呼吸科老年患者壓瘡的原因分析及相關(guān)護(hù)理的研究

楊雪松

【摘要】壓瘡是由于患者長(zhǎng)時(shí)間的臥床，再加上軀體移動(dòng)受限，且出現(xiàn)了一定障礙營(yíng)養(yǎng)情況，導(dǎo)致皮膚產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧、缺血，同時(shí)其發(fā)病率非常高，基本無(wú)法完全愈合，有著極高的復(fù)發(fā)性。長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，壓瘡都是護(hù)理領(lǐng)域非常重要且棘手的問(wèn)題，是否出現(xiàn)壓瘡成為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)之一。文章分析從老年患者壓瘡預(yù)防、壓瘡發(fā)生原因、壓瘡護(hù)理等幾個(gè)方面進(jìn)行分析，希望可以更好的指導(dǎo)開(kāi)展臨床的壓瘡護(hù)理工作。

【關(guān)鍵詞】呼吸科;老年患者;壓瘡原因;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

老年患者住院期間，由于本身的疾病之外，可能還會(huì)出現(xiàn)一系列的老年綜合癥，包括壓瘡、精神障礙、尿失禁等等[1]。其中最常見(jiàn)又最容易被忽視的是壓瘡。

壓瘡又稱(chēng)之為壓力性潰瘍，系身體局部組織由于長(zhǎng)時(shí)間受到外部的壓力，導(dǎo)致血液循環(huán)受到障礙，部分組織因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間缺氧、缺血，造成皮膚失去了正常功能，導(dǎo)致身體組織破損以及壞死的情況[2]。特別是一些長(zhǎng)時(shí)間需要臥床的患者，如昏迷、老年、癱瘓、使用呼吸機(jī)的患者，非常容易發(fā)生壓瘡癥狀[3]。一旦發(fā)生了壓瘡，患者需要承擔(dān)極大的痛苦，而且會(huì)給護(hù)工造成非常大的困擾。呼吸科老年患者占比率非常高，再加上專(zhuān)科疾病的特點(diǎn)，患者長(zhǎng)時(shí)間處在壓迫體位，無(wú)論是進(jìn)醫(yī)院之前就已經(jīng)發(fā)生了壓瘡，或是在住院階段所發(fā)生的，患者年齡越大，發(fā)生壓瘡的可能性也就越大，一旦發(fā)生，嚴(yán)重拉低老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)增加住院時(shí)常以及住院費(fèi)用[4]。加大了患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力，甚至可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。

1 壓瘡誘因

1.1 異常的壓力

有研究報(bào)道，當(dāng)局部組織的壓力超過(guò)>16mmHg（1mmHg=0.133

kPa），就可以把機(jī)體的毛細(xì)血管對(duì)組織灌流進(jìn)行阻斷，當(dāng)局部組織的壓力超過(guò)>30～35mmHg（1mmHg=0.133kPa），持續(xù)時(shí)間超過(guò)2-4小時(shí)就可以造成壓瘡[5]。

呼吸科老年患者活動(dòng)能力下降，這也是造成他們被動(dòng)久坐或是臥床的原因，由于全身的重量局限于背部或是骶尾部，更容易導(dǎo)致壓瘡的出現(xiàn)[6]。

1.2 持續(xù)時(shí)間

長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)高壓力是重要的誘導(dǎo)因素之一，持續(xù)時(shí)間超過(guò)兩小時(shí)，組織內(nèi)會(huì)有中性粒細(xì)胞或是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致組織發(fā)生破壞，且這一破壞是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的。在皮膚和皮下組織內(nèi)，尤其是患者的骨隆突部位，為引發(fā)的血液阻斷和缺氧現(xiàn)象，如果壓迫的時(shí)間較長(zhǎng)，則可能造成機(jī)體組織的壞死[7]。

