉后經(jīng)口纖支鏡下異物鉗夾，夾取過程中活體曾蠕動(dòng)落入主支氣管，隨咳嗽涌出后異物夾快速夾住并拖拽出，送檢微生物室鑒定考慮活體異物水蛭(圖3)。術(shù)畢生命體征平穩(wěn)，癥狀迅速緩解，出院后隨訪無特殊不適。

圖1 病程中兩次CT檢查對(duì)比

圖2 病程中兩次喉鏡檢查對(duì)比A:2020-11-12; B:2020-12-10

圖3 活體異物水蛭

討 論

氣道異物臨床上并不少見，患者常有明確誤吸病史并多表現(xiàn)為急癥，而病史不明確者常導(dǎo)致誤診、誤治。異物類型多種多樣，相關(guān)報(bào)道甚多[1]，但活體異物極為罕見，常因飲用污染水源或農(nóng)作時(shí)誤吸導(dǎo)致發(fā)病[2]。該病例來自農(nóng)村，有飲用山泉水病史，結(jié)合病史及相關(guān)檢查確診為活體異物水蛭，且該活體異物寄生于患者體內(nèi)長(zhǎng)期生存而致病，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

水蛭俗稱螞蝗，是一種吸血的環(huán)節(jié)軟體動(dòng)物，多見于溪水、池塘、泉水等地，其產(chǎn)卵期為6～10月，孵化后平均每月可增長(zhǎng)2cm以上，呈褐色，與陳舊血凝塊顏色相近。頭部有吸盤，吸血后呈紅褐色，具有抗凝血活血而表現(xiàn)為出血[3]。也可表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、聲嘶，容易誤診為咳嗽變異性哮喘[4]；該患者于秋冬季節(jié)發(fā)病，病程兩月，推測(cè)患者勞作飲用山泉水中含孵化幼蟲，貼附于聲門附近，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，胸部CT未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)(圖1A)，考慮與早期蟲體較小，且未吸血時(shí)形態(tài)不易辨認(rèn)有關(guān)，本例在初次喉鏡檢查誤認(rèn)為是少許附著血凝塊未引起重視，導(dǎo)致了診治的延誤。隨著其吸血長(zhǎng)大，體積增大，導(dǎo)致咳嗽、聲音嘶啞、消瘦、氣促癥狀加重，其癥狀可突發(fā)突止，考慮與其體積狀態(tài)及附著部位相關(guān)，復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)條狀腫物(圖1B)；此時(shí)若進(jìn)一步行CT三維重建亦有助于盡早明確診治[5]。最終該病例復(fù)查喉鏡確認(rèn)為活體異物?；铙w異物除導(dǎo)致聲嘶、氣促外，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致竇道形成[6]，應(yīng)盡早取出。

水蛭含有較為充足的水分，其吸血容積可達(dá)到自身體積的7～8倍，故電子支氣管鏡下冷凍法去除氣道異物不失為一種有效的檢查方法[7]，但費(fèi)用較高，有一定損傷氣管的風(fēng)險(xiǎn)；氣管切開取出異物成功率高，但因其創(chuàng)傷性臨床盡量避免。纖支鏡配有冷光源，具有可曲性，目前有三爪鉗、網(wǎng)套、鼠齒鉗等多種異物鉗，使得異物取出成為可能性。曾有病例報(bào)道在七氟醚全身麻醉下經(jīng)支氣管鏡取出活體水蛭[8]。結(jié)合我院現(xiàn)有條件，充分醫(yī)患溝通后予以鱷魚口異物鉗經(jīng)纖支鏡鉗取活體異物。予以利多卡因霧化麻醉同時(shí)使蟲體浸潤(rùn)麻醉后附著力降低，檢查過程中水蛭瞬間落入氣管深部，經(jīng)咳嗽涌出后迅速夾住外拉，體現(xiàn)了局部麻醉相比全身麻醉的優(yōu)越性。但同時(shí)也提示檢查過程要爭(zhēng)取一次性成功，以免水蛭受到刺激后串入深部支氣管導(dǎo)致手術(shù)失敗。

從該病例中我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于不明原因咳嗽、呼吸困難患者，需加強(qiáng)對(duì)病史的追問，對(duì)所有異常檢查結(jié)果仔細(xì)分析；提高對(duì)飲食、水源安全存在隱患地區(qū)患者可能存在活體異物的的警惕性。當(dāng)考慮支氣管異物時(shí)應(yīng)積極行CT三維重建聯(lián)合纖支鏡檢查盡早明確診治。