手術(shù)室護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應用

于俊　初鑫磊

【摘要】臨床路徑（CP）與整體護理都是由西方引進的先進的護理模式。CP是1996年引入我國，它是一組醫(yī)務人員共同針對某一疾病的治療和護理所制定的一個最適當?shù)脑\療護理計劃，按照CP表的標準化治療護理流程，病人從入院到出院都按此模式來接受治療護理，是一個既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又可達到預期治療效果的診療標準化模式。它是以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為框架，根據(jù)病人身心、社會、文化需要，提供優(yōu)質(zhì)服務。本文分析了臨床護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)室護理路徑;腹腔鏡膽囊切除術(shù);應用

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【DOI】

Application of operating room care path in patients with laparoscopic cholecystectomy

Yu Jun， Chu Xinlei

（Weihai Municipal Hospital Affiliated to Shandong University， Shandong Weihai 264200）

【Abstract】Both clinical paths （CP） and holistic care are advanced modes of care introduced by the West.CP is introduced in China in 1996， it is a group of medical staff for a disease treatment and care of the most appropriate treatment care plan， according to the CP table of standardized treatment care process， patients from admission to discharge to accept treatment care， is a can reduce the average hospital day and medical costs， and can achieve the expected treatment effect.It is guided by modern nursing concept as the guidance， with nursing procedures as the framework， according to the physical and mental， social and patient， cultural needs.This paper analyzes the application of clinical care paths in laparoscopic cholecystectomy.

【Key words】Nursing path of the operating room; laparoscopic cholecystectomy; application

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉的常用方法，在手術(shù)治療前后給予患者有針對性的護理干預可以改善患者預后，加速患者的恢復速度。而臨床護理路徑是一種新型的護理管理模式，以人為本，可充分發(fā)揮護士的主觀能動性和預見性，提高護理工作的效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院診斷為可進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的病人126例作為研究對象，并且根據(jù)單病例的管理原則，即診斷疾病具有單一、單純和無并發(fā)癥、合并癥等特點，入選病種為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉，排除患有其他心肺疾病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、免疫性疾病。經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準，將所有病例隨機分為臨床護理路徑組（64例）和非臨床護理路徑組（62例）。臨床護理路徑組：男33例，平均年齡為（67.2±5.3）歲;女31例，平均年齡為（69.2±7.6）歲。其中膽囊結(jié)石32例、慢性膽囊炎22例、膽囊息肉10例。非臨床護理路徑組：男34例，平均年齡為（68.8±4.5）歲;女28例，平均年齡為（65.9±6.1）歲。其中膽囊結(jié)石28例、慢性膽囊炎19例、膽囊息肉15例。兩組病人的一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