1.3 營(yíng)養(yǎng)情況

很多研究報(bào)道已經(jīng)明確指出了，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)非常重要的因素。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)因素也是對(duì)其愈合產(chǎn)生較大影響的因素之一[8]。

有一項(xiàng)動(dòng)物研究顯示[9]，發(fā)生壓瘡之后，正常營(yíng)養(yǎng)動(dòng)物的壓瘡恢復(fù)情況良好，但是營(yíng)養(yǎng)不良的動(dòng)物，其壓瘡恢復(fù)效果差，且容易發(fā)生感染。同時(shí)，一項(xiàng)家庭護(hù)理研究表明，壓瘡和營(yíng)養(yǎng)不良呈明顯的顯著關(guān)系。但也有個(gè)別報(bào)道證時(shí)，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩及肥胖患者，其發(fā)生壓瘡率明顯增加。由此可看出，壓瘡是由綜合因素導(dǎo)致的[10]。

1.4 其他因素

當(dāng)前對(duì)于壓瘡發(fā)生，常用的評(píng)估量表是Barden量表，該量表的項(xiàng)目包括：感覺(jué)、活動(dòng)度、皮膚濕潤(rùn)、肢體可動(dòng)性、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力等等。有研究認(rèn)為，通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)生，年齡，住院時(shí)間，基礎(chǔ)疾病，住院科室，血管活性藥物應(yīng)用，社會(huì)支持等等，對(duì)于壓瘡的發(fā)生均有影響[11]。

多項(xiàng)研究證實(shí)[12]，年齡和壓瘡的發(fā)生率密切相關(guān)。例如60歲以上的患者發(fā)生壓瘡的發(fā)生率明顯增強(qiáng)。但也有研究顯示，70歲以上的患者壓瘡，發(fā)生率并沒(méi)有明顯差異性，不支持年齡越大，壓瘡發(fā)生率越高這一觀點(diǎn)。

2 壓瘡預(yù)防

2.1 減少長(zhǎng)時(shí)間局部受壓時(shí)間

長(zhǎng)時(shí)間的局部壓迫容易誘發(fā)壓瘡，這已是臨床上不爭(zhēng)的事實(shí)。

研究顯示，夜間的壓瘡發(fā)生率高，因此需要鼓勵(lì)患者多翻身，都變換，體位減少局部的壓力，可以得到緩解?？梢?jiàn)多翻身，多更換體位，是對(duì)這種癥狀進(jìn)行有效防范的重要措施之一[13]。一般來(lái)說(shuō)，每隔兩小時(shí)需要翻身一次，必要的時(shí)候每隔30分鐘就需要翻身一次[14]。

針對(duì)呼吸內(nèi)科而言，由于一些患者存在氣管插管，全麻胸腔鏡術(shù)后等等情況，翻身困難或無(wú)法翻身的，可以使用氣墊床，定時(shí)進(jìn)行減壓處理。

2.2 減少摩擦力和剪切力的作用力

為了有效避免剪切力，當(dāng)患者處在半臥位狀態(tài)時(shí)，如果沒(méi)有特別的禁忌癥，那么我們可以將患者的床頭稍微抬高，角度在30度以?xún)?nèi)即可。為了避免患者出現(xiàn)身體下滑的現(xiàn)象，可以在腳邊墊上一塊木質(zhì)的墊子，屈髖30度[15]。將一個(gè)軟枕放置在患者的腘窩下。有效防止摩擦力對(duì)患者皮膚造成不必要的損傷，幫助患者翻身或是進(jìn)行搬運(yùn)的過(guò)程中，需要采用科學(xué)的翻身技巧，患者身體抬起，離開(kāi)床面，這個(gè)過(guò)程需要注意，不能出現(xiàn)拖拉以及推患者的情況[16]。使用便器時(shí)，確保其完好，如果有不完好之處，很可能對(duì)患者造成損傷。并注意在使用的過(guò)程中，協(xié)助患者臀抬高。如果遇到一些特殊情況時(shí)，需要在患者的邊緣部位墊上布?jí)|，避免對(duì)患者的皮膚造成不必要擦傷。

