公立醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷分析及質(zhì)量控制方法的研究

施穎

【摘要】目的：通過調(diào)查統(tǒng)計所在醫(yī)院病案首頁的填寫情況，對影響醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的相關(guān)因素，閉關(guān)研究制定相關(guān)對策，實現(xiàn)病案首頁信息全流程管理和首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高。方法：以國家衛(wèi)計委頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》對我院2018年2月（參照組，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制實施前）和2018年6月（研究組，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制實施后）出院患者的病案首頁信息質(zhì)量進(jìn)行分析和研究，找出造成缺陷的主要原因，制定一套完整的首頁質(zhì)量控制體系。結(jié)果：比較兩組患者的病案首頁項數(shù)據(jù)質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，實施質(zhì)量控制后的研究組患者的填寫缺陷率、主要診斷選擇缺陷率、手術(shù)及操作編碼缺陷率、疾病編碼選擇缺陷率、疾病診斷名稱缺陷率與參照組相比均明顯較低，組間數(shù)據(jù)比較均有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異存在（P<0.05）。實施首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理后，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量整體提高達(dá)21.00%，數(shù)據(jù)審核通過率高達(dá)99.9%，國家病案首頁數(shù)據(jù)上報工作順利完成。結(jié)論：通過分析首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷相關(guān)影響因素，構(gòu)建和實施病案首頁管理全流程質(zhì)控體系、增強(qiáng)醫(yī)院信息化支持、加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)等措施，有效的促進(jìn)了醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，有利于促進(jìn)醫(yī)院績效考核管理和DRGs付費的有效運行。

【關(guān)鍵詞】首頁數(shù)據(jù);質(zhì)量控制;流程管理;存在缺陷;對策分析

【中圖分類號】R197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

病案首頁在病案中占據(jù)著最主要和核心的位置，是患者診療信息的高度提煉，作為基礎(chǔ)支撐為院內(nèi)醫(yī)療管理、科學(xué)評審及綜合醫(yī)療水平評價提供數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)提供數(shù)據(jù)支持服務(wù)。在國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》提到26個國家監(jiān)測指標(biāo)中有7個指標(biāo)信息皆來自于病案首頁;并且醫(yī)院近期推廣的DRGs付費模式改革、精細(xì)化管理以及醫(yī)療績效評價體系改革都需要首頁數(shù)據(jù)的強(qiáng)力支持。國家衛(wèi)計委也對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理提出明確要求，并于2016年5月31日頒布了《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016版）》受到醫(yī)學(xué)界人士的廣泛關(guān)注。本次研究通過分析總結(jié)實施住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理前后的數(shù)據(jù)質(zhì)量情況和實施后近幾年的提升率，來評價公立醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系實施效果。詳情見下文。

1 基礎(chǔ)資料和方法

1.1 基礎(chǔ)資料

回顧性分析研究所在醫(yī)院2016年2月（1200例）和2018年6月（1500例）出院患者的住院病案首頁信息資料。將實施首頁信息質(zhì)量控制之前的2018年2月出院的1200份病案首頁劃分為參照組，實施首頁信息質(zhì)量控制之后的2018年6月份的100份病案首頁劃分為研究組。該病案首頁版本為2012年原衛(wèi)生部發(fā)布的修訂版。

1.2 方法

依據(jù)住院病案首頁數(shù)據(jù)2012版第116項內(nèi)容，依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》對首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行打分。數(shù)據(jù)指標(biāo)共76項，包括患者27項基本信息、29項診療信息、9項住院過程信息、11項費用信息。首頁信息質(zhì)量控制由醫(yī)院專職編碼員和病案質(zhì)控醫(yī)師給予管理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

收集首頁病案信息資料建立Excel數(shù)據(jù)庫，借助SPSS22.0版本統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，采用卡方對缺陷項百分比數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證，以P<0.05作為組間數(shù)據(jù)資料有統(tǒng)計學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量情況比較（見表1）

檢查2200例患者的病案首頁資料填寫情況，數(shù)據(jù)填寫不完整、主要診斷選擇錯誤、診斷及手術(shù)操作編碼錯誤、疾病診斷名稱不規(guī)范、疾病編碼選擇錯誤等方面為參照組首頁填寫缺陷的主要原因。研究人員在總結(jié)這些原因的基礎(chǔ)上，制定一系列改進(jìn)措施并實施后，研究組以上各方面的缺陷的得到大幅度下降，與參照組相比明顯較低（P<0.05），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 質(zhì)量體系實施后首頁數(shù)據(jù)上報合格率（見表2）

