腰椎間盤(pán)突出癥兩種脊柱內(nèi)鏡術(shù)早期并發(fā)癥分析△

趙紅衛(wèi)，劉豐平，皮聞森，羅茗刈，盧 斌

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院脊柱外科，湖北宜昌 443000）

隨著人口老齡化的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于老齡化脊柱退變的治療［1］。腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是最常見(jiàn)的脊柱退行性疾病和致殘疾患之一，手術(shù)治療方法包括椎間盤(pán)切除和腰椎融合術(shù)［2］。經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）是目前治療椎間盤(pán)突出癥的重要方法和手段［3］，主要包括椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)（micro-endoscopic discectomy,MED）和經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）。因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后早期康復(fù)快以及對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段破壞性小諸多優(yōu)勢(shì)而越來(lái)越多地被患者和醫(yī)生所接受［4］。雖然MED與PTED的療效對(duì)比研究較多，但鮮有對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素分析的報(bào)道。不同術(shù)式的并發(fā)癥防范不僅可以為手術(shù)醫(yī)生預(yù)警操作要領(lǐng)，亦可為術(shù)式選擇提供參考［5］。本文通過(guò)對(duì)此MED和PTED治療340例椎間盤(pán)突出癥的早期并發(fā)癥，總結(jié)原因并探討其防治策略。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷明確的單節(jié)段椎間盤(pán)突出病例；（2）術(shù)后隨訪完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎體滑脫；（2）多節(jié)段突出；（3）伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 一般資料

根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，340例椎間盤(pán)突出癥患者納入本研究，男187例，女153例，年齡21～77歲，平均（53.67±10.24）歲，病程 1～84個(gè)月；其中 130例行 MED（MED組），210例行 PTED（PTED組）。入路的選擇基于不同的病變節(jié)段以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和偏好來(lái)選擇，同時(shí)遵循個(gè)體化原則，對(duì)L5S1節(jié)段并高髂嵴病例經(jīng)椎間孔入路困難時(shí)，通常選用MED；而椎間孔型或極外側(cè)型選擇PTED。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

MED組：連續(xù)硬膜外麻醉后俯臥位消毒鋪巾，定位、建立通道、顯露部分椎板和黃韌帶并酌情咬除，顯露突出椎間盤(pán)后行椎間盤(pán)切除術(shù)，顯露神經(jīng)根和部分硬膜囊并探查椎管。

PTED組：患者取俯臥位，透視定位后消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局麻后靶點(diǎn)穿刺并透視證實(shí)，穿刺置入導(dǎo)絲，皮膚切開(kāi)后分別將綠黃紅三種型號(hào)導(dǎo)棒和擴(kuò)孔環(huán)鉆序貫擴(kuò)張軟組織并完成椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)。建立通道后TESSYS技術(shù)專用工具行椎間盤(pán)摘除術(shù)，后行等離子射頻消融即纖維環(huán)皺縮成形術(shù)，術(shù)畢。

術(shù)后處理：MED術(shù)后臥床1周后帶腰圍下床慢步行走。PTED術(shù)后患者臥床休息，24 h后視情況逐漸下床活動(dòng)并佩戴腰圍保護(hù)4～6周，囑患者3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)伸過(guò)屈劇烈運(yùn)動(dòng)，完成術(shù)后隨訪12～18個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將術(shù)中及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)直接相關(guān)的不良事件納入圍手術(shù)期并發(fā)癥范疇，手術(shù)導(dǎo)致的新發(fā)損傷于術(shù)后30 d內(nèi)改善者定義為短暫并發(fā)癥，超過(guò)30 d無(wú)改善者定義為持久并發(fā)癥［6，7］。納入感覺(jué)異常范疇為：患者表現(xiàn)為感覺(jué)異常和/或感覺(jué)遲鈍，灼燒感、電刺感、針刺感或麻刺感［8］。感覺(jué)異常程度采用（visual analog scale/score,VAS） 評(píng)估［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組早期并發(fā)癥分類情況

兩種脊柱內(nèi)鏡手術(shù)完成340例椎間盤(pán)突出癥的早期并發(fā)癥情況見(jiàn)表1，共發(fā)生并發(fā)癥48例，總發(fā)生率為14.12%（48/340）。48例并發(fā)癥中，10例（2.94%）為持久并發(fā)癥，38例（11.18%）為短暫并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生的頻度依次為：下肢感覺(jué)異?；蚣又兀?.65%）>硬脊膜損傷（2.94%）>硬膜外血腫形成（0.88%）>手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤（0.29%）、器械斷裂（0.29%）、類脊髓高壓綜合征（0.29%）以及休克（0.29%）。