2.3 保護(hù)患者皮膚，避免受到化學(xué)及物理傷害

需要保持患者皮膚以及床單的干燥和清潔，防止受到外界不良刺激，這是有效避免出現(xiàn)壓瘡的重要方法之一。使用溫水或是中性溶液，對(duì)患者的皮膚進(jìn)行清潔。這里注意不可以使用肥皂或是含有乙醇的清潔用品，避免導(dǎo)致皮膚的過(guò)度干燥。同時(shí)注意專(zhuān)為患者擦洗的時(shí)候，需要保持動(dòng)作的輕柔，以及適度的力量，避免對(duì)患者皮膚造成損傷?；颊哂捎诔龊挂约按笮”闶Ы?，都有可能導(dǎo)致皮膚的潮濕，皮膚一旦出現(xiàn)潮濕，保護(hù)能力也明顯降低，再加上尿液以及糞便中所含的化學(xué)物質(zhì)刺激，會(huì)在一定程度造成皮膚出現(xiàn)損傷。所以需要保持衣服以及床單的干燥和清潔。

3 發(fā)生壓瘡的護(hù)理

3.1 創(chuàng)面護(hù)理

根據(jù)傷口的嚴(yán)重程度，開(kāi)展分期護(hù)理：

I期—及時(shí)發(fā)現(xiàn)解除局部的受壓狀態(tài)，保持局部的干燥?？梢酝磕ㄒ恍┑夥蚴怯昧蛩徭V（25%）局部濕敷，可以有效的阻止壓瘡進(jìn)展。

II期-對(duì)于創(chuàng)面的一些小水泡，可以不用特殊處理。大水泡可以使用將液體抽出后進(jìn)行局部消毒工作，防止出現(xiàn)感染。

III、IV期-III期的壓瘡患者表面出現(xiàn)填表潰瘍情況。IV期形成了深潰瘍，需要盡早的將壞時(shí)組織剪掉去除，直到露出新鮮組織為止，加強(qiáng)換藥以及局部使用紅外照射治療，可起到一定效果。其中III、IV期需要做好創(chuàng)面分泌物的培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)，如有感染的情況，需要及時(shí)使用抗敏感的抗生素治療。

美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)（NPUAP）、歐洲壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)（EPUAP）及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟共同提出，壓瘡分期應(yīng)增加可疑深部組織損傷和不可分期的壓瘡。在實(shí)際工作中，部分不可分期壓瘡被誤認(rèn)為壓瘡Ⅳ期，治療上無(wú)明顯差異，也有著同樣的效果。

3.2 傷口濕敷處理

1962年，溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快;減少炎癥反應(yīng)及痂皮形成;降低感染的危險(xiǎn);減輕疼痛。

有研究證實(shí)，可以使用雞蛋內(nèi)膜覆蓋清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng)面1厘米。

還有研究證實(shí)，傷口出現(xiàn)感染時(shí)，周?chē)霈F(xiàn)了紅腫，熱痛液體滲出，有異味的情況，可以對(duì)受壓部位敷上各種敷料。例如這些年廣泛使用的銀離子敷料，這種敷料可以有效的預(yù)防并治療壓瘡。

還有研究證實(shí)，胰島素聯(lián)合654-2治療壓瘡胰島素，可明顯增加葡萄糖的利用率，并且促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，增加微血管的灌注;654-2能解除血管痙攣，濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合。因此，將這混合液在壓瘡的創(chuàng)面濕敷，有效改善患者局部傷口的循環(huán)，促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的利用和攝取，幫助合成蛋白質(zhì)，減少疼痛，加快組織的生長(zhǎng)，可以明顯減少壓瘡愈合的時(shí)間。

