新型凹形體位墊經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折

黃曉楓，李 果，何 躍，王崇文，顧祖超，江 敏，柳 波

（成都市第一人民醫(yī)院，四川成都 610004）

胸腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱骨折，約有50%屬于不穩(wěn)定骨折，需要手術(shù)治療［1，2］。手術(shù)的目的是恢復病椎的高度，矯正后凸畸形，恢復脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性，降低遠期后凸畸形的發(fā)生率［3，4］。椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是目前手術(shù)治療胸腰椎骨折最有效的方法，傳統(tǒng)切開復位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可獲得滿意的臨床療效，但存在開放手術(shù)對脊旁肌肉軟組織剝離，牽拉造成肌肉軟組織的醫(yī)源性損傷和失神經(jīng)支配等弊端［5］；經(jīng)皮椎弓根釘棒技術(shù)創(chuàng)傷小，但該技術(shù)因皮膚的阻擋，使用器械復位時因力臂及力矩的影響、尤其是遇到傷椎高度丟失過多和后凸畸形的角度過大時，復位可能欠佳。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)結(jié)合術(shù)前全麻下的體位復位，能夠取得良好的臨床效果［6，7］。但仍存在一些問題，例如復位后變換成俯臥位導致病椎高度丟失。因此，臨床上需要一種安全有效的脊柱體位墊，減少體位復位后病椎高度的丟失，基于上述原因，本研究在全麻下體位復位后應(yīng)用新型脊柱體位墊結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎骨折，評估其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）AO分型為A型或B1型單節(jié)段胸腰椎骨折（圖1a,1b）；（2）脊髓神經(jīng)功能ASIA分級E級；（3）胸腰椎損傷分類及損傷程度評分（TLICS評分）4分；（4）可耐受氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)者。

排除標準：（1）陳舊性骨折；（2）骨質(zhì)疏松性骨折等病理性骨折；（3）CT證實骨塊在椎管內(nèi)有翻轉(zhuǎn)；（4）MRI證實椎管內(nèi)有巨大血腫壓迫脊髓。

1.2 一般資料

2016年1月—2019年1月，共120例患者符合上述標準，納入本研究。采用抽簽法將患者隨機分為兩組，兩組一般資料見表1。兩組年齡、性別構(gòu)成、損傷至手術(shù)時間、傷因、損傷節(jié)段和骨折類型的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

全麻后，患者先平臥于手術(shù)床上，傷椎體表對應(yīng)處用10 cm腋枕墊高，調(diào)整手術(shù)床以傷椎為中心取頭低腳低位，角度為150°（圖1c），直至C形臂X線機側(cè)位透視見椎體高度恢復滿意后再持續(xù)此體位10 min，C形臂X線機透視側(cè)位觀察骨折復位情況（圖1e）。再將患者平移到手推床，分別整體翻身至帶有新型凹形體位墊（圖1d）的手術(shù)臺，或普通體位墊的手術(shù)臺，呈俯臥位，雙上肢自然擺放于頭的兩側(cè)，確保胸腹部懸空；髂前上棘、膝下、肩部墊凝膠軟墊，約束帶固定，再次透視觀察骨折復位情況（圖1f）。

體表標記傷椎及相鄰椎體椎弓根皮膚投影處，同時兩側(cè)做小切口后置入空心穿刺錐，分別取各椎弓根投影的11或2點位置刺開骨皮質(zhì)，用探錐在橫切面外展9°～15°，矢狀面平行于上終板緩慢鉆至椎體內(nèi)，更換導針，透視確認導針位置，沿導針攻絲，擰入椎弓根螺釘。選取長短合適的連接棒，在原有生理曲度的基礎(chǔ)上預彎10°～15°前凸，將連接棒放置于兩側(cè)椎弓根釘尾部凹槽內(nèi)，擰緊傷椎及下位椎體椎弓根螺釘?shù)奈裁保敢曈^察是否行傷椎和傷椎上位椎體間縱向撐開，C形臂X線機透視復位滿意后，斷尾沖洗并逐層縫合切口。