一是非護理路徑組：沿用傳統(tǒng)的護理常規(guī)予病人進行入院常規(guī)護理，術(shù)前指導及術(shù)后的病情監(jiān)測及術(shù)后的活動和飲食指導。二是護理路徑組：嚴格遵照臨床護理路設定的工作程序以及時間限定實施，要求的診療措施和護理計劃。通過本科室聯(lián)合護理部成立臨床護理指導小組，制定了臨床護理路徑并對在實施過程中遇到的各種問題進行指導及修正。（1）術(shù)前干預：依據(jù)ERAS流程對患者圍術(shù)期進行護理，同時建立手術(shù)室護理路徑小組，擬定手術(shù)室護理路徑方案，于術(shù)前1d對患者進行探訪，對其及家屬講解腹腔鏡手術(shù)安全性及優(yōu)勢，并及時疏導其緊張、焦慮等不良情緒;探訪結(jié)束后，訪視護士與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械護士進行對接，并共同探討手術(shù)護理配合方案，且檢查手術(shù)器械及工作儀器是否齊全，確保儀器可正常運行;術(shù)前6h要求患者禁食，2h禁水，可適當補充250mL5%～10%葡萄糖溶液。（2）術(shù)中干預：當天，先對手術(shù)器械進行常規(guī)消毒，待患者進入手術(shù)室后，確認審核病歷及手術(shù)室路徑表，耐心為介紹手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)操作，減輕患者緊張情緒;指導患者取仰臥位，兩臂均與身體夾角呈45°～60°，屈肘外旋，掌心向舉起雙臂，呈“投降”狀;固定好患者體位，防止脫落，開放其靜脈通道，輔助麻醉師進行全身麻醉;設定好術(shù)中所需腹腔鏡儀器，并協(xié)同手術(shù)室護士進行消毒、鋪單操作，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師要求將氣腹壓力調(diào)整至14kPa，同時器械護士準確迅速為醫(yī)師提供器械及所需物品，若現(xiàn)手術(shù)視野模糊，則迅速擦拭鏡頭，并輔助醫(yī)師放出因電灼產(chǎn)生的煙霧，確保手術(shù)視野清晰;術(shù)中關(guān)注患者體溫變化，采用暖風機及保暖毯進行保暖，嚴格控制腹腔沖洗液及輸液溫度;監(jiān)測患者靜脈壓及尿量變化，若出現(xiàn)異常情況，及時告知醫(yī)師處理。（3）術(shù)后干預;術(shù)后應用止痛泵，6h內(nèi)可指導患者于創(chuàng)傷進行伸蜷下肢、翻身等活動，并于術(shù)后6h進行下床活動，且適當食用流質(zhì)食物，咀嚼口香糖;術(shù)后1d可根據(jù)引流流量將引流管拔除，并指導患者進行早期康復訓練。同時手術(shù)室護理路徑小組成員對患者進行回訪，了解其術(shù)疼痛、引流、出血等情況，并詳細記錄于手術(shù)室護理路徑表中，ERAS流程均按照手術(shù)室護理路徑完成。

1.3 項目評定

患者滿意度的評定：參照本院實際修訂的《患者對優(yōu)質(zhì)護理服務工作滿意度調(diào)查問卷》，并結(jié)合本科室臨床路徑的具體情況，從患者住院期間的告知情況及患者對護士的認可程度2個部分進行綜合評定。兩個部分均有20個項目，每個項目均分為3個等級，對應的分值為5分、3分、1分。總分100分是由兩個部分綜合而成，90分以上為滿意，70～90分較滿意，70分以下為不滿意。護士對病人住院期間病情掌握情況的評定：根據(jù)本科室臨床路徑的具體情況，通過咨詢本院護理專家及預測試驗獲得的反饋信息制定調(diào)查表。內(nèi)容涉及人科宣教、檢查指導及宣教、術(shù)后病情觀察、術(shù)后飲食活動指導及出院宣教五個部分，共計20題，每題滿分為5分，總分100進行評定，90分以上為掌握，70～90分基本掌握，70分以下為未掌握。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

對所收集的資料采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0數(shù)據(jù)包進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）進行表示，計量資料的對比采用t檢驗，計數(shù)資料采用X 2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

