頸椎病單開門椎板成形術中是否切除C3椎板

席俊偉，高 山，耿 洋，李 張，肖 鵬

（1.駐馬店市中心醫(yī)院骨科，河南駐馬店 463000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州 450052）

脊髓型頸椎病是以頸段脊髓慢性損害為主要特征的頸椎病亞型，也是頸椎病中對患者生活質量危害最嚴重一種類型。病理因素較多，如發(fā)育性頸椎椎管狹窄、椎間盤突出、后縱韌帶鈣化、黃韌帶骨化等。通過頸椎前路或后路手術，能夠完全消除椎管壓迫，改善頸髓血液循環(huán)，恢復頸髓功能。雖然手術入路的適應證選擇方面仍存在不同的觀點［1］，但生物力學研究顯示前路能夠恢復椎間盤高度及頸椎生理前凸［2］，而后路椎板成形術，破壞了頸椎后部的肌肉、韌帶復合體，容易引起繼發(fā)性頸椎變直及后凸畸形［3］。但隨著頸椎后路椎板成形技術的不斷改進，如微型鈦板技術、保留C3椎板的椎管成形術等，顯著提高了術后頸椎矢狀面的穩(wěn)定性。本研究回顧性分析本科2018年1月—2019年12月，采用C3椎板切除術治療脊髓型頸椎病患者31例，并與同期C3椎板成形術治療25例患者的臨床和影像學資料作比較，探討兩種術式對患者術后頸椎矢狀位參數(shù)及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合脊髓型頸椎病的診斷標準，術前存在錐體束征表現(xiàn)；（2）術前MRI顯示脊髓受壓節(jié)段≥3個；（3）經保守治療3個月后，癥狀無緩解并進行性加重。

排除標準：（1）合并頸椎不穩(wěn)定、嚴重的后凸畸形、頸椎結核、腫瘤等病變；（2）既往有頸椎外傷及手術史；（3）上頸椎發(fā)育性畸形、嚴重的骨質疏松；（4）存在嚴重的心腦血管疾病，不能耐受手術；（5）隨訪資料不完整。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2018年1月—2019年12月收治的脊髓型頸椎病患者臨床資料，共56例患者符合上述標準，納入本研究。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結果，將患者分為兩組。兩組患者術前一般資料見表1，兩組患者性別、年齡、病程、術前JOA評分、病變節(jié)段差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會論證通過，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

本研究所有患者均由同一組手術醫(yī)師完成手術。采用氣管插管全身麻醉，患者俯臥位，頭部放置于手術床的頸顱支架，保持頸部前屈位。常規(guī)后正中入路，逐層切開皮膚、皮下組織，沿項韌帶一側分離至棘突根部、椎板骨膜下剝離兩側椎旁肌至關節(jié)突外側。顯露C3～7椎板，以神經損傷癥狀重側為開門側，在雙側關節(jié)突關節(jié)和椎板交界處開槽，開門側用磨鉆磨制“v”形骨槽，并打開全層椎板。門軸側則用磨鉆打開淺層椎板，清理其中的松質骨，保留深層椎板皮質。

切除組：切斷C3～4、C7～T1椎板之間的黃韌帶，顯露出C3椎板下緣，用磨鉆或1 mm槍式咬骨鉗切除，保留C3后方的軟組織復合體，掀開C4～7椎板。

保留組：切斷C2～3、C7～T1椎板之間的黃韌帶，剝離部分C2棘突伸肌群止點，掀開C3～7椎板。

開門完成后觀察硬膜囊膨脹及搏動情況，兩組患者所有開門節(jié)段椎板均選擇合適長度的微型鈦板固定。術后切口內放置引流管，逐層縫合切口。

術后48 h內預防性應用抗生素，引流量<50 ml/24 h時拔除引流管，術后24 h佩戴頸托保護下開始坐立及行走，2周內避免頸椎的屈伸及旋轉活動，4周后開始進行頸后肌群鍛煉。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間和術后并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）頸椎評分評價臨床效果。行影像檢查，測量頸椎前凸角（C2～7Cobb角），即側位X線片上C2與C7下終板切線之間的夾角；C2～7矢狀垂線（sagittal vertical axis,SVA），即頸椎側位X線片上過C2椎體中點的鉛垂線到C7椎體后上角的距離。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期情況

