醫(yī)生薪酬改革之難

辛穎

當(dāng)前，通過薪酬改革制度來完善提升醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇十分迫切和重要。圖/中新

一份文件的落地，順應(yīng)了787萬醫(yī)務(wù)人員的期盼。

2021年8月27日，人社部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，指出合理確定公立醫(yī)院薪酬水平、落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)。

薪酬改革，早就被設(shè)計(jì)在2009年的新醫(yī)改方案中。然而，這些年來，盡管收入有所提升，可很多醫(yī)生對此并不滿意，主要是過去他們的收入包括回扣、紅包等，這些收入是有風(fēng)險的，而且不能使他們得到職業(yè)榮譽(yù)感。

中國醫(yī)生收入究竟如何走上“不體面”的歧路？醫(yī)生薪酬陽光化的推進(jìn)為何如此之慢？清華大學(xué)健康中國研究院院長梁萬年向《財(cái)經(jīng)》解讀了公立醫(yī)院薪酬改革的有關(guān)認(rèn)識。

體面的收入怎么來

《財(cái)經(jīng)》：我們可能對醫(yī)生高薪養(yǎng)廉嗎？

梁萬年：考慮到國際上醫(yī)生的整體收入，中國醫(yī)生的薪酬可能還沒有辦法算得上“高薪”，最少先讓他們有體面的收入。也就是付出有相應(yīng)的回報(bào)，經(jīng)濟(jì)收入水平能夠維持基本的職業(yè)尊嚴(yán)。

其實(shí)看看我們的醫(yī)生，都有治病救人的職業(yè)情懷，尤其是很多大醫(yī)院的大專家更關(guān)注自己的社會地位?，F(xiàn)在，通過薪酬改革制度來完善提升醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇十分迫切和重要，尤其是要關(guān)注年輕醫(yī)務(wù)人員。

《財(cái)經(jīng)》：為什么說公立醫(yī)院薪酬改革迫在眉睫？

梁萬年：新醫(yī)改開始，我們就定下要破除公立醫(yī)院過度逐利的目標(biāo)，對公立醫(yī)院改革提出回歸公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)這三點(diǎn)。

如何調(diào)動積極性，就要看醫(yī)務(wù)人員的三大核心訴求：一是體面的收入，二是良好的事業(yè)發(fā)展空間，三就是良好的社會地位，包括他的職業(yè)環(huán)境安全、社會對他的認(rèn)可。

體面的收入，可以說是醫(yī)務(wù)人員最關(guān)注的一個問題。從醫(yī)院的角度，收入來自兩塊，一是財(cái)政補(bǔ)貼，二是靠提供醫(yī)療服務(wù)掙錢。

公立醫(yī)院是二類事業(yè)單位，財(cái)政承擔(dān)六項(xiàng)支出，基建、大型設(shè)備采購、學(xué)科人才、離退休人員、公共衛(wèi)生補(bǔ)助和政策性虧損，尤其在縣一級的醫(yī)院都是這樣落實(shí)的。這六項(xiàng)之外的支出，就要靠醫(yī)療服務(wù)掙的錢。

簡單說就是，公立醫(yī)院建設(shè)靠政府，運(yùn)行靠服務(wù)。但實(shí)際上很多地方的財(cái)政補(bǔ)貼落實(shí)并不到位，現(xiàn)在政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)助水平普遍不高。

之所以會形成這樣的收入結(jié)構(gòu)，是因?yàn)槭聵I(yè)單位實(shí)行多勞多得的薪酬制度，收入和職稱有一定的關(guān)系，但主要和服務(wù)量掛鉤，醫(yī)院形成兩級分配制度，一是院級層面分配，二是以科室為單位進(jìn)行分配，就是科室運(yùn)行的收入減去支出，結(jié)余款中，醫(yī)院拿走一部分，剩下科室內(nèi)部分配，主要作為獎勵。

這樣調(diào)整的好處是調(diào)動了積極性，醫(yī)護(hù)人員愿意加班加點(diǎn)來增加結(jié)余，壞處就是大家會盡可能地逐利，都愿意做那些成本小、結(jié)余多、收益高的醫(yī)療項(xiàng)目。

這也導(dǎo)致不同科室之間收入差別太大，有些科室不掙錢，甚至虧損，比如兒科的業(yè)務(wù)量小，有些醫(yī)院就把它關(guān)了，兒科醫(yī)生都改行了。