病人住院天數(shù)和住院費用分析比較：護士對兩組患者住院期間病情掌握情況的分析，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，臨床護理路徑組病人住院天數(shù)為（11.7±2.3）天，顯著短于非臨床護理路徑組的（14.4±3.1）天。臨床護理路徑組病人住院費用（8914±518）元，顯著少于非臨床護理路徑組的（10189±709）元。住院時間的長短，不僅涉及到住院費用的提高，也相應會提高病人使用藥品的數(shù)量。在現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系中這是比較容易出現(xiàn)的矛盾的地方，實施臨床護理路徑不僅節(jié)省了患者的住院天數(shù)及費用，同時這種管理模式還降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療資源的有效利用。臨床護理路徑對住院病人滿意度的影響。在許多發(fā)達國家和地區(qū)臨床護理路徑這一護理模式被廣泛的應用，對于節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人負擔上都取得了良好的效果。臨床護理路徑組病人滿意率95.7%，顯著高于非臨床護理路徑組的87.1%。在標準的護理程序?qū)嵤┻^程中，患者對所患的疾病，接受的治療方式，術(shù)后的護理均得到了提前的告知，緩解了入院后的緊張焦慮情緒，調(diào)動了積極性。特別是在這一模式中通過改變護患溝通模式，建立良好的護患溝通方式對于病人焦慮情緒的疏導起到了非常好的效果，病人的對護士的認可為及滿意程度均得到了提高。臨床護理路徑對護理人員的影響，臨床護理路徑組病人住院期間病情掌握率93.8%，顯著高于非臨床護理路徑組的85.5%。通過臨床護理路徑的實施，建立更加完善可靠地切實可行的一套護理模式，護理人員在護理病人時的相關(guān)經(jīng)驗得到了進一步的提升。由于護理活動的程序化和標準化，護理項目不會被遺漏，臨床護理路徑可使護士由被動護理變?yōu)橹鲃幼o理，不再機械地執(zhí)行醫(yī)囑。同時這一模式運用在新護士護理病人時可起到主導作用，讓她們有目的、有預見性地進行護理，避免因為工作經(jīng)驗的不足造成低效性宣教，從而提高了她們自身的工作能力，增強了成就感。在“優(yōu)質(zhì)護理”為主題的護理形勢下，臨床護理路徑在我國作為一種新興的護理模式，它以患者為中心，按照時間性和順序性制定了護理流程，不僅減輕了患者的負擔，還調(diào)動了患者的主觀能動性，提高了健康宣教的效果及患者滿意度，“讓患者滿意”落到實處。同時由于護理活動的標準化和程序化，還培養(yǎng)了護士工作的自主、自律性，真正做到了“讓護士滿意”。這一護理模式的成功將會逐漸在全院進行實施，這是護理體制改革的大勢所趨，也必將為全社會患者帶來福音。常規(guī)圍術(shù)期護理主要以“患者為中心”，充分考慮患者需求，對其講解手術(shù)相關(guān)注意事項及手術(shù)優(yōu)勢，并指導輔助患者做好術(shù)前準備，同時予以心理干預，其雖可緩解患者緊張感，提高治療配合度，但并未重點關(guān)注醫(yī)護人員之間配合度，導致手術(shù)流程條理性較差，手術(shù)時間較長，進而影響患者胃腸功能，故應用效果有限。手術(shù)室護理路徑是根據(jù)手術(shù)流程擬定的護理方案，通過建立手術(shù)路徑表，將護理流程系統(tǒng)化，進而提高護理效率。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、易恢復等優(yōu)勢，被臨床廣泛應用于膽道疾病治療中。腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用于膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膽囊炎等疾病，其療效顯著，受到醫(yī)師與患者廣泛認可，但據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，主刀醫(yī)師操作水平、手術(shù)配合等時間均會影響手術(shù)進行，且易損傷鄰近器官，影響胃腸功能，故確保醫(yī)師操作水平的前提下，應加強圍術(shù)期護理，提高醫(yī)護人員手術(shù)配合度，進而減少手術(shù)并發(fā)癥，促進胃腸功能恢復，提高手術(shù)效果。

提示使用手術(shù)室護理路干預腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，可有效縮短手術(shù)時間與住院時間，并可明顯改善患者疼痛情況，減輕患者痛苦，促進患者恢復，整體護理效果較好，值得臨床大力推廣使用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前應用逐漸增多的一種膽囊切除術(shù)，其通過腹腔鏡引導，大幅降低手術(shù)對患者損傷的同時，提升手術(shù)精度，是一種新型且高效的手術(shù)方法。但在患者的圍手術(shù)期需要實施一定護理干預，以保證患者的治療與術(shù)后恢復效果。常規(guī)的護理干預無法明顯提升患者的術(shù)后恢復情況以及改善手術(shù)治療情況。而手術(shù)室護理路徑是一種較為新型的護理方式，其以患者為中心，針對患者的個人情況，進行手術(shù)室護理內(nèi)容的制定，使護理人員在對患者實施護理時，可嚴格遵守護理路徑，對患者實施護理，從而達到提升護理效果與效率，提高整體治療效果的目的。

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