兩組均順利完成手術，術后未出現(xiàn)神經癥狀加重情況。術中，切除組共6個（4.83%）節(jié)段椎板，保留組共5個（5.00%）節(jié)段椎板，發(fā)生門軸側斷裂，均未做特殊處理；切除組1例（3.22%），保留組2例（8.00%）例發(fā)生腦脊液漏，術中縫合硬膜后，局部覆蓋明膠海綿。

兩組圍手術期資料見表2，切除組平均手術時間顯著少于保留組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術中出血量及術后引流量的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組平均住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_19_204_1155_513_1269.pngimages/BZ_19_513_1155_767_1269.pngimages/BZ_19_767_1155_1033_1269.pngimages/BZ_19_1033_1155_1185_1269.pngimages/BZ_19_204_1337_513_1405.pngimages/BZ_19_767_1337_1033_1405.pngimages/BZ_19_513_1337_767_1405.pngimages/BZ_19_1033_1337_1185_1405.pngimages/BZ_19_204_1473_513_1542.png手術時間（min）術后引流量（ml）images/BZ_19_513_1473_767_1542.png131.55±21.72 284.49±35.96images/BZ_19_767_1473_1033_1542.png146.72±25.23 115.59±19.64images/BZ_19_1033_1473_1185_1542.png0.019 0.268

2.2 隨訪結果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～15個月，平均隨訪（13.73±6.44）個月。術后兩組患者四肢錐體束征均顯著改善，而上肢精細動作及淺深感覺恢復較遲，術后3個月患者改善最顯著的為下肢行走功能。末次隨訪時，兩組患者開門椎板門軸側均骨性愈合，未出現(xiàn)再次關門情況。保留組4例患者出現(xiàn)軸性癥狀，經口服止痛藥物、制動及理療等處理緩解。

兩組JOA和VAS評分結果見表3。隨時間推移，兩組患者JOA評分顯著增加（P<0.05），而VAS評分顯著減少（P<0.05）。術前和術后3個月，兩組間的JOA與VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但末次隨訪時，切除組的JOA和VAS評分均顯著優(yōu)于保留組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

images/BZ_19_205_2650_436_2762.pngJOA評分images/BZ_19_436_2650_645_2762.pngimages/BZ_19_645_2650_843_2762.pngimages/BZ_19_843_2650_1047_2762.pngimages/BZ_19_1047_2650_1186_2762.pngimages/BZ_19_205_2828_436_2894.pngimages/BZ_19_436_2828_645_2894.pngimages/BZ_19_645_2828_843_2894.pngimages/BZ_19_843_2828_1047_2894.pngimages/BZ_19_1047_2828_1186_2894.pngimages/BZ_19_645_2960_843_3027.pngimages/BZ_19_843_2960_1047_3027.pngimages/BZ_19_205_2960_436_3027.pngimages/BZ_19_436_2960_645_3027.pngimages/BZ_19_1047_2960_1186_3027.pngimages/BZ_19_436_3093_645_3159.pngVAS評分images/BZ_19_205_3093_436_3159.pngimages/BZ_19_843_3093_1047_3159.pngimages/BZ_19_645_3093_843_3159.pngimages/BZ_19_1047_3093_1186_3159.png術前末次隨訪術前末次隨訪images/BZ_19_843_3225_1047_3291.png0.658<0.001images/BZ_19_436_3225_645_3291.pngimages/BZ_19_205_3225_436_3291.pngimages/BZ_19_645_3225_843_3291.png9.64±1.38 14.82±2.17 5.27±1.03 1.35±0.43 9.47±1.53 13.26±1.36 5.39±0.97 2.68±0.41 0.664<0.001images/BZ_19_1047_3225_1186_3291.png

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結果見表4，與術前相比，末次隨訪時兩組患者C2～7Cobb角無顯著變化（P>0.05），切除組C2～7SVA無顯著變化（P>0.05），而保留組C2～7SVA顯著增加（P<0.05）。術前兩組間，C2～7Cobb角與C2～7SVA的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；末次隨訪時，兩組間C2～7Cobb角的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但切除組的C2～7SVA顯著小于保留組（P<0.05）。保留組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，57歲，脊髓型頸椎病25個月，術前JOA評分11分，行C3～7椎板單開門成形術（保留組） 1a:術前頸椎矢狀位X線片示C2～7Cobb角為24.38°，C2～7SVA為21 mm 1b:術前MRI示C3/4、C4/5和C5/6節(jié)段椎管狹窄 1c:C3～7單開門椎管擴大成形術后矢狀位X線片示C2～7Cobb角為8.58°，C2～7SVA為41 mm

