基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理問題研究

開海燕

摘要：目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能，已經(jīng)由原先提供單一基本醫(yī)療服務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)榛竟残l(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)并重的格局?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為公益性事業(yè)單位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院），面臨轄區(qū)內(nèi)居民日益增長的醫(yī)療需求和健康需求，只有在加強(qiáng)成本管理的條件下，保質(zhì)保量完成上述職能，才能合理取得基本醫(yī)療業(yè)務(wù)收入及公共衛(wèi)生財(cái)政撥款收入，不斷地增加經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，提升核心競爭能力，提升醫(yī)院整體形象，提升群眾滿意度。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院;成本管理;成本控制

近年來，隨著新醫(yī)改不斷地深入推進(jìn)，我國基層醫(yī)院在發(fā)展過程中面臨著各種問題，既有設(shè)備落后、技術(shù)不足等客觀問題，也有公用費(fèi)用支出過大、耗材浪費(fèi)等主觀問題。因此，通過加強(qiáng)成本管理，節(jié)約資源，做到真正意義上的節(jié)流增效，已經(jīng)成為刻不容緩的重要課題。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理概述

（一）成本管理目的

管理是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動(dòng)。成本管理的基本目的就是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本信息、強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療市場中的核心競爭力。

（二）成本管理特點(diǎn)

1.成本控制對(duì)象不同

醫(yī)院支出包括醫(yī)療支出、科教項(xiàng)目支出、管理費(fèi)用、財(cái)政補(bǔ)助支出和其他支出，而基層醫(yī)院支出包括醫(yī)療衛(wèi)生支出、財(cái)政基建設(shè)備補(bǔ)助支出、待攤費(fèi)用和其他支出。由于其支出定義對(duì)象不同，決定了醫(yī)院與基層醫(yī)院成本控制管理的切入點(diǎn)不同。

2.成本管理規(guī)定要求不同

醫(yī)院財(cái)務(wù)制度第五章明確要求進(jìn)行成本管理，旨在醫(yī)院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動(dòng);而基層醫(yī)院財(cái)務(wù)制度則沒有明確地提出成本管理，當(dāng)然沒有提出成本管理，并不等于不進(jìn)行成本管理，我們可以參照醫(yī)院成本管理章節(jié)內(nèi)容要求進(jìn)行成本控制管理。

3.成本控制側(cè)重點(diǎn)不同

醫(yī)院重點(diǎn)根據(jù)臨床服務(wù)、醫(yī)療救助、醫(yī)療技術(shù)、行政后勤等，規(guī)劃和收集相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本控制;基層醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生支出按照費(fèi)用分類后側(cè)重于人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料、三公經(jīng)費(fèi)、水電煤氣等公用經(jīng)費(fèi)實(shí)施成本控制。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理的現(xiàn)實(shí)意義

1.有助于降低使用成本費(fèi)用

基層醫(yī)院采取基于預(yù)算的目標(biāo)成本控制方法，或其他各種科學(xué)合理方法，細(xì)化、分解每項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)，尤其要通過加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生材料、三公經(jīng)費(fèi)、水電煤氣等公用經(jīng)費(fèi)，實(shí)行嚴(yán)格審批與限額控制，將各科室、各職能部門達(dá)標(biāo)與否要與其績效工資和年終獎(jiǎng)掛鉤，充分地調(diào)動(dòng)職工積極性與主動(dòng)性，降低科室及醫(yī)院整體運(yùn)行成本費(fèi)用。

2.有助于管理層優(yōu)化決策

基層醫(yī)院管理層在進(jìn)行項(xiàng)目或基礎(chǔ)設(shè)施投資、籌資決策時(shí)，尤其需要基層醫(yī)院財(cái)務(wù)部門提供的經(jīng)濟(jì)分析報(bào)告或財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的支持。依據(jù)財(cái)務(wù)科提供的各種備選方案，采用總量對(duì)比、差量對(duì)比和指標(biāo)對(duì)比等方式（如針對(duì)不同備選方案的年總收入、總成本支出以及總利潤等方面加以對(duì)比），能夠深入細(xì)致逐一比對(duì)每個(gè)備選方案的優(yōu)缺點(diǎn)，并根據(jù)其產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，優(yōu)化集體決策。

