一體化耳軟骨支架在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用

曾萍英 楊甄宇 譚曉燕

短鼻、鼻尖低下是影響東方人鼻部外形的主要問題，而鼻尖整形一直是鼻整形術(shù)的難題之一[1]。目前在臨床上運用較多的鼻整形術(shù)中，塑造鼻尖的自體軟骨支架有鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨[2]，本文探究一體化耳軟骨支架在鼻綜合整形術(shù)中的臨床運用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2019 年12 月在杭州整形醫(yī)院整形美容科初次接受一體化耳軟骨支架行鼻綜合整形術(shù)患者22 例，其中女19 例，男3例，年齡21～45（26.5±3.3）歲；臨床表現(xiàn)為鼻背低平、短鼻、鼻尖低下以及鼻翼軟骨支撐力量較弱。本研究遵循《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確的手術(shù)指征；（2）自愿接受手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書；（3）能予以積極配合，精神、認(rèn)知、審美等正常；（4）身體健康，無感染癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心理疾病、精神疾?。唬?）惡性腫瘤；（3）合并嚴(yán)重臟器功能障礙；（4）存在嗅覺障礙、呼吸受限等。

1.3 手術(shù)治療 術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖等；術(shù)區(qū)備皮，女性編織發(fā)辮。

1.3.1 麻 醉 靜脈基礎(chǔ)麻醉，聯(lián)合局部浸潤麻醉。

1.3.2 耳軟骨切取 耳后沿耳甲腔邊緣做弧形切口，切開皮膚，鈍性加銳性剝離出耳甲腔、耳甲艇軟骨，切取長約2.2cm、寬約1.2cm 矩形狀耳軟骨，保留部分軟骨膜，切取左右耳軟骨各一備用；7-0 尼龍線間斷縫合切口，雙側(cè)耳部打包固定。

1.3.3 鼻部軟組織松解剝離 鼻部采用鼻孔內(nèi)雙側(cè)下外側(cè)軟骨尾側(cè)緣聯(lián)合鼻小柱倒V 形切口，切開皮膚，沿鼻小柱向上分離軟骨，暴露并松解出下外側(cè)軟骨的內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)腳，徹底松解上外側(cè)軟骨與鼻背、下外側(cè)軟骨等連接，使鼻頭軟組織能充分向前延伸，沿鼻根方向緩慢鈍性分離至鼻根黃金點上適當(dāng)位置，掀起鼻背-鼻小柱瓣，沿鼻中隔軟骨骨膜下剝離使鼻中隔尾端充分顯露，沿上外側(cè)鼻軟骨上緣緊貼鼻骨充分剝離出假體腔隙。其中鼻中隔尾端與下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳和中間腳之間為自體軟骨支架的植入腔隙。

1.3.4 鼻尖一體化耳軟骨支架塑造 將切取的2 塊矩形耳軟骨疊加縫合一體化嵌插在鼻中隔軟骨尾端與下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳和中間腳之間，以5-0 PDS 線將耳軟骨支架與鼻中隔軟骨尾端重疊部貫穿縫合數(shù)針固定，將雙側(cè)下外側(cè)軟骨中間腳及內(nèi)側(cè)腳縫合固定于支架的另一端，將支架安裝在鼻中隔軟骨尾端和下外側(cè)軟骨之間起到延長作用，同時內(nèi)側(cè)腳和中間腳縫合固定，增加鼻小柱高度和支撐力量，見圖1。

圖1 一體化耳軟骨支架搭建示意圖

1.3.5 鼻背假體置入 根據(jù)患者鼻部外形將假體雕刻成合適形狀置入鼻背腔隙，調(diào)整位置及高度，確認(rèn)假體無偏斜，鼻部外形滿意，間斷縫合切口，雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿，鼻背外固定。

1.3.6 鼻尖形態(tài)處理 對于鼻尖形態(tài)的修飾可結(jié)合M型，盾牌，帽狀軟骨。術(shù)后抗生素使用3 天，雙側(cè)鼻腔膨脹海綿填塞24h，雙側(cè)耳部打包固定5 天，7 天拆除鼻部、耳部縫線。

2 結(jié)果

本組共22 例患者，術(shù)后隨訪6～12 個月，滿意20例（90.9%），一般1 例（4.5%），鼻小柱歪斜1 例（4.5%），鼻背延長長度為3～7（3.5±0.7）mm，鼻唇角縮小7.0°～12.0°（7.2±2.6）°，鼻尖支撐度好，鼻尖高度無回落，術(shù)后并發(fā)癥以腫脹和局部淤青等為主，切口均Ⅰ期愈合，供區(qū)耳廓形態(tài)無明顯變化。典型病例見圖2。

