腰椎間盤突出痛風石沉積6例臨床分析△

李 波，陳 靜，李新志，闕祥勇，李 意，黃 衛(wèi)，黃 為，陳俊君

（1.三峽大學附屬仁和醫(yī)院骨科，湖北宜昌 443001；2.三峽大學醫(yī)學院，湖北宜昌 443002；3.宜昌長航東院骨科，湖北宜昌 443001；4.荊州市第二人民醫(yī)院骨科，湖北荊州 434000）

痛風是一種常見的慢性代謝紊亂疾?。?］，腰椎間盤沉積痛風石是一類因尿酸鹽結晶沉積于腰椎間盤內(nèi)形成痛風石的相關性疾病，臨床較為罕見，可發(fā)生于頸椎、胸椎、腰椎各節(jié)段，可同時伴或不伴周圍關節(jié)痛風，脊柱受累的實際發(fā)生率尚不清楚，可能高于一般預期［2］。由于該疾病臨床表現(xiàn)多樣，影像學檢查陽性率較低且無特異性［3］，導致早期診斷和治療較為困難，且易與椎間盤鈣化、椎管內(nèi)硬脊膜外占位性病變相混淆。本研究回顧性分析三峽大學附屬仁和醫(yī)院和荊州市第二人民醫(yī)院骨科自2013年12月—2018年12月共收治6例腰椎間盤沉積痛風石患者，概述其臨床表現(xiàn)、病理學特征、診斷與治療方法，以期提高對該病的認識，避免誤診、漏診。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者6例，其中男4例，女2例；年齡42～68歲，平均（56.17±9.66）歲，資料見表1，6例患者術后切除的組織病檢提示為尿酸結晶沉著于髓核組織中。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 6例腰椎間盤沉積痛風石患者的臨床資料

1.2 手術方法

手術均由骨科高年資醫(yī)生完成，采用德國進口Think椎間孔鏡系統(tǒng)，雙極電凝器械由山東冠龍醫(yī)療有限公司提供。L4/5椎間盤切除采用經(jīng)皮椎間孔入路（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PT?ED）［4］。L5S1椎間盤切除采用經(jīng)皮椎板間入路（percu?taneous interlaminar endoscopic discectomy,PIED）［5］。所有患者的切除組織術后常規(guī)送病檢。其中1例為急性期，經(jīng)口服秋水仙堿后尿酸恢復正常后行PIED治療。所有患者術后口服降尿酸藥物，檢測血尿酸。

1.3 評價指標

所有患者均采用門診隨訪的形式，內(nèi)容包括患者VAS疼痛評分［6］、查體以及腰椎間盤CT和/或MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床結果

所有患者均順利手術，術中無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。術中均見髓核組織與痛風石混合，所有患者術后無切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥，亦未見神經(jīng)癥狀反復或加重。病理學檢查均可見尿酸結晶沉著，纖維軟骨組織呈退行性改變。

隨訪時間12～36個月，平均（24.12±2.42）個月。VAS評分由術前 （8.17±0.31）分，顯著減少至末次隨訪時（1.00±0.37）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。術后無復發(fā)。

2.2 影像評估

術前正側位X線片顯示，腰椎變直，生理前凸消失；CT橫斷面掃描均顯示L4/5或L5S1節(jié)段病變節(jié)段椎間盤向后突出，椎管占位，突出物呈高密度影；MRI影像顯示L4/5或L5S1節(jié)段病變節(jié)段椎間盤向后突出，椎管占位。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，63歲，L5S1椎間盤突出癥行后路椎板間脊柱內(nèi)鏡手術治療，既往有痛風病史，四肢未見明顯痛風石及關節(jié)紅腫，血尿酸為416 umol/L，術后給予降尿酸治療 1a,1b:術前正側位X線片示腰椎退行性變，L5S1椎間隙變窄 1c:L5S1橫斷面CT掃描顯示，右側椎間盤脫出伴部分高密度影 1d:矢狀位MRI示L5S1椎間盤脫出 1e:術中后路穿刺最終位置 1f:術中見痛風石沉積于椎間盤內(nèi)和后縱韌帶下方 1g:取出的髓核組織與痛風石混合物外觀 1h:病理檢查見，局部區(qū)域可見尿酸結晶沉著，纖維軟骨組織呈退行性改變（HE，×200）

