3M彈力繃帶聯(lián)合不同敷料對(duì)腦血管造影術(shù)后股動(dòng)脈穿刺部位周?chē)つw的影響

汪子玲，晁 群，陸文艷，賈 晨，李 蕓

中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇南京 210000

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesion related skin injury,MARSI)為醫(yī)用粘膠劑移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀[1]。2010年國(guó)際皮膚撕裂傷調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，移除敷料是皮膚撕裂傷主要原因之一[2]。Holmes等[2]研究中發(fā)現(xiàn)，膠帶包扎是引起皮膚撕裂傷的第三大原因。經(jīng)股動(dòng)脈入路行腦血管造影檢查是診斷腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，是神經(jīng)介入治療的基礎(chǔ)[3]。但此方法是一種有創(chuàng)檢查，術(shù)后穿刺部位需用沙袋壓迫并予以彈力繃帶加壓包扎，而加壓包扎易導(dǎo)致患者局部皮膚出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)、水皰等，在撕除彈力繃帶時(shí)還可能出現(xiàn)皮膚損傷。3M液體敷料主要成分為異丙醇、丙烯酸丁酯以及聚乙烯甲基，只需將其噴灑在皮膚表面即可形成一層透明的薄膜，從而起到保護(hù)皮膚的作用。為此，本研究選取神經(jīng)內(nèi)科90例經(jīng)股動(dòng)脈入路行腦血管造影術(shù)患者作為研究對(duì)象，探討在加壓包扎前預(yù)先使用3M透明敷料或3M液體敷料在預(yù)防皮膚損傷的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年8月至2019年2月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行腦血管造影檢查患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死相關(guān)癥狀，或既往檢查懷疑有血管病變需行腦血管造影檢查進(jìn)一步證實(shí)；檢查前均無(wú)皮膚變態(tài)反應(yīng)史，無(wú)股動(dòng)脈穿刺部位周?chē)つw破損及感染史，無(wú)出血性相關(guān)疾病及凝血功能異常等；患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如皮下血腫、動(dòng)脈瘤形成等。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，按簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為A、B、C三組，每組30例，干預(yù)過(guò)程中均未發(fā)生脫落病例。A組：男19例，女11例；年齡30～74歲，平均(59.4±9.6)歲；大專(zhuān)及以上2例，高中7例，小學(xué)及文盲21例。B組：男20例，女10例；年齡20～83歲，平均(57.2±14.3)歲；大專(zhuān)及以上5例，高中9例，小學(xué)及文盲16例。C組：男23例，女7例；年齡40～72歲，平均(62.7±8.4)歲；大專(zhuān)及以上4例，高中12例，小學(xué)及文盲14例。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

股動(dòng)脈穿刺行腦血管造影術(shù)后加壓包扎。

1.2.1A組

造影結(jié)束后采用3M彈力繃帶包扎方法。即拔鞘后手工按壓股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)內(nèi)口15 min，無(wú)出血后，在穿刺點(diǎn)上方依次覆蓋碘伏紗布1塊、無(wú)菌紗布多層、繃帶卷1個(gè),再用2條3M彈力繃帶(長(zhǎng)度為兩髂骨前間距離)經(jīng)過(guò)穿刺點(diǎn)后“十”字垂直交叉直接粘貼于皮膚上。

1.2.2B組

采用3M彈力繃帶加3M透明敷料包扎方法。在拔鞘后，穿刺點(diǎn)上方如A組覆蓋，將3M透明敷料粘貼于兩側(cè)髂前上棘周?chē)つw及距穿刺點(diǎn)覆蓋處10 cm的大腿內(nèi)外兩側(cè)皮膚后，再將2條3M彈力繃帶經(jīng)過(guò)穿刺點(diǎn)“十”字垂直交叉貼于透明敷料上。

1.2.3C組

采用3M彈力繃帶加3M液體敷料包扎方法。在拔鞘后，穿刺點(diǎn)上方如A組覆蓋，用3M液體敷料噴灑于穿刺點(diǎn)周?chē)つw，范圍為臍下至穿刺點(diǎn)上方10 cm(避開(kāi)會(huì)陰部和穿刺點(diǎn))，兩側(cè)至髂前上棘，再將2條3M彈力繃帶經(jīng)過(guò)穿刺點(diǎn)“十”字垂直交叉貼于液體敷料上。

1.3 評(píng)估方法

術(shù)畢包扎后24 h后詢(xún)問(wèn)患者舒適度情況；拆除3M彈力繃帶時(shí)評(píng)估紗布覆蓋處疼痛及皮膚損傷程度,并詢(xún)問(wèn)患者局部皮膚瘙癢情況；出院前評(píng)估護(hù)理滿(mǎn)意度。