術(shù)后常規(guī)給予止痛、抗炎等對癥處理，術(shù)后第2～3 d在胸腰支具保護下下地活動。

1.4 評價指標

監(jiān)測全麻中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）、腹內(nèi)壓（intraabdominal pressure,IAP）和氣道壓力 （pressure of air way,PAW）。記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability in?dex,ODI）評價臨床效果。行影像學檢查，測量椎體前緣相對高度和局部Cobb角。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用x2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)椎管內(nèi)脊髓及馬尾損傷。兩組術(shù)中監(jiān)測結(jié)果見表2，隨體位改變和時間推移，兩組患者CVP和PAW顯著增加，而IAP先降低再升高，不同時間點差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。全麻仰臥位時，兩組間 CVP、IAP和PAW的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；俯臥位10 min時，新型墊組的CVP、IAP和PAW均小于普通墊組，其中兩組間CVP和IAP的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組間PAW的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；俯臥位30 min時，兩組間CVP、IAP和PAW的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中監(jiān)測結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者術(shù)中監(jiān)測結(jié)果（±s）與比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

images/BZ_13_204_672_604_739.pngimages/BZ_13_204_805_604_871.pngimages/BZ_13_204_938_604_1004.pngimages/BZ_13_204_1070_604_1137.pngimages/BZ_13_204_1203_604_1269.pngimages/BZ_13_204_1335_604_1402.pngimages/BZ_13_204_1468_604_1534.pngimages/BZ_13_604_672_1004_739.pngimages/BZ_13_604_805_1004_871.pngimages/BZ_13_604_938_1004_1004.pngimages/BZ_13_604_1070_1004_1137.pngimages/BZ_13_604_1203_1004_1269.pngimages/BZ_13_604_1335_1004_1402.pngimages/BZ_13_604_1468_1004_1534.pngimages/BZ_13_1004_672_1401_739.pngimages/BZ_13_1004_805_1401_871.pngimages/BZ_13_1004_938_1401_1004.pngimages/BZ_13_1004_1070_1401_1137.pngimages/BZ_13_1004_1203_1401_1269.pngimages/BZ_13_1004_1335_1401_1402.pngimages/BZ_13_1004_1468_1401_1534.pngimages/BZ_13_1401_672_1919_739.pngimages/BZ_13_1401_805_1919_871.pngimages/BZ_13_1401_938_1919_1004.pngimages/BZ_13_1401_1070_1919_1137.pngimages/BZ_13_1401_1203_1919_1269.pngimages/BZ_13_1401_1335_1919_1402.pngimages/BZ_13_1401_1468_1919_1534.pngimages/BZ_13_1919_672_2276_739.pngimages/BZ_13_1919_805_2276_871.pngimages/BZ_13_1919_938_2276_1004.pngimages/BZ_13_1919_1070_2276_1137.pngimages/BZ_13_1919_1203_2276_1269.pngimages/BZ_13_1919_1335_2276_1402.pngimages/BZ_13_1919_1468_2276_1534.pngCVP（cmH2O）IAP（mmHg*）PAW（cmH2O）全麻仰臥位時俯臥位30 min全麻仰臥位時俯臥位30 min全麻仰臥位時俯臥位30 min 9.75±2.03 14.42±3.68 8.12±2.53 5.46±2.12 12.38±2.15 19.43±2.35 9.82±2.31 14.18±3.58 8.09±2.38 5.66±2.25 12.42±2.27 19.52±2.71 0.157 0.421 0.277 0.463 0.378 0.423

兩組患者圍手術(shù)期資料見表3。新型墊組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、器械撐開次數(shù)和透視次數(shù)均顯著優(yōu)于普通墊組（P<0.05）。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)皮膚紅斑、水泡等體位相關(guān)并發(fā)癥；也未出現(xiàn)切口感染、血腫形成和癥狀性血栓。

表3 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表3 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_13_204_2135_553_2262.pngimages/BZ_13_204_2335_553_2408.pngimages/BZ_13_204_2481_553_2555.pngimages/BZ_13_553_2135_769_2262.pngimages/BZ_13_553_2335_769_2408.pngimages/BZ_13_553_2481_769_2555.pngimages/BZ_13_769_2135_1029_2262.pngimages/BZ_13_769_2335_1029_2408.pngimages/BZ_13_769_2481_1029_2555.pngimages/BZ_13_1029_2135_1184_2262.pngimages/BZ_13_1029_2335_1184_2408.pngimages/BZ_13_1029_2481_1184_2555.png手術(shù)時間（min）器械撐開次數(shù)（次）48.25±7.12 0.67±0.32 60.19±8.54 1.58±0.53 0.012<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲12個月以上隨訪，隨訪過程，兩組患者均未發(fā)生再損傷，均無腰痛加重或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀等嚴重不良事件。