本院于2018年6月實施住院首頁病案信息質(zhì)量控制，配合相應(yīng)的管理措施對病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行治理后，數(shù)據(jù)質(zhì)量提升顯著。

2018年下半年HQMS上報數(shù)據(jù)通過率為76.50%，此后幾年均逐步上升，到2020年下半年數(shù)據(jù)合格率達(dá)98.5%，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提升幅度為22.00%，2020年公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)上報通過率為99.5%。

3 討論

3.1 病案首頁填寫質(zhì)量缺陷分析

（1）部門職責(zé)劃分不明確。病案首頁信息涉及部門較多，包括住院處的基本信息、財務(wù)處的費用信息、臨床科室的診斷和治療信息、疾病類型和手術(shù)編碼歸屬病案室、信息中心為病例信息提供技術(shù)支持、病例信息質(zhì)量管理歸屬醫(yī)務(wù)處，眾多部門通力協(xié)作，互相配合，將本職工作做到完善從而從整體上提高病案首頁整體質(zhì)量。但是前期存在部門職責(zé)劃分不夠明確，職責(zé)混淆，導(dǎo)致住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量填寫質(zhì)量不高。

（2）臨床診斷疾病診斷名稱不規(guī)范與ICD分類和編碼規(guī)則不規(guī)范。前期院內(nèi)存在臨床診斷疾病診斷名稱不規(guī)范的現(xiàn)象，ICD分類與編碼規(guī)則存在差異，導(dǎo)致臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握難度增加，無法熟練應(yīng)用。臨床醫(yī)師需要在數(shù)據(jù)編碼庫眾多編碼條目進(jìn)行瀏覽選擇，而且編碼眾多且比較集中和接近，容易造成疾病或手術(shù)操作編碼混淆產(chǎn)生選擇錯誤，給病案首頁信息質(zhì)量的準(zhǔn)確性造成不良影響。

（3）醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)不足，培訓(xùn)不到位。由于缺乏系統(tǒng)性、全面的病案首頁信息填寫培訓(xùn)，臨床醫(yī)師無法全面熟練的掌握病案首頁指標(biāo)填寫要求，比如在“入院病情”項目填寫的過程中，無法準(zhǔn)確分辨“情況不明”和“臨床未確定”;無法準(zhǔn)確掌握主要手術(shù)及主要診斷選擇原則，醫(yī)生在數(shù)據(jù)資料錄入環(huán)節(jié)容易發(fā)生選擇錯誤。

（4）數(shù)據(jù)及編碼邏輯性缺陷導(dǎo)致信息化支持程度低。比如身份證號與實際出生日期填寫不一致，實際性別和診斷編碼不符，男性患者診斷編碼為女性等;患者出院診斷與離院方式不一致等。當(dāng)患者住院天數(shù)為“0”天時;病案首頁無完整信息，缺失年齡、聯(lián)系電話、戶口地址、現(xiàn)居住地、工作單位等信息。以上導(dǎo)致信息化支持基礎(chǔ)較差。

（5）審核流程不合理。對于病例中關(guān)于出院診斷的診斷依據(jù)，以及主診斷、主手術(shù)選擇和排序的合理性缺乏相應(yīng)的審核機(jī)制。

3.2 針對存在的缺陷制定相應(yīng)改進(jìn)措施

（1）明確部門職責(zé)，加強(qiáng)部門協(xié)作。醫(yī)院定期組織召開病案管理委員會，明確了病案首頁數(shù)據(jù)項目負(fù)責(zé)分工，ICD編碼與病案首頁質(zhì)控工作交由病案室負(fù)責(zé);共116項目錄，其中患者基本信息錄入住院處負(fù)責(zé)28項;30項費用信息歸集由財務(wù)處負(fù)責(zé)錄入;58項住院過程信息及診療信息由臨床科室負(fù)責(zé)錄入;病案首頁質(zhì)量的整體管理交由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé);技術(shù)支持尋求信息中心和軟件公司。

（2）建立并完善醫(yī)院疾病診斷和手術(shù)操作對照字典數(shù)據(jù)庫。對手術(shù)名稱和臨床疾病診斷名稱進(jìn)行規(guī)范，確保相應(yīng)編碼的準(zhǔn)確性和一一對應(yīng)性。臨床醫(yī)師錄入信息時，依據(jù)臨床習(xí)慣使用首拼錄入方式，后臺自動顯示對應(yīng)的疾病及手術(shù)編碼，醫(yī)生確認(rèn)后錄入。疾病診斷和手術(shù)編碼對照庫對臨床診斷進(jìn)行了合理的規(guī)范，為疾病編碼的準(zhǔn)確性提供了保證，效果明顯。

