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    床旁超聲與床旁X線在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎早期診斷中的應(yīng)用比較

    2021-10-29 04:47:46典萬康付守芝
    臨床肺科雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:胸部呼吸機(jī)陽性率

    典萬康 付守芝

    呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是ICU中最常見的院內(nèi)感染[1]。研究表明,機(jī)械通氣超過48 h,有10%~20%的患者會(huì)發(fā)展為VAP[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,VAP的病理、生理學(xué)都得到了更深入的闡釋,但在診斷、預(yù)防和治療策略方面仍存在諸多爭(zhēng)議。在VAP患者中,早期的診斷、抗生素的應(yīng)用與VAP的預(yù)后具有明顯的相關(guān)性[3],然而抗生素的濫用又帶來了細(xì)菌耐藥和菌群失調(diào)。因此,早期、準(zhǔn)確的診斷使得VAP既可以得到及時(shí)治療又能避免抗生素的濫用,減少耐藥菌的出現(xiàn)。

    診斷VAP主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)以及生化標(biāo)記物,其中病原學(xué)培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)[4],但其臨床的可操作性、便利性仍受到不少制約。診斷VAP的主要影像學(xué)手段仍是CT和床旁X線。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,床旁超聲被更多的應(yīng)用重癥臨床,越來越多的重癥醫(yī)師具備床旁超聲資質(zhì),可以利用超聲的無創(chuàng)、無輻射、可反復(fù)檢查的特性來診斷肺部疾患,且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肺部超聲診斷肺炎的準(zhǔn)確性高于胸部X線[5]。本研究旨在比較床旁LUS與床旁X線在不同時(shí)間段發(fā)現(xiàn)VAP影像學(xué)的陽性率,依據(jù)其時(shí)效性,找到一種更適合臨床檢測(cè)VAP的影像方法。

    資料與方法

    一、 臨床資料

    研究納入 2018 年 6 月至 2020 年 6 月我院ICU收治的插管并進(jìn)行呼吸機(jī)輔助或控制呼吸的患者,所有患者≥18周歲,接受呼吸機(jī)通氣治療超過48 h。排除社區(qū)獲得性肺炎(經(jīng)臨床、影像學(xué)確診)、胸部外傷或胸部手術(shù)(包括胸壁置管)、孕婦及其他不適合入組的患者。ICU遵循VAP標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,其中包括使用密閉式吸痰系統(tǒng),定期口腔護(hù)理,使用質(zhì)子泵抑制劑,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,床頭抬高30°。所有患者在懷疑呼吸機(jī)VAP的當(dāng)天同時(shí)行床旁LUS和胸部X線檢查,如兩者結(jié)果存在差異性或均不能明確肺炎,則在轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的幫助下行肺部CT檢查,同時(shí)入組的患者在第三天、第五天復(fù)查床旁LUS及胸部X線并記錄,評(píng)價(jià)床旁LUS與胸部X線結(jié)果的差異性,所有患者經(jīng)纖支鏡取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),培養(yǎng)結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn),參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》進(jìn)行診斷 ,若最終不能確診或者住院期間死亡的患者排除出組。

    二、 方法

    床旁LUS采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查,采用低頻探頭(2~5 MHz),必要時(shí)采用高頻探頭(5~8 MHz)獲取更詳細(xì)的圖像。安靜狀態(tài)時(shí),患者取坐位或俯臥位,以腋前線、腋后線為界,將每側(cè)肺臟分成前、側(cè)、后 3 個(gè)區(qū)域、 每個(gè)區(qū)域分上下兩部分,探頭與肋骨垂直,分別對(duì)雙側(cè)肺臟的每個(gè)區(qū)域進(jìn)行掃查。觀察 A線、B 線、胸膜下肺實(shí)變、肺泡間質(zhì)綜合、胸腔積液,其中 A線為正常肺組織的影像,B線、胸膜下實(shí)變、肺泡間質(zhì)綜合征出現(xiàn)其一均提示患者存在肺炎(圖1)[6-7]。通過兩個(gè)具備床旁超聲資質(zhì)且有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同確認(rèn)。床旁X線的結(jié)果由專業(yè)資質(zhì)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行判讀。

    圖1 A顯示為正常A線;B顯示為B線;C為胸腔積液;D顯示為碎片征

    三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    獲得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以n和%表示;樣本行配對(duì)卡方檢驗(yàn)。分別計(jì)算不同時(shí)間段床旁LUS和床旁X線對(duì)VAP診斷的陽性率。以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    研究期間符合入組條件的使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人315人,符合研究條件的確診VAP患者48人,其中男性患者28例, 女性患者20例,年齡21~94(68.1±11.4)歲。根據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》確診的患者中,床旁LUS在第一天、第三天、第五天發(fā)現(xiàn)肺部陽性表現(xiàn)的分別為34例、39例、41例,床旁胸部X線則為 19例、32例、40例(見表1,2,3)。