3.有助于提高資金使用效率

目前，基層醫(yī)院資金來源主要有兩方面，一方面是人員經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生等財(cái)政撥款;另一方面是提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，取得醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。因此，基層醫(yī)院財(cái)務(wù)科應(yīng)該要處理好新政府會(huì)計(jì)制度下，財(cái)政資金和自有資金管理，做好預(yù)算、支出、決算等核算，不僅在支出過程中要嚴(yán)格控制節(jié)約經(jīng)費(fèi)使用效率，做到高效、廉潔、透明，而且在事后通過要加強(qiáng)資金檢查、審計(jì)、監(jiān)督力度，促使基層醫(yī)院提升資金使用效率。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理存在的主要問題

（一）會(huì)計(jì)管理模式有瑕疵

新醫(yī)改實(shí)施后，基層醫(yī)院財(cái)務(wù)賬務(wù)由市衛(wèi)健委成立會(huì)計(jì)集中核算中心統(tǒng)一核算，基層醫(yī)院實(shí)行報(bào)賬員報(bào)賬制度會(huì)計(jì)管理模式。由于會(huì)計(jì)核算中心會(huì)計(jì)不一定是服務(wù)單位會(huì)計(jì)，他們對(duì)服務(wù)單位是否存在這筆報(bào)銷業(yè)務(wù)不了解，業(yè)務(wù)上也只是根據(jù)報(bào)賬員報(bào)來的會(huì)計(jì)憑證資料合法性、合理性進(jìn)行審核入賬，無法對(duì)其真實(shí)性進(jìn)行審查，造成資源浪費(fèi)。

（二）基層醫(yī)院管理上有漏洞

首先，管理層存在人情管理?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)少不了與當(dāng)?shù)卣按鍍晌藛T打交道，有時(shí)候院長或分管業(yè)務(wù)副院長簽字，就給予免單或成本治療，增加了診療成本。因此，基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該以身作則，帶頭遵守規(guī)章制度，才有可能杜絕資源浪費(fèi)，節(jié)約成本。

其次，科室業(yè)務(wù)管理不精細(xì)。醫(yī)院科室沒有實(shí)行成本核算，造成科室耗材上浪費(fèi)。比如檢驗(yàn)科用A4紙打印檢驗(yàn)報(bào)告單，打印報(bào)告單只用了一半紙，造成很大浪費(fèi);B超室醫(yī)生做B超時(shí)，墊在病人身體下是一次性床墊，檢查一個(gè)病人就換一條一次性床墊，造成很大浪費(fèi)。如果能夠節(jié)約耗材，就會(huì)明顯降低管理成本。

最后，職工個(gè)人缺乏管理意識(shí)。醫(yī)院職工沒有“我節(jié)約我光榮”“以院為家”的服務(wù)主體意識(shí)，造成醫(yī)院資源浪費(fèi)。水、電、煤、氣等公用費(fèi)用支出，只有靠大家自覺性，自主做到下班關(guān)燈、斷電;走后擰緊水龍頭?？墒?，事實(shí)上存在一小部分人敞著窗戶開空調(diào)，下班不關(guān)電腦、電風(fēng)扇、空調(diào)等電器，造成能源浪費(fèi)。所以說，任何資源浪費(fèi)都跟基層醫(yī)院管理有關(guān)系。

（三）政府采購制度尚有欠缺

本來基層醫(yī)院招標(biāo)采購目的是為了節(jié)約采購成本，防止職務(wù)上腐敗?？墒乾F(xiàn)實(shí)中招標(biāo)采購過程中，基層醫(yī)院只需要報(bào)送招標(biāo)設(shè)備的參數(shù)、型號(hào)及數(shù)量，沒有確定價(jià)格主導(dǎo)權(quán)，這樣確實(shí)防止了基層醫(yī)院管理人員職務(wù)上腐敗;但是基層醫(yī)院沒有任何討價(jià)還價(jià)權(quán)利，看似合法、合規(guī)、公平、公正，無形中增加招標(biāo)單位支付更高昂的成本。