表1 340例患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率［例（%）］與比較

2.2 MED和PTED兩組總體并發(fā)癥發(fā)生的比較

MED和PTED兩組并發(fā)癥發(fā)生類型比較見(jiàn)表2，MED組硬脊膜損傷發(fā)生率（5.38%）顯著高于PTED組（1.43%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而MED下肢感覺(jué)異常或加重發(fā)生率（3.08%）顯著低于PTED組（10.48%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在節(jié)段錯(cuò)誤、肌力減退、硬膜外血腫、器械斷裂、類脊髓高壓綜合征及休克發(fā)生的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 MED和PTED兩組并發(fā)癥發(fā)生率［例（%）］與比較

2.3 PTED是否發(fā)生下肢感覺(jué)異常的單因素比較

由表2可見(jiàn)PTED組的下肢感覺(jué)異常或加重是最常見(jiàn)并發(fā)癥。將PTED組患者按是否發(fā)生下肢感覺(jué)異?；蚣又胤譃閮山M，兩組患者間單項(xiàng)因素比較見(jiàn)表3。異常組的年齡顯著大于正常組（P<0.05），異常組術(shù)前感覺(jué)異常程度顯著大于正常組（P<0.05），異常組手術(shù)節(jié)段顯著低于正常組（P<0.05），異常組極外側(cè)突出的比例顯著高于正常組（P<0.05），異常組脫出型病變的比例顯著高于正常組（P<0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，兩組患者在性別、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 PTED術(shù)后是否發(fā)生下肢感覺(jué)異常兩組患者的單因素比較

2.4 PTED是否發(fā)生下肢感覺(jué)異常二元多因素邏輯回歸結(jié)果

以PTED是否發(fā)生術(shù)后下肢感覺(jué)異常的二分變量為因變量，其他因素為自變量的邏輯回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。模型分類能力為58.60%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В≒<0.001）。高齡（OR=1.877，P<0.05）、術(shù)前感覺(jué)異常程度重（OR=2.879，P<0.05）、低位（L5S1）突出節(jié)段（OR=4.598，P<0.05）、突出位置為極外側(cè)型（OR=2.110，P<0.05）以及病變類型為脫出型（OR=1.667，P<0.05）是PTED術(shù)后發(fā)生術(shù)后下肢感覺(jué)異常的危險(xiǎn)因素。

表4 PTED術(shù)后是否發(fā)生下肢感覺(jué)異常的邏輯回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果表明硬脊膜損傷是MED常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于MED在硬膜囊和黃韌帶分離時(shí)容易出現(xiàn)破裂，可能為鏡下識(shí)別、手眼分離操作、器械選擇和使用不熟練導(dǎo)致，應(yīng)在椎板咬骨鉗咬除黃韌帶之前用帶吸引器的拉鉤或剝離子在兩者間通過(guò)旋轉(zhuǎn)器械、推移硬脊膜、張力性分離并建立足夠的間隙和空間后咬除，方可減少硬脊膜損傷的發(fā)生概率［10］；由于MED為空氣介質(zhì)下操作而PTED術(shù)是在水介質(zhì)中完成，其完全內(nèi)鏡下灌注沖洗亦被視為是同一通道的另一種器械，因?yàn)楣嘧⒁旱膲毫⑹軌旱挠材つ覐墓呛晚g帶間分離開(kāi)來(lái)［11］，這種自然分離也是硬脊膜損傷在PTED術(shù)少于MED術(shù)的原因之一。MED術(shù)后硬膜外血腫是早期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可引起嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀，在廣泛的硬膜外探查術(shù)或骨刮除后更易于發(fā)生，并且需及時(shí)再次手術(shù)［12］。筆者認(rèn)為術(shù)中仔細(xì)止血、術(shù)后避免早期活動(dòng)可減少硬膜外血腫的發(fā)生。此外MED定位錯(cuò)誤亦可造成責(zé)任節(jié)段錯(cuò)誤和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。由于通道在皮膚上很小的移動(dòng)即可引起遠(yuǎn)端骨面上較大的移動(dòng)，且術(shù)野偏差破壞解剖結(jié)構(gòu)后會(huì)導(dǎo)致辨認(rèn)和操作更加困難［13］，因此MED初期需要反復(fù)多次的透視證實(shí)來(lái)避免定位錯(cuò)誤的發(fā)生［10］。