表4 兩組患者手術前后影像測量結果（°，±s）與比較

表4 兩組患者手術前后影像測量結果（°，±s）與比較

images/BZ_19_1296_1041_1503_1153.pngimages/BZ_19_1503_1041_1685_1153.pngimages/BZ_19_1685_1041_1901_1153.pngimages/BZ_19_1901_1041_2127_1153.pngimages/BZ_19_2127_1041_2276_1153.pngC2～7Cobb角images/BZ_19_1296_1219_1503_1418.pngimages/BZ_19_1503_1219_1685_1418.pngimages/BZ_19_1685_1219_1901_1418.pngimages/BZ_19_1901_1219_2127_1418.png images/BZ_19_2127_1219_2276_1418.png10.49±1.43 20.53±3.19術前末次隨訪<0.001 0.956images/BZ_19_1296_1484_1503_1550.pngimages/BZ_19_1503_1484_1685_1550.pngimages/BZ_19_1685_1484_1901_1550.pngimages/BZ_19_1901_1484_2127_1550.png10.51±1.27 25.84±3.36images/BZ_19_2127_1484_2276_1550.png

3 討 論

頸椎后路單開門椎管成形術是治療脊髓型頸椎病的常用手術方案，該術式通過后移椎板，擴大脊髓后方空間，在不處理前方致壓因素情況下，實現(xiàn)脊髓后移膨脹，恢復脊髓功能。但與頸前路手術相比，該術式容易出現(xiàn)軸性疼痛、頸椎曲度變直、伸直后凸等并發(fā)癥。如Maeda等［4］發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)椎管成形術后C2～7Cobb角由術前12.40°減少至術后7°。大多學者認為，這與術中切斷C2～3椎板間韌帶復合體，剝離頸后肌群C2棘突附著點有關。為保留頸后肌肉韌帶復合體的連續(xù)性和強度，王磊等［5］提出C2伸肌附著點重建技術，獲得良好的近期療效。C3椎板切除［6］通過潛行切除椎板，避免了C3椎板開門成形對C2棘突及兩側肌肉韌帶組織摩擦和刺激［6、7］。

本研究顯示兩組患者在術中出血量、術后引流量、住院時間、手術并發(fā)癥（門軸斷裂、腦脊液漏）方面差異無統(tǒng)計學意義，但切除組手術時間顯著少于保留組。筆者認為這主要因切除組在剝離C3椎板兩側肌肉組織，完成C4-7椎板開門后，開門側的C3椎板下緣已完全暴露，方便進行切除操作。而保留組中，C3椎板掀開時，部分患者的C2棘突會形成阻擋，需要廣泛剝離兩側的肌止點切除C2棘突下緣骨質，才能夠完成C3椎板的固定。本研究中采用VAS評分評價患者術后軸性癥狀的嚴重程度，主要為頸肩部疼痛。Ling等［8］認為傳統(tǒng)的頸椎后路手術造成C2～3頸后韌帶復合體連續(xù)性喪失，頸椎前傾時頸后肌肉群失去最經濟的能量消耗，是導致軸性癥狀的主要因素，而切除組對C3棘突進行曠置，保留了C2～3頸后韌帶復合體的強度，能夠顯著緩解軸性癥狀的嚴重程度。

頸椎矢狀位參數(shù)是評估頸椎平衡狀態(tài)的客觀依據(jù)，常用參數(shù)包括C2～7Cobb角、C2～7SVA和C7傾斜角。其中C2～7Cobb角和C2～7SVA分別用以描述頸椎生理前凸和頸椎矢狀面移位，既往研究發(fā)現(xiàn)C2～7Cobb角、C22～7SVA、上頸椎曲度（C0～2Cobb角）及T1傾斜角存在明顯相關性［9，10］。Lin 等［11］發(fā)現(xiàn)術后C2～7Cobb角與術前相比無顯著差異，但C2～7SVA顯著增大，即術后可能出現(xiàn)頸椎前向失衡的趨勢。本研究顯示保留組的C2～7SVA顯著大于切除組。楊鵬等［12］認為術后C2～7SVA增大是頸椎矢狀位序列整體性變動的啟動因素。切除組中C2～7SVA變化規(guī)律提示C3椎板切除并保留C3棘突能夠很好地改善椎管成形術后的穩(wěn)定程度。

綜上所述，C3椎板切除能夠減小傳統(tǒng)椎管成形術對頸椎矢狀位穩(wěn)定性的不良影響，增加頸椎的前向穩(wěn)定性，緩解術后軸性癥狀的發(fā)生率及嚴重程度。