（3）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織編碼人員及病案質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)入臨床科實地開展病案首頁專項知識培訓(xùn)，對主要診斷的選擇原則進(jìn)行重點培訓(xùn)，對臨床診斷進(jìn)行規(guī)范，與病案首頁診療信息相結(jié)合，針對以往住院過程信息填寫時所存在的主要問題，進(jìn)行針對性的講解，增強(qiáng)臨床醫(yī)師對病案首頁填寫的熟練度。在數(shù)據(jù)資料及病案科編碼錄入環(huán)節(jié)，注意數(shù)據(jù)完整性、邏輯性及規(guī)范性，并加強(qiáng)病例填寫管理約束手段，促進(jìn)首頁書寫質(zhì)量的提升。

（4）信息化支持的加強(qiáng)。嚴(yán)格遵守《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中的規(guī)定，將其列出的76項必填項目設(shè)置為必填項，要求強(qiáng)制填寫完整后方可保存提交。設(shè)置邏輯關(guān)系，規(guī)定新生兒年齡小于28天時必須填寫出生體重和入院體重;患者出院為“死亡”時，尸檢項必填“是”或“否”;手術(shù)操作日期填寫必須在入院和出院日期之間;使用公式自動計算“實際住院天數(shù)”為出院時間-入院時間的整數(shù)部分，不足1天視為1天。數(shù)據(jù)可自動提取，避免重復(fù)錄入，減輕醫(yī)師負(fù)擔(dān)。

（5）病案首頁全流程質(zhì)控體系構(gòu)建

醫(yī)院針對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理建立了一套閉環(huán)管理流程：包括從醫(yī)生端-病案科-質(zhì)控科-醫(yī)生端的一個循環(huán)往復(fù)的循環(huán)流程管理。實現(xiàn)首頁數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、審核、質(zhì)控的全流程覆蓋。（1）基本信息完整性提示。對病案首頁信息輸入程序改造后，“入院記錄”病歷添加時程序會自動觸發(fā)“基本信息完整性審核”功能，對患者的身份信息的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行確認(rèn)，對錯誤或缺失的部分給予提示糾正或要求給予補(bǔ)充完整。提前確認(rèn)了信息的準(zhǔn)確性和完整性，有利于醫(yī)生在院內(nèi)及時詢問病人對信息進(jìn)行修改和補(bǔ)充。（2）首頁信息提交時進(jìn)行審核。系統(tǒng)對病歷文書設(shè)置“時限控制”功能，在出院后48h內(nèi)提示醫(yī)生填寫病歷首頁。醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)生和患者的配比情況對填寫時限的提示性或強(qiáng)新性進(jìn)行設(shè)置。強(qiáng)制性規(guī)范病案首頁書寫時間順應(yīng)了國家DRGs實時付費制度的要求，首頁信息填寫完成后由上級醫(yī)生負(fù)責(zé)審核提交。醫(yī)生觸發(fā)“首頁審樓條排”功能時，系統(tǒng)會自動評判首頁數(shù)據(jù)的完整性和邏輯性，若由其中一項未通過均會返回值信息填寫的醫(yī)生，并對不規(guī)范處進(jìn)行標(biāo)號，方便提示醫(yī)生快速定位修正。（3）編碼審核功能。首頁成功提交以后會自動導(dǎo)入病案系統(tǒng)，病案科編碼人員會對手術(shù)和診斷進(jìn)行編碼并保存。保存成功會觸發(fā)“編碼審核”功能來對其完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行審核，審核通過后，病歷系統(tǒng)打印標(biāo)志會自動修改，然后首頁處于可打印狀態(tài)。并且根據(jù)合理分布各科室編碼人員相應(yīng)權(quán)限，并且規(guī)定當(dāng)日提交清單單日完成編碼，使得首頁數(shù)據(jù)提交的及時性和準(zhǔn)確性得到大幅度地提高。（4）嚴(yán)格控制已歸檔病歷。質(zhì)控科可通過質(zhì)控管理平臺提取出重點關(guān)注的病人的病例信息，調(diào)取問題清單，形成質(zhì)控月表對科室進(jìn)行反饋，并制定獎罰措施，處罰錯誤率高的醫(yī)生和科室，以提高病例信息質(zhì)量。

4 總結(jié)

通過對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷進(jìn)行全面的分析，制定相應(yīng)質(zhì)量控制方法并給予落實，通過對臨床醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)信息化支持力度，將首頁質(zhì)控流程前移等措施，大幅度提升了醫(yī)院的病案首頁填報的完整率、準(zhǔn)確率，利于促進(jìn)醫(yī)院績效考核管理和DRGs付費的有效運行。

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