兩組患者VAS和ODI評分結(jié)果見表4，兩組患者下地行走時間、完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。隨術(shù)后時間推移，兩組VAS和ODI評分均顯著下降（P<0.05）。相應(yīng)時間點，兩組VAS和ODI評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_205_888_772_954.pngimages/BZ_14_205_1021_772_1087.pngimages/BZ_14_772_888_1131_954.pngimages/BZ_14_772_1021_1131_1087.pngimages/BZ_14_1131_888_1432_954.pngimages/BZ_14_1131_1021_1432_1087.pngimages/BZ_14_1432_888_1916_954.pngimages/BZ_14_1432_1021_1916_1087.png下地行走時間（d）2.54±0.522.48±0.430.492images/BZ_14_1916_888_2276_954.pngimages/BZ_14_1916_1021_2276_1087.pngVAS評分（分）images/BZ_14_205_1153_772_1220.pngimages/BZ_14_772_1153_1131_1220.pngimages/BZ_14_1131_1153_1432_1220.pngimages/BZ_14_1432_1153_1916_1220.pngimages/BZ_14_1916_1153_2276_1220.pngimages/BZ_14_772_1286_1131_1352.pngimages/BZ_14_205_1286_772_1352.pngimages/BZ_14_1131_1286_1432_1352.pngimages/BZ_14_1432_1286_1916_1352.pngimages/BZ_14_1916_1286_2276_1352.pngODI（%）images/BZ_14_205_1419_772_1485.pngimages/BZ_14_772_1419_1131_1485.pngimages/BZ_14_1432_1419_1916_1485.pngimages/BZ_14_1131_1419_1432_1485.pngimages/BZ_14_1916_1419_2276_1485.pngimages/BZ_14_205_1551_772_1618.pngimages/BZ_14_1131_1551_1432_1618.png0.284 0.312術(shù)后3個月末次隨訪術(shù)后3個月末次隨訪1.34±0.32 0 10.39±1.26 0.78±0.04images/BZ_14_1432_1551_1916_1618.pngimages/BZ_14_772_1551_1131_1618.png1.36±0.31 0 11.04±1.17 0.85±0.09 0.419images/BZ_14_1916_1551_2276_1618.png

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表5，與術(shù)前相比，其余各時間點兩組的椎體前緣相對高度均顯著增加，而局部Cobb角均顯著減少，不同時間點間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)前、全麻體位復位后，兩組間椎體前緣相對高度和局部Cobb角差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；體位擺放后新型墊組的椎體前緣高度和局部Cobb角均優(yōu)于普通墊組（P<0.05）；術(shù)后即刻和取內(nèi)固定時椎體前緣相對高度和局部Cobb角差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后半年影像資料見圖1g,1h。

圖1 患者，男，54歲，L1A型骨折，使用新型凹形體位墊結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片示單純L1A型骨折 1c:術(shù)前體位復位，采用頭低腳低位外觀 1d:使用新型凹形體位墊外觀 1e:頭低腳低位時側(cè)位透視示骨折復位良好 1f:更換體位墊后，側(cè)位透視示骨折復位維持良好 1g,1h:術(shù)后半年正側(cè)位X線片示L1椎體高度恢復滿意

表5 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表5 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_205_1763_775_1829.pngimages/BZ_14_205_1895_775_1961.pngimages/BZ_14_775_1763_1131_1829.pngimages/BZ_14_775_1895_1131_1961.pngimages/BZ_14_1131_1763_1497_1829.pngimages/BZ_14_1131_1895_1497_1961.pngimages/BZ_14_1497_1763_1978_1829.pngimages/BZ_14_1497_1895_1978_1961.png椎體前緣相對高度（%） 術(shù)前64.24±2.4763.49±2.720.421images/BZ_14_1978_1763_2276_1829.pngimages/BZ_14_1978_1895_2276_1961.pngimages/BZ_14_205_2028_775_2094.pngimages/BZ_14_775_2028_1131_2094.pngimages/BZ_14_1131_2028_1497_2094.pngimages/BZ_14_1497_2028_1978_2094.pngimages/BZ_14_1978_2028_2276_2094.pngimages/BZ_14_775_2160_1131_2227.pngimages/BZ_14_205_2160_775_2227.pngimages/BZ_14_1131_2160_1497_2227.pngimages/BZ_14_1497_2160_1978_2227.pngimages/BZ_14_1978_2160_2276_2227.png局部Cobb角（°）images/BZ_14_205_2293_775_2359.pngimages/BZ_14_775_2293_1131_2359.pngimages/BZ_14_1497_2293_1978_2359.pngimages/BZ_14_1131_2293_1497_2359.pngimages/BZ_14_1978_2293_2276_2359.pngimages/BZ_14_1131_2426_1497_2492.pngimages/BZ_14_205_2426_775_2492.pngimages/BZ_14_775_2426_1131_2492.pngimages/BZ_14_1497_2426_1978_2492.png體位擺放后取內(nèi)固定時術(shù)前體位擺放后取內(nèi)固定時images/BZ_14_1978_2426_2276_2492.pngimages/BZ_14_205_2558_775_2625.pngimages/BZ_14_1131_2558_1497_2625.png0.273<0.001 0.253 82.28±15.39 85.28±10.73 36.34±5.86 6.46±3.11 4.86±2.84images/BZ_14_1497_2558_1978_2625.pngimages/BZ_14_775_2558_1131_2625.png71.33±14.67 84.46±11.74 35.82±5.78 25.25±3.58 5.26±3.98 0.021 0.466images/BZ_14_1978_2558_2276_2625.png