3.3 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士需要第一時(shí)間向患者以及家屬詳細(xì)介紹有關(guān)壓瘡的知識(shí)、防范的措施。盡可能得到所有患者以及家屬的理解，讓他們?cè)谧o(hù)理的過(guò)程中愿意主動(dòng)并配合護(hù)士的各項(xiàng)工作。尤其是針對(duì)呼吸科的老年患者，他們往往多次住院，長(zhǎng)時(shí)間承受病痛的折磨，家屬和患者在一定程度上產(chǎn)生了負(fù)面情緒，慢慢的患者不再重視自己的病情，也不愿意配合治療。

研究顯示，在發(fā)生壓瘡的患者中，居然有76.54%的壓瘡發(fā)生時(shí)段不清楚，說(shuō)明不但需要醫(yī)、護(hù)兩方的努力，還需要加強(qiáng)患者及家屬預(yù)防壓瘡的意識(shí)及預(yù)防壓瘡的簡(jiǎn)單技能。

3.4 飲食護(hù)理

上述我們已經(jīng)說(shuō)明了營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而且也關(guān)系著壓瘡的恢復(fù)情況。營(yíng)養(yǎng)科學(xué)的膳食，可以促進(jìn)患者創(chuàng)面的早日恢復(fù)。在條件允許的情況下，我們需要給予壓瘡高危人群更合適的飲食，讓他們身體的抵抗力，還有組織自我修復(fù)能力得以提高。

有研究顯示，III-IV壓瘡患者在接受了精氨酸、高蛋白，以及微量元素營(yíng)養(yǎng)液治療之后，壓瘡面積明顯減小，體重明顯增加。還有研究顯示，II期以及以上壓瘡患者，如果飲食中含有豐富的魚(yú)油，可以使血液內(nèi)的C-反應(yīng)蛋白水平明顯下降，減慢壓瘡的進(jìn)展。但也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩或是糖尿病患者，壓瘡更容易感染，而且不容易愈合。

4 護(hù)理新進(jìn)展

壓瘡是全身、局部因素綜合作用下的皮膚組織變性、壞死的病理過(guò)程，也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題。不同社會(huì)以及不同醫(yī)院的壓瘡發(fā)生率也有不同。我們國(guó)家研究報(bào)道了壓瘡發(fā)生率為1.58%，其中60歲以上的患者占74%。2007年美國(guó)用于壓瘡的治療費(fèi)用大概為110億美元?？梢钥闯?，正在步入老齡化的社會(huì)以及醫(yī)療水平普遍較低的我國(guó)，預(yù)防壓瘡是非常重要的工作。當(dāng)前臨床護(hù)理知識(shí)和操作的要求越來(lái)越嚴(yán)格，壓瘡護(hù)理工作者可以根據(jù)綜合評(píng)估，積極護(hù)理，健康宣傳，等步驟開(kāi)展。

綜合評(píng)估是護(hù)理壓瘡患者的第一步，作為患者住院的及時(shí)評(píng)估，或是入院后定期評(píng)估，是積極預(yù)防壓瘡的方法。評(píng)估可以有利于合理調(diào)配醫(yī)療資源。如果高?；颊叱霈F(xiàn)組織損傷等不良情況時(shí)，需要開(kāi)展床頭護(hù)理的交接班工作。建立翻身卡以及壓瘡報(bào)告流程，由此提升護(hù)理質(zhì)量。

預(yù)防壓瘡獲得廣泛的認(rèn)可。其重要性已明顯超出治療，在當(dāng)前壓瘡護(hù)理方面，關(guān)鍵是防治結(jié)合。護(hù)士面對(duì)的問(wèn)題是如何對(duì)壓瘡加以防范，以及防范過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)了出現(xiàn)壓瘡的情況要如何高效處理。因此豐富護(hù)理人員對(duì)壓瘡方面的防治知識(shí)，提升專(zhuān)業(yè)技術(shù)非常關(guān)鍵。同時(shí)對(duì)于廣大的患者和家屬的宣傳教育也不能放松。

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