（四）成本控制環(huán)節(jié)上不全面

基層醫(yī)院按成本控制行為實(shí)施時(shí)間分為事前控制、事中控制、事后控制。通常情況下，基層醫(yī)院側(cè)重于采購環(huán)節(jié)成本控制，并且做得相對(duì)較好;但在儲(chǔ)存環(huán)節(jié)及消耗環(huán)節(jié)就很輕視了，成本控制做得就不太好。一方面，醫(yī)院藥劑科負(fù)責(zé)采購一批藥品、設(shè)備、耗材等物資，總務(wù)科負(fù)責(zé)他們驗(yàn)收入庫，相關(guān)科室需要時(shí)就領(lǐng)用他們。至于這些物資在倉庫中會(huì)存放多長時(shí)間、存放多少數(shù)量、廢品率是多少，管理層及財(cái)務(wù)科很少關(guān)注。另一方面，醫(yī)院各科室、各職能部門領(lǐng)用使用物資時(shí)，相關(guān)部門沒有認(rèn)真審核是否有使用的必要，會(huì)造成設(shè)備核定維修成本、單位人工使用成本、使用對(duì)象額定成本等成本費(fèi)用脫離于監(jiān)管，造成資源浪費(fèi)。

（五）成本控制方法上不科學(xué)

基層醫(yī)院由于財(cái)務(wù)人員專業(yè)水平的限制，在成本控制使用方法上具有單一性。通常根據(jù)以往3-5年收入支出數(shù)據(jù)，加權(quán)平均測算各科室、各職能部門、各服務(wù)項(xiàng)目消耗水平，從而制定定額控制標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上醫(yī)院在采購藥品及耗材時(shí)（基藥平臺(tái)采購除外），可以使用經(jīng)濟(jì)采購批量法;護(hù)理部領(lǐng)用輸液病人耗材時(shí)可以運(yùn)用單個(gè)病人消耗定額標(biāo)準(zhǔn)法;檢驗(yàn)科及放射科等醫(yī)技科室領(lǐng)用耗材時(shí)，可以制定單項(xiàng)支出/收入比例定額法。因此，對(duì)于基層醫(yī)院來說，具體使用什么方法，應(yīng)結(jié)合本單位實(shí)際情況而定，必要時(shí)還可以設(shè)計(jì)出一個(gè)適合本單位需要的特殊成本控制方法。

（六）考核及監(jiān)督上不到位

一方面，基層醫(yī)院成本控制實(shí)施效果如何，最終還是要制定完善考核方案，把各項(xiàng)成本控制對(duì)象，通過量化指標(biāo)形式進(jìn)行分解，責(zé)任到各科室、各職能部門、甚至到個(gè)人。然而，財(cái)務(wù)科進(jìn)行成本控制考核時(shí)，極少單位制定了考核標(biāo)準(zhǔn);即使有制定標(biāo)準(zhǔn)的，也經(jīng)常圖省事按照實(shí)際支出成本進(jìn)行入賬。另一方面，因?yàn)榛鶎俞t(yī)院的會(huì)計(jì)賬目都是衛(wèi)生健康委會(huì)計(jì)中心做的，他們不知道服務(wù)單位的支出是否合理，是否能進(jìn)行成本控制，也不會(huì)通過事后監(jiān)督來核對(duì)自己記錄的各種會(huì)計(jì)憑證，尤其是支出的原始憑證。因此容易造成成本控制脫節(jié)，考核監(jiān)督不力。

三、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理措施

（一）樹立正確的成本管理意識(shí)

一方面，基層醫(yī)院要大力提倡醫(yī)療成本是可以控制的，成本管理需要大家共同參與，并在工作中時(shí)刻注意節(jié)約成本。只有全院職工具備了良好的成本意識(shí)，才能鼓勵(lì)他們主動(dòng)地降低各項(xiàng)成本，才能促使成本控制的各項(xiàng)具體要求、措施、方法得以順利執(zhí)行和應(yīng)用。另一方面，成本管理前要條件就是要全院職工具有良好的成本意識(shí)。醫(yī)院管理層大力提倡、領(lǐng)導(dǎo)班子成員親力親為以身作則、職工綜合素質(zhì)的普遍提高、強(qiáng)有力的規(guī)章制度約束，這些都需要適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制、約束機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制相互配合。一是把降低成本的工作從醫(yī)院管理層擴(kuò)展到采購、儲(chǔ)存和使用等各個(gè)科室、各個(gè)職能部門，形成全院全員參與降低成本格局;二是從戰(zhàn)略布局的高度，將降低成本作為重要事項(xiàng)優(yōu)先考慮，即從面臨選擇投資項(xiàng)目方案、規(guī)模起，就開始考慮成本與收益比，確立具有戰(zhàn)略性成本意識(shí)的長期發(fā)展觀。