1.3.1舒適度

采用舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)評(píng)價(jià)患者舒適度。該量表是一個(gè)自評(píng)量表，包括生理、心理、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度共30個(gè)條目，其中正向條目10個(gè)、反向條目20個(gè)，采用1～4級(jí)評(píng)分法。正向條目賦分方法：非常不同意(1分)、不同意(2分)、同意(3分)、非常同意(4分)；反向條目賦分方法與正向題倒轉(zhuǎn)，即非常不同意(4分)、不同意(3分)、同意(2分)、非常同意(1分)。總分30～120分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適。總分<60分為低度舒適，60～90分為中度舒適，>90分為高度舒適。該量表在國(guó)內(nèi)被證實(shí)具有良好的信度及效度[4]。

1.3.2疼痛程度

采用Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表評(píng)估患者疼痛程度。該量表由10張由快樂(lè)到痛哭變化的臉譜構(gòu)成，其中0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛[5]。

1.3.3局部瘙癢

詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)繃帶包扎處及周?chē)つw瘙癢情況，有記為是，無(wú)記為否。

1.3.4紗布覆蓋處皮膚損傷

紗布覆蓋處皮膚損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚表面完整，顏色正常為皮膚完好(正常)；表皮完整，但有發(fā)紅為Ⅰ度損傷；表皮完整，可見(jiàn)明顯水皰為Ⅱ度損傷；皮膚可見(jiàn)明顯破損，表皮剝脫為Ⅲ度損傷[6]。

1.3.5護(hù)理滿(mǎn)意度

滿(mǎn)意度采用問(wèn)卷調(diào)查獲取相關(guān)信息，得分越高提示滿(mǎn)意度越高，根據(jù)得分分為滿(mǎn)意、尚滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意3級(jí)，用0～10分進(jìn)行打分，0～3分表示不滿(mǎn)意，4～7分表示尚滿(mǎn)意，8～10分表示滿(mǎn)意[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位間距)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)形式表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布組間比較采用單因素方差分析，LSD法進(jìn)行兩兩比較，不符合正態(tài)分布組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，Bonferroni法行兩兩比較。組間比較雙側(cè)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)畢包扎后舒適度比較

三組患者術(shù)畢包扎后舒適度組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，B組較A組、C組較B組、C組較A組患者舒適度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)畢包扎后舒適度比較

2.2 三組患者拆除彈力繃帶時(shí)疼痛評(píng)分比較

三組患者拆除彈力繃帶時(shí)組間疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，C組較A組疼痛評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 三組患者拆除彈力繃帶時(shí)疼痛評(píng)分比較

2.3 三組患者拆除繃帶時(shí)局部瘙癢情況比較

三組患者拆除繃帶時(shí)局部皮膚瘙癢情況組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，C組較A組局部瘙癢發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 三組患者拆除繃帶時(shí)局部瘙癢情況比較

2.4 三組患者拆除繃帶時(shí)紗布覆蓋處皮膚損傷情況比較

拆除繃帶時(shí)紗布覆蓋處皮膚正常，發(fā)生Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度損傷情況見(jiàn)表4，三組之間皮膚損傷程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表5。

表4 三組患者拆除繃帶時(shí)紗布覆蓋處皮膚損傷情況 例(%)

表5 三組患者拆除繃帶時(shí)紗布覆蓋處皮膚損傷程度比較 例(%)

2.5 三組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

護(hù)理滿(mǎn)意度三組間分布見(jiàn)表6，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表7。

表6 三組患者護(hù)理滿(mǎn)意度分布 例(%)

表7 三組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較 例(%)

3 討論

3.1 3M繃帶加3M液體敷料包扎方法能提高經(jīng)股動(dòng)脈入路行腦血管造影術(shù)后患者舒適度

本研究結(jié)果顯示，C組較B組、C組較A組患者舒適度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能原因，直接使用3M繃帶，透氣性差，易使彈力繃帶與皮膚粘結(jié)過(guò)緊，拆除彈力繃帶時(shí)，容易導(dǎo)致皮膚水皰及撕裂傷的發(fā)生，使患者皮膚破損，增加痛苦，降低患者舒適度；3M透明敷料，能形成低氧張力，有利于改善局部微循環(huán)，緩解組織低氧和缺血癥狀，且敷料半透膜具有透氣和防水作用，但腦血管造影術(shù)后患者容易出汗，會(huì)導(dǎo)致3M透明敷料粘性降低，出現(xiàn)卷邊不適，影響患者的舒適度；3M液體敷料噴于患者皮膚上，形成一層保護(hù)膜，減少了彈力繃帶直接接觸患者皮膚，很大程度上減少了變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)具有干燥及防摩擦的作用，一定程度上降低了彈力繃帶對(duì)皮膚的壓力，減少不適感，進(jìn)而增加患者的舒適度。