術(shù)后下肢感覺(jué)異?；蚣又卦赑TED更為常見(jiàn)，其特有的并發(fā)癥理應(yīng)引起重視。盡管PTED術(shù)后疼痛顯著減輕，但持續(xù)的麻木或感覺(jué)異常為患者經(jīng)常擔(dān)心的問(wèn)題，也是手術(shù)醫(yī)師容易忽略的問(wèn)題［14］。參閱Min等［8］通過(guò)奈福泮治療PTED術(shù)后感覺(jué)異常的報(bào)道，筆者將感覺(jué)異常和/或感覺(jué)遲鈍，并訴求有灼燒感、電刺感、針刺感或麻刺感納入分析。分析其原因?yàn)椋海?）出口根的損傷：PTED術(shù)為經(jīng)椎間孔入路，由于上位神經(jīng)根背根節(jié)多位于椎間孔區(qū)內(nèi)，反復(fù)多次穿刺、穿刺點(diǎn)旁開(kāi)偏外會(huì)導(dǎo)致患肢術(shù)后出現(xiàn)上一皮節(jié)的神經(jīng)損傷癥狀［6］。本研究中極外側(cè)型突出是下肢感覺(jué)異常加重的危險(xiǎn)因素之一，說(shuō)明出口根區(qū)的操作及保護(hù)是重點(diǎn)，應(yīng)盡量減少穿刺針，縮短操作時(shí)間，避免通道壓迫出口根、減少旁開(kāi)距離或增加通道尾傾來(lái)避開(kāi)出口根，同時(shí)輕柔使用射頻刀頭或間斷點(diǎn)射減少刺激時(shí)間，術(shù)中詢問(wèn)患者疼痛即感覺(jué)加重與否來(lái)規(guī)避相關(guān)損傷［15］。研究表明L5S1節(jié)段、椎間盤(pán)脫出型為術(shù)后感覺(jué)加重的危險(xiǎn)因素，需要將通道頭傾或上下移動(dòng)來(lái)完成減壓。而Kusunoki等［16］報(bào)道的“漂移分離”技術(shù)可減小或避免術(shù)后感覺(jué)異常；（2）術(shù)中對(duì)行走根的損傷：PETD術(shù)中由于椎間盤(pán)突出的大小、粘連致密程度，以及射頻使用頻率、器械的侵?jǐn)_亦會(huì)對(duì)行走根的激惹而加重下肢感覺(jué)異常，術(shù)中應(yīng)盡量減少器械的侵?jǐn)_、保留硬膜外脂肪，以及提前減壓高張力的神經(jīng)根后逐步推進(jìn)，防止器械的強(qiáng)行置入增加椎管內(nèi)壓力而損傷神經(jīng)根［17］。此外，不充分的減壓亦會(huì)引起下肢疼痛殘留及感覺(jué)異常，術(shù)中應(yīng)關(guān)注來(lái)源于硬膜外間隙的游離碎片和椎間盤(pán)母體的間隙內(nèi)松動(dòng)髓核［18］。

通回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡大、術(shù)前感覺(jué)異常程度重、L5S1突出、極外側(cè)型突出、脫出型病變均為PT?ED術(shù)下肢感覺(jué)異常加重的危險(xiǎn)因素，此結(jié)論與Wang等［19］、何凡等［20］的結(jié)論類似。除PTED技術(shù)本身對(duì)下肢感覺(jué)異常的影響外，應(yīng)盡量避免過(guò)度操作帶來(lái)的影響。相關(guān)報(bào)道指出奈福泮是減輕術(shù)后感覺(jué)異常的有效藥物之一［8］，而且最近的器械改良如雙極射頻聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)來(lái)減輕PTED術(shù)對(duì)出口根和行走根的損傷，客觀上為改善PTED的特殊并發(fā)癥帶來(lái)了新的解決方法［21］。

本研究不足之處是未考慮其他可能影響因素如：椎間盤(pán)影像學(xué)分析、術(shù)前用藥與否、下肢感覺(jué)異常功能評(píng)分的影響。隨著技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的更新，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證也會(huì)擴(kuò)寬，但與術(shù)式本身相關(guān)的并發(fā)癥也可能隨時(shí)發(fā)生，而且脊柱內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備應(yīng)用于治療頸椎及胸椎疾患時(shí)，其圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理愈顯重要［22］?？傊?，認(rèn)識(shí)脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的“雙刃性”、促進(jìn)醫(yī)患合理選擇術(shù)式，將推動(dòng)微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展。