（二）增強(qiáng)和提升財(cái)務(wù)專業(yè)人員成本管理能力

首先，由于新醫(yī)改后，基層醫(yī)院財(cái)務(wù)核算實(shí)行報(bào)賬員報(bào)賬制，在市衛(wèi)健委成立會(huì)計(jì)核算中心集中進(jìn)行核算。衛(wèi)健委成立的會(huì)計(jì)核算中心會(huì)計(jì)人員，都是從其二級(jí)機(jī)構(gòu)或各下屬基層醫(yī)院借調(diào)上來的，這就進(jìn)一步削弱了基層醫(yī)院會(huì)計(jì)專業(yè)技術(shù)服務(wù)能力。建議衛(wèi)生主管部門每年招聘一定數(shù)量的會(huì)計(jì)專業(yè)技術(shù)人員，到各個(gè)基層醫(yī)院開展會(huì)計(jì)工作，提高他們會(huì)計(jì)服務(wù)能力。其次，加強(qiáng)財(cái)務(wù)科管理會(huì)計(jì)方面內(nèi)容的學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)已不適合時(shí)下醫(yī)院管理需要了，過去強(qiáng)調(diào)會(huì)計(jì)核算現(xiàn)在是強(qiáng)調(diào)會(huì)計(jì)管理，所以要不斷地鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)，提升在管理會(huì)計(jì)方面的能力，從而更好地為基層醫(yī)院服務(wù)。最后，要建立健全內(nèi)部控制管理制度。內(nèi)部控制制度是基層醫(yī)院管理的一項(xiàng)非常重要制度，是有利于保證醫(yī)療業(yè)務(wù)收支合法、會(huì)計(jì)憑證資料真實(shí)，實(shí)現(xiàn)成本管理要求、提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益等財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)目標(biāo)。

（三）適當(dāng)改革政府采購制度

我國現(xiàn)行政府采購制度在一定程度上重規(guī)則、輕績效，重程序、輕結(jié)果，重表象、輕實(shí)質(zhì)，這種片面強(qiáng)調(diào)采購程序而忽視了采購結(jié)果、忽視采購項(xiàng)目與用戶反饋，必然會(huì)使采購單位多付出一些不必要代價(jià)。因此，建議給采購單位一次公平參與、公開表達(dá)的機(jī)會(huì)，如設(shè)備儀器或耗材采取成本利潤率加成法、工程建設(shè)及服務(wù)項(xiàng)目采取總成本加適當(dāng)利潤額與成本利潤率加成孰低法等定價(jià)機(jī)制，通過引入合理商業(yè)模式，規(guī)范公平競爭，降低設(shè)備、物資等采購價(jià)格，實(shí)現(xiàn)采購優(yōu)質(zhì)資源最佳配置目標(biāo)。

（四）完善成本控制方法

首先，控制采購環(huán)節(jié)藥品、設(shè)備儀器及物資采購價(jià)格。基層醫(yī)院要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，全面推進(jìn)在藥師及設(shè)備管理委員領(lǐng)導(dǎo)下，集體審批藥劑科及相關(guān)科室提交的采購清單，結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際討論藥品、設(shè)備儀器及物資是否需要購入及最佳采購量;醫(yī)院設(shè)立價(jià)格檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，確保有效地控制藥品、設(shè)備儀器及物資等最低采購價(jià)格。其次，控制存儲(chǔ)成本。財(cái)務(wù)部門有義務(wù)和責(zé)任，在考慮單價(jià)的同時(shí)，考慮每批進(jìn)貨的最佳經(jīng)濟(jì)訂貨量，采用先進(jìn)先出法和個(gè)別計(jì)價(jià)法發(fā)放材料，以降低倉儲(chǔ)或保管成本。最后，要控制使用環(huán)節(jié)成本控制。財(cái)務(wù)人員要抓好成本事前、事中、事后的工作，事前要抓好成本預(yù)測、決策和成本計(jì)劃工作;事中要抓好成本控制和核算工作;事后要抓好成本的考核和分析工作，應(yīng)從管理的高度去挖掘成本降低和獲取效益的潛力。

