從實(shí)驗(yàn)室到臨床

胡蓉

【摘要】他克莫司（TAC）是腎移植術(shù)后抗免疫排斥的基石藥物，但其個(gè)體劑量差異大且治療窗窄?；蛩降淖儺愅窃斐刹煌瑐€(gè)體間藥物代謝水平差異的重要原因，因此臨床開展了大量藥物基因組學(xué)（PGx）研究，擬從基因的層面解釋不同患者間TAC代謝的個(gè)體差異。本文回顧了近年來關(guān)于TAC代謝通路基因的單核苷酸多態(tài)性（SNP）研究，并總結(jié)了這些SNPs對TAC代謝個(gè)體差異的影響，便于臨床醫(yī)生和藥師利用這些最新的藥物基因組學(xué)研究證據(jù)指導(dǎo)TAC在腎移植患者中的個(gè)體化用藥。

【關(guān)鍵詞】他克莫司;腎移植;藥物基因組學(xué)

【中圖分類號】R96 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

腎移植是治療終末期慢性腎病的唯一手段，他克莫司（TAC）則是移植術(shù)后預(yù)防排斥反應(yīng)的核心藥物。然而TAC治療窗窄、在不同個(gè)體間的藥動(dòng)學(xué)（PK）水平差異大且有腎毒性[1]，因此如何改變“千人一面”的傳統(tǒng)治療模式并開啟TAC在腎移植患者中的個(gè)體化用藥時(shí)代一直是困擾臨床醫(yī)生和藥師的難點(diǎn)。藥物代謝基因的單核苷酸多態(tài)性（SNP）是造成藥物代謝個(gè)體差異的重要原因之一，目前已有不少關(guān)于TAC藥物基因組學(xué)（PGx）的研究并在TAC個(gè)體化用藥領(lǐng)域也取得了一定進(jìn)展，但是有些研究結(jié)果表明部分SNPs對TACPK的影響仍存爭議。因此，本文擬通過總結(jié)近年來關(guān)于TACPK通路SNPs的研究發(fā)現(xiàn)并提取高級別證據(jù)，以便于臨床醫(yī)生和藥師利用這些歸納的PGx證據(jù)指導(dǎo)TAC在腎移植患者中的個(gè)體化用藥。

1 CYP3A5*3和TACPK

他克莫司主要經(jīng)肝藥酶CYP3A4/5代謝[1]，但目前CYP3A5*3是唯一被確證可顯著影響TACPK個(gè)體間差異的SNP。CYP3A5*3導(dǎo)致CYP3A5酶活性完全喪失[2]，因此根據(jù)CYP3A5*3等位基因可將人群分成兩個(gè)CYP3A5表型即CYP3A5表達(dá)者（CYP3A5*1攜帶者）和非表達(dá)者（CYP3A5*3/*3）[3]。Staatz等[4]回顧既往關(guān)于CYP3A5基因型對TACPK影響的研究確證在不同種族的腎移植患者中CYP3A5表達(dá)者的TAC谷濃度和劑量比值（TACC/D）均僅為非表達(dá)者的1/2，并總結(jié)認(rèn)為在同一TAC目標(biāo)濃度前提下，CYP3A5表達(dá)者TAC劑量為非表達(dá)者的兩倍。臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟（CPIC）在2015年發(fā)布了基于CYP3A5基因型檢測的指南，建議患者在用藥前接受CYP3A5*3檢測以指導(dǎo)TAC首劑劑量調(diào)整[3]。

藥物基因檢測建議：根據(jù)CPIC指南，患者在用藥前可先檢測CYP3A5*3基因型，CYP3A5表達(dá)者即CYP3A5*1等位基因攜帶者所需TAC劑量為臨床常規(guī)劑量的1.5-2倍。

2 CYP3A4SNPs和TACPK

在CYP3A5非表達(dá)者中，由于CYP3A5完全喪失酶活性，因此CYP3A4是該人群中不可忽略的重要TAC代謝酶[1]，但至今尚未發(fā)現(xiàn)能明確導(dǎo)致CYP3A4酶活性喪失的SNP。目前研究較多的3個(gè)CYP3A4SNPs分別是*1B、*22和*1G。有研究在高加索人群中發(fā)現(xiàn)CYP3A4*1/*1患者TACC/D顯著高于CYP3A4*1B攜帶者，但該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)CYP3A4*1B與CYP3A5*1存在強(qiáng)連鎖不平衡[5]，因此Hesselink等[6]總結(jié)認(rèn)為患者檢測CYP3A4*1B基因型意義不大。在高加索人群中研究較多的另一SNP是CYP3A4*22，但目前關(guān)于該位點(diǎn)對TACPK個(gè)體間差異的影響尚存爭議[7，8]。即使有研究得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)論，但也是基于CYP3A5表型的亞層分析，樣本量小且無法單獨(dú)定量CYP3A4*22對TACPK個(gè)體間差異的貢獻(xiàn)。目前在中國腎移植患者中研究較多的SNP是CYP3A4*1G，因?yàn)槲丛谥袊酥邪l(fā)現(xiàn)CYP3A4*1B或CYP3A4*22。然而目前研究發(fā)現(xiàn)CYP3A4*1G與CYP3A5*3也存在中等強(qiáng)連鎖不平衡[9]，因此也無法單獨(dú)定量CYP3A4*1G對TACPK個(gè)體間差異的貢獻(xiàn)。