圖2 一體化耳軟骨支架鼻整形術(shù)

3 討論

鼻部是體現(xiàn)面部立體美的標(biāo)志，鼻尖是體現(xiàn)鼻部外形的重要部位。西方人和東方人的鼻部解剖存在一定差異，西方人的下外側(cè)軟骨及鼻中隔軟骨發(fā)育良好，為鼻翼、鼻尖提供了強(qiáng)有力的結(jié)構(gòu)支撐；而東方人的下外側(cè)軟骨及鼻中隔軟骨發(fā)育不良，更多地依賴韌帶和軟組織的連接來支撐，鼻尖的支撐力量較弱[3]。鼻尖由下外側(cè)軟骨的中間腳轉(zhuǎn)折處形成，而下外側(cè)軟骨的內(nèi)側(cè)腳起始于鼻尖-鼻小柱轉(zhuǎn)折處，向下、外、后延伸，下外側(cè)軟骨的外側(cè)腳則自鼻尖處向上、向外分開，與鼻背交界處薄弱且僅依靠幾條薄韌帶相連[4]。因此，東方人的鼻部整形手術(shù)是通過構(gòu)建軟骨支架來塑造鼻尖加強(qiáng)下外側(cè)軟骨的支撐力量。

目前在鼻整形術(shù)中塑造鼻尖運用較多的自體軟骨為鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨；鼻中隔軟骨為透明軟骨，軟骨厚度適中，支撐力度雖好，但軟骨量大多不足，增加切取難度，有鼻中隔穿孔、塌陷等風(fēng)險[5]；肋軟骨為纖維軟骨，支撐力度強(qiáng)，軟骨量充足，缺點在于手術(shù)創(chuàng)傷較大，肋軟骨存在鈣化現(xiàn)象，有疤痕增生、血胸、氣胸等風(fēng)險[6]；耳軟骨為彈性軟骨，鼻尖軟骨也是彈性軟骨，二者軟骨特性最為相似，手術(shù)方法操作相對簡單易于獲取，耳軟骨有彈性、手感逼真，使得鼻尖有相對柔軟的手感和動度。缺點是耳軟骨的脆性及生理弧度也為術(shù)中軟骨雕刻和塑形增加了難度，術(shù)者必須保持軟骨的完整性。東方人鼻中隔軟骨本身發(fā)育不良，臨床上存在肋軟骨鈣化、不愿接受肋軟骨切取的創(chuàng)傷以及排斥使用異體軟骨的患者，同時對于鼻尖的塑形又有一定的需求，在這種情況下，改良耳軟骨鼻整形技術(shù)顯得尤為重要。

臨床上對于耳軟骨的應(yīng)用大多采用帽狀、蓋板移植物或切條后拼接搭建塑造鼻尖支架。譚拯等[7]認(rèn)為，在軟骨塑造鼻尖支架搭建的方法上，將軟骨切成數(shù)條狀拼接縫合搭建支架，其支撐力減弱，支架的穩(wěn)定性過多地依賴于縫線，其穩(wěn)定性相對而言不可控，而整體支架不僅能加強(qiáng)鼻尖支架的穩(wěn)定性，且能增強(qiáng)支撐力。一體化耳軟骨支架嫁接在鼻中隔軟骨尾端和下外側(cè)軟骨的中間腳和內(nèi)側(cè)腳之間，基底部靠近鼻棘，整個支架與中隔軟骨和下外側(cè)軟骨之間固定牢靠且兩邊力度對稱。保留了中隔軟骨和下外側(cè)軟骨的完整性，對鼻部的原生結(jié)構(gòu)破壞性小，框架力量穩(wěn)當(dāng)，且支撐力更集中更強(qiáng)，減少對縫線的依賴性；術(shù)中保留軟骨膜使軟骨移植物保留了生物力學(xué)性能，減少術(shù)后軟骨的吸收，穩(wěn)定性牢靠長久。支架位于中隔軟骨尾端、鼻棘和鼻小柱之間，同時對下外側(cè)軟骨中間腳和內(nèi)側(cè)腳進(jìn)行縫合，增加鼻尖向前向上的支撐力度。

筆者應(yīng)用一體化耳軟骨支架行鼻尖整形術(shù)，保證了支架穩(wěn)定性且加強(qiáng)了支撐力，可改善輕、中度短鼻缺陷；但對于重度短鼻或者攣縮鼻，因耳軟骨支撐力較肋軟骨弱，則仍用肋軟骨支架進(jìn)行鼻尖成形術(shù)。