（五）加強(qiáng)成本控制和績效考核

基層醫(yī)院實(shí)施成本控制方法不要局限于單純的數(shù)字統(tǒng)計(jì)，還要輔助以相配套的績效考核方案作為運(yùn)行激勵(lì)機(jī)制，目的是使績效考核指標(biāo)不流于形式、切實(shí)有效地保證成本控制方案順利實(shí)行。藥品、衛(wèi)生耗材、三公經(jīng)費(fèi)、水、電、煤、氣等費(fèi)用，按收支配比性原則，分配到各科室、各職能部門。建議在年終績效考評(píng)時(shí)，按各科室、各職能部門節(jié)約成本數(shù)額大小在全院進(jìn)行排名，按節(jié)約金額給予一定比例的獎(jiǎng)勵(lì)。臨床、醫(yī)技科室節(jié)約成本數(shù)額公式=可控制成本費(fèi)用額（當(dāng)月醫(yī)療收入額*目標(biāo)成本費(fèi)用率）-實(shí)際發(fā)生成本;后勤、公衛(wèi)辦、護(hù)理部節(jié)約成本數(shù)額公式=核定可控成本額-實(shí)際發(fā)生成本額。另一方面在年終考核實(shí)行負(fù)權(quán)重處罰。將核定成本費(fèi)用率、核定可控成本額，作為關(guān)鍵考核指標(biāo)，超出部分視為負(fù)權(quán)重，超出指標(biāo)部分予以超一罰二的權(quán)重進(jìn)行績效工資處罰。臨床、醫(yī)技科室目標(biāo)成本費(fèi)用率考核得分公式=[100-同期（實(shí)際比率一目標(biāo)比率）*100*2]*指標(biāo)權(quán)重。后勤、公衛(wèi)辦、護(hù)理部核定可控成本考核得分公式=[100-同期（可控成本實(shí)際發(fā)生額一核定可控成本額）/核定可控成本額*100*2]*指標(biāo)權(quán)重。最終，基層醫(yī)院控制成本支出使得費(fèi)用大幅下降，收支結(jié)余也會(huì)大幅度增加，按64%提取發(fā)放結(jié)余獎(jiǎng)金也會(huì)同比例上升，職工工資收入也會(huì)提高;反過來也調(diào)動(dòng)了職工積極性、主動(dòng)性，促使基層醫(yī)院更加良性循環(huán)發(fā)展。

（六）加強(qiáng)成本支出的監(jiān)管力度

一方面，建議在會(huì)計(jì)核算中心制度下，改變由原單位財(cái)務(wù)科進(jìn)行成本控制監(jiān)督管理模式。有必要引入財(cái)政局、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、審計(jì)局等專業(yè)第三方進(jìn)行監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、成本體系構(gòu)成、成本預(yù)算、成本控制等合理性、合法性、合規(guī)性進(jìn)行核查，出具審計(jì)報(bào)告。另一方面，改變過去單位負(fù)責(zé)人離任審計(jì)模式。建議由第三方每年對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的財(cái)務(wù)收支進(jìn)行審計(jì)，尤其要加強(qiáng)對(duì)重大支出的審計(jì)，及時(shí)堵住管理漏洞，節(jié)省不必要的資源浪費(fèi)或損失。

四、結(jié)束語

綜上所述，要增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本管理能力，需要各科室、各職能部門、各個(gè)人都應(yīng)負(fù)起責(zé)任，明確發(fā)展目標(biāo)，采取科學(xué)成本管理方法，積極推動(dòng)成本控制措施順利實(shí)行，以適應(yīng)社會(huì)主義現(xiàn)代化市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求。

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