直腸巨大憩室伴感染一例

劉一丹 李江濤 單毓強(qiáng)

直腸憩室是一種罕見疾病，好發(fā)于老年男性，大多數(shù)患者無(wú)臨床表現(xiàn)，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)將杭州市第一人民醫(yī)院收治的1 例20 歲女性直腸巨大憩室伴感染病例報(bào)道如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者，女，20 歲，因“反復(fù)排便困難5 年，腹痛伴發(fā)熱3 天”于2020 年6 月13 日入院。5 年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排便困難，大便干結(jié)，偶有腹瀉，無(wú)腹脹腹痛，未治療。3 天前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，呈間斷性，伴有發(fā)熱，最高體溫38.4℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞14.75×109/L，中性粒細(xì)胞76.9%；C 反應(yīng)蛋白：198mg/L；腹部CT 平掃+增強(qiáng)提示：盆腔巨大囊腔與乙狀結(jié)腸相通，考慮乙狀結(jié)腸巨大憩室伴感染，給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，效果欠佳，患者仍有腹痛，為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院就診，擬“乙狀結(jié)腸巨大憩室伴感染”收住院。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，無(wú)性生活史。家族無(wú)類似疾病史。入院查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見手術(shù)瘢痕，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，余腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，未捫及異常包塊，肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3 次/分。入院診斷：盆腔巨大占位性病變，乙狀結(jié)腸巨大憩室伴感染。

診療情況：入院完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查，同時(shí)給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。檢驗(yàn)檢查：白細(xì)胞11×109/L；中性粒細(xì)胞：76.1%；淋巴細(xì)胞：13.6%；C 反應(yīng)蛋白262mg/L；血沉62mm/1h；大便隱血2++；腹部CT：直腸周圍可見囊袋狀影，局部與直腸關(guān)系密切，直徑約8.8cm，囊壁增厚毛糙，周圍見滲出，腹膜后可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)（見圖1）。腸鏡：距肛門10cm 見一巨大憩室，其內(nèi)黏膜充血水腫糜爛（見圖2）。提示直腸憩室伴感染?；颊哌M(jìn)一步完善腹部血管CTA，泌尿系B超等相關(guān)檢查未見明顯異常。考慮患者病程較長(zhǎng)，憩室較大，遂行手術(shù)治療，術(shù)中見直腸右側(cè)系膜內(nèi)巨大腫物，直徑約10cm×8cm，往上延伸至后腹膜，下段與子宮后壁及直腸側(cè)壁致密粘連，探及該腫物為巨大膿腔且與直腸相通（見圖3-4）。遂行腹腔鏡下直腸憩室聯(lián)合部分直腸完整切除術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予抗感染等對(duì)癥治療?；颊呋謴?fù)順利，于術(shù)后1 周出院。術(shù)后病理報(bào)告為直腸黏膜上皮萎縮、糜爛，肌層變薄，肌束紊亂，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合憩室改變。

圖1 術(shù)前CT：紅色箭頭示巨大直腸憩室；黃色箭頭示正常直腸

圖2 術(shù)前腸鏡：紅色箭頭示直腸憩室開口

圖3 術(shù)中視野：完整切除直腸憩室

隨訪：術(shù)后3 個(gè)月來(lái)院復(fù)查腹部CT 提示直腸術(shù)后改變，患者無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱、便秘等癥狀發(fā)生。

2 討論

直腸憩室比較罕見，僅占所有結(jié)腸憩室的0.07%～0.08%[1]，自1911 年以來(lái)才有零星報(bào)道[2]。

與結(jié)腸相比，直腸憩室比較罕見的主要原因可能是直腸的腸壁較結(jié)腸壁厚，積累的糞便、較低的蠕動(dòng)性對(duì)直腸施加的內(nèi)壓較小。由于直腸側(cè)壁的縱行肌較前后壁薄弱，因此憩室通常位于側(cè)壁[3]。直腸憩室形成的原因可分為先天性和后天性，先天性因素包括直腸肌肉薄弱、肌肉萎縮或支撐結(jié)構(gòu)改變（比如尾骨缺如）等，后天性因素常繼發(fā)于腸腔內(nèi)壓力增高，迫使黏膜經(jīng)腸壁肌肉的薄弱區(qū)向外突出，如嚴(yán)重便秘、糞便堵塞等。另外，經(jīng)吻合器直腸黏膜切除術(shù)時(shí)，手術(shù)縫合部位直腸壁薄弱可以導(dǎo)致醫(yī)源性的直腸憩室[4]，此類型的憩室可出現(xiàn)在術(shù)后不同時(shí)期。直腸憩室一般見于男性[5]。而本例青年女性患者可能由于先天性直腸壁的局部薄弱，或者平時(shí)的飲食習(xí)慣導(dǎo)致便秘，使得直腸腸腔內(nèi)壓力持續(xù)較高，造成直腸憩室。

直腸憩室的直徑不等，較小者可以是數(shù)毫米，較大時(shí)可達(dá)到數(shù)厘米，直徑＞4cm 被稱為巨大憩室[6]。直腸憩室大多數(shù)無(wú)臨床表現(xiàn)[1]，通常是偶然被發(fā)現(xiàn)的，少部分可有腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、穿孔、出血等。在一些罕見的病例中[7]，可能會(huì)出現(xiàn)直腸膀胱瘺、直腸脫垂、會(huì)陰包塊、直腸后囊腫、坐骨神經(jīng)病變和雙側(cè)梗阻性尿病等。直腸結(jié)腸鏡檢查和鋇劑灌腸是診斷該疾病的重要方法[5]。

圖4 術(shù)后標(biāo)本：包含巨大憩室的直腸腸段

無(wú)癥狀患者一般不需要治療，而有癥狀的直腸憩室病則需要手術(shù)治療[8]。關(guān)于手術(shù)方式一般選擇局部引流、憩室內(nèi)翻術(shù)或憩室局部切除[9]，以憩室局部切除效果最為理想。但該例患者的直腸憩室由于反復(fù)慢性感染、滲出、纖維化，已經(jīng)與周圍組織和器官緊密粘連，手術(shù)過(guò)程中需要將囊壁與輸尿管、腹主動(dòng)脈、髂血管、子宮等小心分離，特別是與腹膜后大血管關(guān)系更加緊密，如果損傷血管，會(huì)引發(fā)術(shù)中大出血。完整游離后，將憩室與一段直腸一并切除，然而，由于囊腔位于直腸下端，切除后直腸吻合口位置較低，出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，考慮患者較年輕，于是為患者施行了超低位直腸結(jié)腸端端吻合，最大限度保留肛門的功能，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后復(fù)查患者沒有發(fā)生腹痛、腹脹、發(fā)熱、便秘等情況。

綜上所述，直腸憩室相當(dāng)罕見，結(jié)腸鏡和鋇灌腸是該疾病重要的診斷方法。直腸憩室大多無(wú)臨床癥狀，一般不需要治療，但如果直腸巨大憩室反復(fù)出現(xiàn)感染等癥狀，則需手術(shù)治療，外科醫(yī)生應(yīng)綜合考慮手術(shù)方式，找出最適合患者的治療方法。