末次隨訪時，所有患者正側位X線片顯示腰椎生理前凸恢復；CT橫斷面掃描突出物清除或大部清除，高密度影消失，椎管面積較術前顯著增加。

3 討 論

痛風是遺傳性或獲得性的尿酸排泄減少和嘌呤代謝障礙所引起的常見代謝性疾?。?］，腰椎間盤沉積痛風石最常見的癥狀是腰腿痛和下肢麻木。脊柱痛風時有報道［8-12］，而發(fā)生于椎間盤內(nèi)的尤為罕見。

目前影像學評估脊柱痛風，大多數(shù)是非特異性的，CT的常見表現(xiàn)如下：骨性硬化性邊界侵蝕和正常骨密度，椎間盤鈣化，但鈣化密度不均，本組病例中1例術前和術中都認為是椎間盤鈣化，術后病檢證實為尿酸結晶沉著。近年來使用雙能CT診斷腰椎間盤沉積痛風石越來越普遍［13、14］，MRI在診斷該疾病上也沒有特異性表現(xiàn)，本組病例部分表現(xiàn)在T1W像上低信號，T2W像呈低或高信號。因此有作者認為，采取更具侵入性的措施來診斷疾病，例如開放式手術或穿刺活檢（可能需要多次嘗試）來區(qū)分痛風與感染或腫瘤［15］。而實驗室檢查方面常規(guī)的WBC計數(shù)、血清CRP水平和ESR診斷痛風沒有特異性，但是血清尿酸水平升高已知對脊柱痛風有提示意義［16］，尤其是既往有痛風病史者。

腰椎間盤沉積痛風石患者一般既往有痛風病史，病程反復且長，患者就診時癥狀較重，部分患者不僅有突出椎間盤組織軟性壓迫，且部分沉積的尿酸結晶聚集于椎間盤組織和（或）黃韌帶、后縱韌帶中形成硬性壓迫，壓迫神經(jīng)的除了髓核組織，還有痛風石引起的特異性炎癥反應。研究發(fā)現(xiàn)，尿酸結晶能識別并與嗜中性白細胞堿性磷酸酶炎癥小體結合［17］，促使單核巨噬細胞數(shù)量增多來吞噬尿酸晶體，并破壞細胞的溶酶體等細胞器，釋放出組胺、趨化因子等，引起局部血管擴張和白細胞聚集等炎癥反應，產(chǎn)生并分泌IL-1β、TNF-α等炎癥相關因子，引起促炎癥因子和抗炎癥因子表達失衡，激活環(huán)氧化酶-2（COX-2）合成前列素類，使炎癥程度進一步加重，后期關節(jié)軟骨遭到嚴重破壞［18，19］。

對于癥狀輕，發(fā)病時間少于3個月的既往有痛風病史的患者，一般采用保守治療，對于急性期患者需口服秋水仙堿和黃連素片后，血尿酸恢復正常再行手術治療。PELD具有診斷和治療優(yōu)勢，且能行靶點治療，能充分減壓椎管側隱窩狹窄，對于合并椎間盤鈣化者可采用鏡下骨刀和磨鉆去除，術中可充分減壓；對于痛風的尿酸沉積用生理鹽水沖洗，不僅可以沖去尿酸結晶，還能將周圍炎性因子大量沖洗掉，效果優(yōu)良。術后需繼續(xù)口服降尿酸藥物，檢測血尿酸。當然我們在臨床中也要注意假性痛風（二羥焦磷酸鈣結晶沉積癥）的可能，本科在2018年報道1例［20］，合并有低鎂血癥。

綜上所述，腰椎間盤沉積痛風石的診斷缺乏典型的臨床表現(xiàn)和影像學檢查，常依賴于病理學檢查。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡即可診斷又可治療，是一種有效的方法，術后需給予降尿酸藥物治療，可減少復發(fā)。