3.2 3M繃帶加3M液體敷料包扎方法能減輕經(jīng)股動(dòng)脈入路行腦血管造影術(shù)后患者疼痛

本研究結(jié)果顯示，疼痛評(píng)分比較在三組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，C組較A組疼痛評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能原因，直接應(yīng)用3M繃帶及使用3M透明敷料后應(yīng)用3M繃帶，均直接接觸患者皮膚，容易拉扯皮膚，造成緊繃感，并且腦血管造影術(shù)后患者，手術(shù)切口均需使用沙袋進(jìn)行按壓，皮膚不適及按壓切口同時(shí)存在，一定程度上增加了拆除繃帶時(shí)疼痛的發(fā)生；使用3M液體敷料患者，在保護(hù)膜的作用下，3M繃帶不直接作用于患者的局部皮膚，減少對(duì)局部皮膚的摩擦，降低患者的拆除繃帶時(shí)疼痛感受。

3.3 3M繃帶加3M液體敷料包扎方法能緩解經(jīng)股動(dòng)脈入路行腦血管造影術(shù)后患者皮膚瘙癢程度

本研究結(jié)果顯示，三組患者局部皮膚瘙癢情況組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較發(fā)現(xiàn)C組較A組局部瘙癢發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3M液體敷料是一種多聚溶液，涂擦在皮膚表面可迅速變干，形成一種應(yīng)用于皮膚的薄膜，保護(hù)皮膚免受污染或擦傷。由于在皮膚和粘膠之間形成保護(hù)膜，3M繃帶粘貼時(shí)貼在保護(hù)膜上，不直接作用于皮膚，很大程度上減少了皮膚變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。盡管3M液體敷料具有以上眾多優(yōu)勢(shì)，但受限于樣本量小等因素，本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)C組患者在降低局部皮膚瘙癢程度比A組上具有優(yōu)勢(shì)。

3.4 經(jīng)股動(dòng)脈入路行腦血管造影術(shù)后患者皮膚損傷程度與3M繃帶加3M液體敷料包扎方法無(wú)關(guān)

MARSI的發(fā)生是由于粘膠與皮膚的粘附力大于皮膚細(xì)胞連接強(qiáng)度，移除粘膠時(shí)導(dǎo)致上皮細(xì)胞的反復(fù)受損或者表皮與真皮的完全分離，上皮細(xì)胞層的反復(fù)剝離會(huì)破壞皮膚的屏障功能，并導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)遲發(fā)的炎性反應(yīng)和傷口愈合反應(yīng)[8]。3M繃帶粘性強(qiáng)，直接作用于患者皮膚，增加皮膚破潰的發(fā)生。3M透明敷料的使用，盡管與3M彈力繃帶之間形成一個(gè)緩沖，但仍具有一定的粘性，對(duì)于有皮膚變態(tài)反應(yīng)的患者，可能會(huì)產(chǎn)生一定程度的損傷。3M液體敷料可在患者局部皮膚上形成一層保護(hù)膜，移除繃帶時(shí)由于有保護(hù)膜的作用，不易損傷角質(zhì)層，因此對(duì)皮膚在很大程度上起到保護(hù)作用。但本研究受限于腦血管造影術(shù)后局部皮膚損傷發(fā)生率低，樣本量小等原因并未發(fā)現(xiàn)C組方法可顯著減少穿刺部位局部皮膚損傷程度。

3.5 經(jīng)股動(dòng)脈入路行腦血管造影術(shù)后患者滿(mǎn)意度與3M繃帶加3M液體敷料包扎方法無(wú)關(guān)

使用3M彈力繃帶及3M透明敷料，均直接接觸患者皮膚，易產(chǎn)生皮膚損傷、發(fā)紅及變態(tài)反應(yīng)等情況，增加患者不舒適感，而且皮膚損傷會(huì)延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加患者治療及護(hù)理費(fèi)用，很大程度影響患者及家屬滿(mǎn)意度；聯(lián)合使用3M液體敷料，增加患者舒適度，減輕患者疼痛程度，可一定程度上減少皮膚撕脫傷、水皰等的發(fā)生，使患者舒適度提高。本研究問(wèn)卷后發(fā)現(xiàn)，患者不滿(mǎn)意在C組發(fā)生的比例低于其他兩組，但同樣受限于每組患者不滿(mǎn)意度低及樣本量小等原因，未能發(fā)現(xiàn)C組在滿(mǎn)意度方面較其他兩組具有明顯優(yōu)勢(shì)。