要解決這些問題，既讓醫(yī)院保有公益性，又能讓醫(yī)護(hù)人員有積極性，薪酬制度改革就非常重要。

《財(cái)經(jīng)》：公立醫(yī)院薪酬改革卡在了哪里？

梁萬年：這些年來公立醫(yī)院的薪酬改革一直是在事業(yè)單位整體改革的大背景下推進(jìn)。

從框架上，醫(yī)生的薪酬包括基本工資、崗位工資、工齡工資、獎勵性工資，還有一些補(bǔ)貼，整體設(shè)計(jì)方向是對的，讓大部分的收入由崗位相應(yīng)的固定工資決定，多勞多得體現(xiàn)在獎勵工資上，但這部分不能太高。

但有個問題是，人社部門制定薪酬標(biāo)準(zhǔn)要解決行業(yè)之間的不平衡，尤其在同一個地區(qū)，都是事業(yè)單位，差別不能太大，所以對醫(yī)院發(fā)工資的總量設(shè)定了上限。另外，不讓醫(yī)院的收入敞開了發(fā)，也是怕誘導(dǎo)服務(wù)。

其實(shí)，之前的改革中醫(yī)生薪酬的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)有提高，很多地方已經(jīng)達(dá)到一般事業(yè)單位的1.5倍。比如，一個地區(qū)事業(yè)單位人均年收入6萬元，醫(yī)院就可到9萬元。

醫(yī)療行業(yè)有特殊性，一是人才培養(yǎng)周期更長，現(xiàn)在基本都是五年本科加上三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后才能進(jìn)醫(yī)院;第二工作強(qiáng)度非常大，加班是常事，病人深夜需要手術(shù)，醫(yī)生必須隨時到場;第三，職業(yè)風(fēng)險高，傳染病風(fēng)險、醫(yī)患矛盾，這些問題都很敏感。

所以政策制定者發(fā)現(xiàn)，一般事業(yè)單位的薪酬管理標(biāo)準(zhǔn)不適合公立醫(yī)院。

《財(cái)經(jīng)》：制定新方案的過程中，最大的爭議是什么？

梁萬年：薪酬改革要解決三個問題，首先就是水平多高才是合理的。有兩個理念，一是給一個天花板，但這個天花板要比過去高;第二種觀點(diǎn)說既然要突破就不要設(shè)天花板。

反復(fù)地爭論之后，還是要留一個天花板，因?yàn)橥耆砰_就很難控制過度醫(yī)療問題。

第二薪酬改革重要的是改結(jié)構(gòu)。讓醫(yī)生看到固定收入能夠保證待遇，有穩(wěn)定的預(yù)期，再次基礎(chǔ)上要有獎勵，以調(diào)動積極性。

在國際上醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)中固定工資部分通常在70%左右。但我們的大醫(yī)院是倒過來的，有些醫(yī)院固定工資占比太少。并且，在不同類型的醫(yī)院、不同地區(qū)，結(jié)構(gòu)比例也不一樣，像北京、上海的大醫(yī)院，都是獎勵性的收入占大部分，像西部地區(qū)、基層醫(yī)院，獎勵性收入就很少。

獎勵性收入也不應(yīng)該只是短期的，讓醫(yī)生注重醫(yī)療服務(wù)，而不是今天怎么能掙錢，是最重要的。所以要構(gòu)建中期、長期的激勵機(jī)制。比如，每年作為一個考核周期，以此作為年終發(fā)獎勵、漲薪的標(biāo)準(zhǔn)。

第三個最關(guān)鍵的問題，就是錢從哪來？

提高薪酬僅依靠財(cái)政是不可能的，醫(yī)?；鹨彩窍鄬Ψ€(wěn)定的，讓老百姓多掏錢來增加醫(yī)務(wù)人員的收入，更不合理，這也不是改革的初衷。

中國的醫(yī)院改革前，賣藥收入占總收入超過50%，到現(xiàn)在還是超出30%。國際上，這一占比平均20%左右，香港地區(qū)的藥占比10%-12%，美國一直是11%左右。

我們要做的核心就是，把醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)倒過來，讓六成以上變成可支配的收入。所以同步推動帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，把不合理的藥價、耗材價格降下來，把醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)提升，這樣來理順醫(yī)院和醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)。

而對一些弱勢的公共衛(wèi)生性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院收入本身就很低，政府必須要繼續(xù)加大投入。

梁萬年。圖/視覺中國

醫(yī)生掙多少合適？

《財(cái)經(jīng)》：過去五年試點(diǎn)醫(yī)院的情況如何？算成功了嗎？

梁萬年：試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際操作有所不同，大部分試點(diǎn)地區(qū)是按當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均收入的三倍到五倍來定醫(yī)院的待遇標(biāo)準(zhǔn)。