藥物基因檢測建議：由于目前已研究的CYP3A4相關(guān)SNPs與CYP3A5存在中等-強(qiáng)連鎖不平衡或意義暫不明確，但總體估計(jì)其對TACPK個(gè)體間差異影響意義不大，目前暫不建議檢測這些SNPs以指導(dǎo)TAC劑量調(diào)整。

3 ABCB1SNPs和TACPK

TAC是P糖蛋白（P-gp，編碼基因ABCB1）的底物[10]，由于腸道上皮細(xì)胞表面分布大量P-gp，因此有不少研究認(rèn)為ABCB1SNPs或許可通過影響TAC吸收而影響TACPK個(gè)體間差異。目前研究最多的3個(gè)SNPs分別是ABCB11236C>T，2677G>T和3435C>T，但是大部分研究發(fā)現(xiàn)不論是ABCB1相關(guān)SNPs還是基于這些SNPs所預(yù)測的單倍型、雙倍型幾乎都對TACPK個(gè)體間差異無顯著影響[5]。雖然有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)了一些陽性結(jié)果，但是Hesselink等[5]總結(jié)認(rèn)為即使這些影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也缺乏實(shí)際臨床指導(dǎo)意義。近年來Hu[8]等報(bào)道了在高加索人群中ABCB161G等位基因攜帶者TACC/D顯著低于A/A基因型患者，但由于未在中國人群中發(fā)現(xiàn)該SNP，因此該SNP并不能指導(dǎo)中國腎移植患者TAC個(gè)體化用藥。

藥物基因檢測建議：由于目前已研究的ABCB1相關(guān)SNPs幾乎對TACPK個(gè)體間差異幾乎無影響或未在中國人群中有報(bào)道存在，因此暫不建議檢測這些SNPs以指導(dǎo)TAC劑量調(diào)整。

4 CYP3A上游調(diào)控因子SNPs和TACPK

細(xì)胞色素P450氧化原酶（POR）是CYPs肝藥酶的唯一電子供體也是CYPs酶活性的限速酶[11]，POR相關(guān)SNPs可能通過改變CYPs酶活性而影響TACPK個(gè)體間差異。由于POR*28是一個(gè)錯(cuò)義突變[12]，因此不少PGx研究關(guān)注該SNP是否能顯著影響TACC/D，但目前綜述文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)POR*28對TACPK個(gè)體間差異的影響存較大爭議[13，14]。由于大多數(shù)PGx研究的樣本量都較小，而關(guān)于POR*28對TACPK個(gè)體間差異的影響的研究又多是基于CYP3A5表達(dá)者的亞層分析，因此小樣本可能是造成目前研究結(jié)果存爭議的原因之一。此外，體外研究也證明POR*28并不影響POR的活性或表達(dá)[12]，因此POR*28對于指導(dǎo)TACPK的意義有限。

孕烷X受體（PXR;編碼基因NR1I2）是CYP3A和ABCB1的上游調(diào)控因子[15]，因此NR1I2相關(guān)SNPs可能通過影響CYP3A5表達(dá)/活性而影響TACPK。目前研究最多的兩個(gè)SNPs分別是NR1I2-25385C>T和8055C>T，然而目前綜述文獻(xiàn)總結(jié)也發(fā)現(xiàn)由于研究結(jié)果存爭議因此無法確證它們是否真正影響TACPK個(gè)體間差異[13，14]。不同的種族、樣本量小等問題可能是造成研究結(jié)果不一致的原因，因此仍需更大樣本量的臨床研究明確NR1I2相關(guān)SNPs對TACPK個(gè)體間差異的影響。

藥物基因檢測建議：由于目前已研究的POR、NR1I2相關(guān)SNPs對TACPK個(gè)體間差異的影響存爭議，因此暫不建議檢測這些SNPs以指導(dǎo)TAC劑量調(diào)整。

5 結(jié)論

本文總結(jié)了目前關(guān)于TACPK通路主要基因及相關(guān)針對TAC個(gè)體化用藥的PGx研究，歸納出目前的證據(jù)僅支持檢測CYP3A5*3以指導(dǎo)患者的個(gè)體化用藥。臨床合理用藥的核心是個(gè)體化用藥，很欣喜目前我們可以根據(jù)患者CYP3A5基因型指導(dǎo)首劑劑量選擇，但是CYP3A5*3并不能100%解釋TACPK個(gè)體間差異，這提示我們?nèi)杂衅渌匾幕蚧蚍腔蛞蛩氐却l(fā)現(xiàn)。

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