    表1 床旁LUS及床旁X線第一天檢查結(jié)果

    從統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果看,床旁LUS的陽性率70.8%,床旁胸部X線的陽性率為39.6%明顯低于床旁LUS,且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)

    表2 床旁LUS和床旁X線第三天檢查結(jié)果

    從統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果看,床旁LUS陽性率81.2%明顯高于床旁胸部X線的陽性率(66.7%),檢查結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)

    表3 床旁LUS和床旁X線第五天檢查結(jié)果

    從統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果看,床旁LUS陽性率85.4%與床旁胸部X線的陽性率83.3%基本相當(dāng),且差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)

    討 論

    VAP具有較高的發(fā)病率、致死率,既增加患者痛苦,也浪費(fèi)醫(yī)療資源,及早診斷 VAP 顯得尤為重要。目前國內(nèi)外學(xué)者都在積極研究早期診斷VAP的方法,區(qū)樂等的研究表明血清PCT聯(lián)合簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分可以用來早期診斷VAP[8]。在CPIS評(píng)分表中,影像學(xué)采用胸部X線進(jìn)行評(píng)分。在ICU中,床旁X線由于方便快捷,多用于VAP的早期篩查、診斷,但其敏感性較低。胸部CT成像具有良好的直觀性,且圖像質(zhì)量清晰易于判斷。但也存在著需要運(yùn)送病人、輻射暴露和無法進(jìn)行頻繁的重復(fù)評(píng)估。

    床旁LUS在評(píng)估急性呼吸困難、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺炎和氣胸方面已被證明比床旁X線更敏感[9]。本文的研究結(jié)果顯示,在VAP確診的早期,床旁LUS較床旁X線更易發(fā)現(xiàn)VAP的影像學(xué)證據(jù),而隨著病情的發(fā)展,兩種檢查方法的差異性并不大,這可能與呼吸機(jī)相肺炎的組織學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。首先,VAP病灶多累及雙肺,尤其以下葉的多發(fā)病灶多見,可能是由于呼吸機(jī)的正壓通氣使得病原體沿氣管、支氣管播散導(dǎo)致。VAP可同時(shí)出現(xiàn)不同級(jí)別的組織學(xué)支氣管肺炎表現(xiàn),隨著炎癥沿著支氣管的蔓延,必然出現(xiàn)通氣的不足。床旁LUS可以通過不同的影像學(xué)表現(xiàn)來分辨:不規(guī)則的間斷B線可能預(yù)示著早期的間質(zhì)性炎癥[10]。肺實(shí)變或者半實(shí)變則顯示為與呼吸同步的高回聲線狀/樹狀支氣管征[11]。

    在實(shí)際工作中經(jīng)常遇到肺部CT及床旁LUS已發(fā)現(xiàn)有肺實(shí)變的炎癥,在胸部X線中未見顯影,早期病變時(shí)更為明顯。其原因可能是胸部X線顯影時(shí),將胸部的組織重疊在一起,縱隔、膈肌等組織可將部分肺部病變掩蓋[12]。隨著VAP病情的發(fā)展,肺部炎癥擴(kuò)散,肺部X線的陽性率明顯上升,故后期床旁LUS與胸部X線發(fā)現(xiàn)病灶的比率并無明顯差別。

    肺實(shí)變并不是VAP的特異性表現(xiàn)。在進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中,床旁LUS經(jīng)常檢測(cè)到肺下葉的實(shí)變,表現(xiàn)出良好的敏感性。除了肺部感染,胸腔積液、肺出血、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等均可導(dǎo)致肺實(shí)變或肺不張[13],出現(xiàn)與VAP炎癥性肺實(shí)變相類似的床旁LUS征象。因此,床旁LUS肺實(shí)變并不是診斷VAP的特異性征象。在整個(gè)研究過程中,所有確診VAP的患者均需結(jié)合患者的體征、病原學(xué)檢查結(jié)果。

    床旁LUS的準(zhǔn)確性也依賴于操作者的熟練程度。目前我國的重癥醫(yī)生越來越多的接受系統(tǒng)化的床旁即時(shí)超聲(POCUS)的培訓(xùn),重癥醫(yī)師可以在床邊快速檢查患者,對(duì)急性病人,如肺炎,肺水腫,氣胸等情況可以更快的得到識(shí)別、治療。對(duì)于個(gè)別肥胖、皮下氣腫或者胸部敷料過大的患者,床旁LUS難以發(fā)揮優(yōu)勢(shì),此時(shí)非接觸的檢查方式如X線、CT則更有優(yōu)勢(shì)。

    綜上所述,床旁LUS相對(duì)于床旁X線可以更早的發(fā)現(xiàn)VAP的影像學(xué)表現(xiàn),其快速、可重復(fù)、廉價(jià)、安全的特性尤為突出,通過對(duì)ICU患者進(jìn)行每日LUS監(jiān)測(cè),可以提高檢查對(duì)VAP診斷的特異性。結(jié)合病原學(xué)檢查,可以早期敏感的抗生素,從而控制感染的發(fā)展,減少抗生素的過度使用。

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