薪酬改革太復(fù)雜，要平衡方方面面的關(guān)系，所以我們只是確定一個改革的方向，具體到每一家醫(yī)院、不同崗位、不同專業(yè)，如何進(jìn)行薪酬設(shè)計(jì)，是很復(fù)雜的。通過試點(diǎn)各地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，國家在這個基礎(chǔ)上總結(jié)出指導(dǎo)意見，但具體各地還是要結(jié)合實(shí)際來推進(jìn)。

像三明改革，推出的全員年薪制，收入和醫(yī)療服務(wù)性收入掛鉤，不依靠賣藥和做檢查。

深圳、寧夏的試點(diǎn)醫(yī)院，工資水平則是按照崗位設(shè)置，只要一個醫(yī)護(hù)人員能勝任這個崗位，工資標(biāo)準(zhǔn)都是一樣的。

上海則是將工資分成四塊，分別參考上海市醫(yī)務(wù)人員平均收入、國內(nèi)同等城市水平醫(yī)務(wù)人員收入、上海其他行業(yè)平均收入、國際上醫(yī)生收入水平來定工資。

我們要做的是讓薪酬改革透明化，讓醫(yī)生薪酬陽光化，這是對他們最大的保護(hù)。

任何一個薪酬方案，都不可能讓所有人滿意。我認(rèn)為，能夠調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，符合行業(yè)特點(diǎn)，同當(dāng)?shù)氐纳鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展能夠相互平衡，就是好的方案。

《財(cái)經(jīng)》：三明能算一個成功的薪酬改革樣本嗎？

梁萬年：薪酬改革是個系統(tǒng)性的問題，最重要的就是三醫(yī)聯(lián)動，不是某一個部門可以完成的。

三明就是通過藥品采購的改革，給醫(yī)保省了錢，然后用來提升醫(yī)療服務(wù)價格。要知道公立醫(yī)院改革最核心的問題就是價格機(jī)制扭曲的問題，很多地方的薪酬改革陷入僵局，理由就是沒有錢來支撐醫(yī)療服務(wù)價格的提升。醫(yī)療服務(wù)價格提升會進(jìn)一步加大醫(yī)保基金的壓力。所以，當(dāng)薪酬結(jié)構(gòu)理順之后，醫(yī)生的行為自然就轉(zhuǎn)變了。

但并不是說三明的薪酬方案各地都適用，像北京、上海與三明的醫(yī)院情況不同，它面對的主要問題也不同，所以改革絕對不能去一刀切。

三明的經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)，也不能說它完全成功了，改革永遠(yuǎn)在路上。舊的薪酬體系是適應(yīng)當(dāng)時的需求，今天的改革成果可能就是明天的改革對象，永遠(yuǎn)是在調(diào)整中的。改革就是圍繞一個總的目標(biāo)，螺旋式前進(jìn)，這個目標(biāo)就是守護(hù)老百姓的健康。

《財(cái)經(jīng)》：還有什么讓你覺得有顧慮？

梁萬年：很多時候改革者也都是有情懷的，要不誰想做得罪人的事？

我認(rèn)為，一是，一定要深刻認(rèn)識到公立醫(yī)院要建立一個現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，讓醫(yī)生回歸看病的本職。

第二，影響醫(yī)生行為最大的因素就是收入，影響收入的就是價格問題。

第三，薪酬改革也好，其他醫(yī)改問題也好，要避免幾個誤區(qū)。改革過程出現(xiàn)的一些問題，有些是固有機(jī)制問題，會被有些人拿來說事，作為阻礙改革的借口。比如，有的地方以醫(yī)?；鹛潛p為借口，說沒有能力提升醫(yī)療服務(wù)價格，其實(shí)是因?yàn)榕f有的醫(yī)療體系價格扭曲，才導(dǎo)致醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)缺口，而且擴(kuò)大。三明就是這樣的例子，理順之后，才能健康的發(fā)展下去。

尤其公立醫(yī)院的改革是一個存量為主的改革，是利益結(jié)構(gòu)調(diào)整，就是犧牲極小數(shù)人的一部分利益，來滿足最廣大老百姓和廣大醫(yī)務(wù)人員的利益。

改革中，利益受損的往往是有話語權(quán)的，所以給社會造成一個錯覺，說這樣改醫(yī)生的收入還更低了，不能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。