3 討 論

王文濤等［8］應(yīng)用體位復位經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎重度壓縮骨折，患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，上胸部、髖部墊軟墊，懸空腹部使脊柱處于過伸狀態(tài)。術(shù)中C形臂X線機定位傷椎體表位置，術(shù)者站立于患者右側(cè)，雙臂垂直于傷椎棘突處施加逐漸增加的垂直壓力，肉眼觀察后凸角顯著減少后，C形臂X線機側(cè)位透視了解傷椎復位情況。該項研究結(jié)果的復位效果滿意，但仍然存在術(shù)中復位后傷椎高度和角度的丟失，且未詳細評估該方法的安全性。本研究結(jié)果顯示，使用凹形脊柱俯臥位墊可以使腹部懸空，降低腹腔靜脈壓力，與使用普通脊柱俯臥位墊組相比IAP未因脊柱曲度的改變而增加；CVP可間接評估心臟前負荷和右心室功能，對觀察循環(huán)穩(wěn)定和指導麻醉補液有著重要的指導意義。有研究表明，IAP和CVP存在良好的相關(guān)性，在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，IAP低，CVP也隨之降低，出血量減少［9］。在俯臥位狀態(tài)下，腹部受壓導致下腔靜脈壓增高、膈肌上移受到影響導致胸廓擴張受限，CVP與胸內(nèi)壓也隨之增高［10］。本研究結(jié)果顯示使用新型凹形脊柱體位墊組在各個時間點PAW、IAP、CVP與普通脊柱體位墊組相比無顯著差異，患者腹腔、胸腔未受壓迫；且皮膚未出現(xiàn)壓瘡、紅斑、壓痕等體位并發(fā)癥，說明凹形脊柱體位墊安全性得到保障。

如何安全、高效地運用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折是近年來的研究熱點。本研究應(yīng)用體位復位結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折取得了良好的臨床療效，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)體位復位后將患者翻身于傳統(tǒng)的脊柱俯臥位墊上，病椎的高度和Cobb角度均有不同程度的丟失。因此，本團隊設(shè)計了凹形脊柱體位墊應(yīng)用于臨床，理想的胸腰椎骨折俯臥位墊應(yīng)包括以下幾點：（1）安全：患者胸廓及腹部不受壓，不影響循環(huán)呼吸；（2）舒適：患者各個著力點受力均勻，皮膚不出現(xiàn)紅斑、壓跡、水泡及壓瘡；（3）方便：便于麻醉師術(shù)中對患者的管理，巡回護士對患者的護理，手術(shù)醫(yī)生的操作；（4）能夠維持體位復位后的病椎高度和角度。本研究結(jié)果顯示，體位復位后使用新型凹形脊柱俯臥位墊結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘與使用普通脊柱俯臥位墊結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，在手術(shù)時間、出血量、術(shù)中透視次數(shù)、使用機械性撐開復位的次數(shù)上，前者明顯優(yōu)于后者，兩者均可獲得滿意的臨床療效。提示體位復位后使用凹形體位墊可提高經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效率且減少了患者和醫(yī)護的射線暴露。分析原因，由于使用凹形體位墊維持了病椎的高度，降低了穿刺置釘?shù)碾y度，減少了調(diào)整穿刺的次數(shù)進而減少了術(shù)中透視的次數(shù)；體位復位后病椎Cobb角改善因使用凹形體位墊得以維持，只需預彎連接棒即可達到理想的復位效果，減少了使用器械機械撐開的次數(shù)，也進一步減少了透視次數(shù)，縮短了手術(shù)時間，減少了出血量。

綜上所述，使用新型凹型脊柱體位墊結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折，能夠恢復傷椎高度，改善后凸畸形，且手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量少，具有安全、可靠和微創(chuàng)的優(yōu)勢，具有一定的有效性和安全性。但本研究存在一些不足之處，由于樣本量少，隨訪時間短，缺乏對照組，尚需要多中心、大樣本、長期的隨訪研究來證實其確切療效。