基于沖脈理論針刺治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中患者吞咽功能障礙中的臨床研究

尹國(guó)朝,白法睿,周春艷,陳念輝,張燚德,段金良

腦卒中是當(dāng)今對(duì)人類(lèi)造成嚴(yán)重危害的疾病之一，在我國(guó)疾病造成的死亡原因中排在第一位，且目前腦卒中在我國(guó)的發(fā)病趨勢(shì)呈年輕化[1]，吞咽障礙是常見(jiàn)并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率[2]。腦卒中后

吞咽障礙是指由于大腦皮層受損后導(dǎo)致包括雙唇、下頜、舌、咽喉、軟腭、食管等口咽器官功能受損，造成患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，而且腦卒中合并吞咽功能障礙還容易出現(xiàn)其他不良癥狀如吸入性肺炎、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、心理障礙等[3-4]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，腦卒中患者合并吞咽功能障礙的死亡率超過(guò)30%[5]，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。然而，目前中西醫(yī)均無(wú)有效藥物對(duì)該疾病進(jìn)行治療。近年來(lái)，隨著我國(guó)對(duì)中醫(yī)學(xué)的重視和康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，針刺治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的治療效果逐漸得到認(rèn)可，但各研究的取穴方法各不相同，且規(guī)律不一，給臨床治療造成一定的困擾[6]。中醫(yī)認(rèn)為，沖脈與諸多內(nèi)科病癥密切相關(guān)[7]。目前，鮮有相關(guān)報(bào)道沖脈理論針刺治療在腦卒中后吞咽功能障礙。因此，本文主要探討基于沖脈理論針刺治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者吞咽功能障礙的影響，為臨床應(yīng)用提供有效可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 5 月-2019 年 5 月期間因腦卒中后吞咽功能障礙在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)桂林康復(fù)療養(yǎng)中心進(jìn)行救治的80 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中合并吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②洼田飲水試驗(yàn)≥Ⅳ級(jí)；③首次發(fā)病；④個(gè)人資料完整；⑤研究對(duì)象或監(jiān)護(hù)人知情并同意；⑥年齡<75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它原因引起的吞咽功能障礙；②合并其他重要臟器嚴(yán)重疾?。虎劬癫≌?；④無(wú)法配合針刺者；⑤排除意識(shí)障礙。按就診順序單雙號(hào)分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。其中，觀察組女 18 例，男 22 例；年齡 30~72歲，平均(52.76±16.41)歲；病程 2~6 個(gè)月，平均(3.18±1.02) 個(gè)月。對(duì)照組女 16 例，男 24 例；年齡32~71 歲，平均(51.23±16.38)歲；病程 2~7 個(gè)月，平均(3.22±1.04)個(gè)月。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法 兩組患者均予以同樣的康復(fù)訓(xùn)練。具體操作方法為：①咽部冷刺激及吞咽訓(xùn)練：每日用冰凍棉棒或自制冰棒，緩慢、輕柔反復(fù)刺激病患的咽后壁、軟腭、舌根等部位，間歇期間指導(dǎo)患者做鼓腮齜牙、空吞咽動(dòng)作。②呼吸與發(fā)聲訓(xùn)練：患者正坐于椅上，深吸屏氣，同時(shí)雙掌用力撐壓椅面，然后突然放開(kāi)手，聲門(mén)會(huì)出現(xiàn)陡開(kāi)，呼氣并出現(xiàn)發(fā)聲。③攝食訓(xùn)練：根據(jù)實(shí)際病情為患者選擇合理的食物形態(tài)與進(jìn)食方式，進(jìn)食后及時(shí)清潔口腔；進(jìn)食間歇堅(jiān)持做空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。以上康復(fù)訓(xùn)練1/d，每次持續(xù)1 h，兩周為一個(gè)療程，中間休息1~3 d，連續(xù)治療3個(gè)療程。

對(duì)照組在進(jìn)行上述常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)聯(lián)合常規(guī)針刺治療?；谙嚓P(guān)指南進(jìn)行穴位選取，具體操作如下：取穴內(nèi)關(guān)、天突、足三里、廉泉、風(fēng)池，對(duì)合并有肢體偏癱的患者需要另加太沖、外關(guān)、四強(qiáng)、三陰交、環(huán)跳、曲池、足三里、陰陵泉、豐隆；患者保持平臥，自上而下上述穴位依次進(jìn)行施針，得氣后需保留針時(shí)長(zhǎng)約30 min，1/d，每個(gè)療程12 次，中間休息4~5 d，需要連續(xù)治療4個(gè)療程。

觀察組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上行沖脈針刺治療。具體操作如下：取穴大杼、公孫、內(nèi)關(guān)、上/下巨虛，對(duì)合并肢體偏癱的患者需要對(duì)太沖、環(huán)跳、外關(guān)、足三里、四強(qiáng)、曲池、三陰交、豐隆、陰陵泉等穴位；患者正坐低頭或仰臥位，選用一寸半毫針，首先針刺雙側(cè)大杼，然后向脊柱方向或向下斜刺，以平補(bǔ)平瀉法進(jìn)針，得氣后需要留針時(shí)長(zhǎng)約20 min，約5 min行針1 次。出針后，要求患者保持平臥位，然后依次進(jìn)行施針內(nèi)關(guān)、上/下巨虛、公孫等穴位，得氣后保留針時(shí)長(zhǎng)為30 min，1/d，每個(gè)療程12 次，中間休息時(shí)長(zhǎng)為4~5 d，需要持續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估療效。指導(dǎo)患者飲用溫開(kāi)水（30 ℃），1 次可順利咽下者為1級(jí)，兩次可順利咽下，同時(shí)無(wú)嗆咳者為2 級(jí)，1 次可順利咽下同時(shí)有嗆咳者為3級(jí)，2次可順利咽下，同時(shí)有嗆咳者為4 級(jí)，反復(fù)嗆咳且無(wú)法全部咽下為5級(jí)。其中，治愈：1 級(jí)；顯效：2 級(jí)；有效：3 級(jí)；無(wú)效：仍為4 級(jí)或5 級(jí)。（2）采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[9]評(píng)估患者的吞咽功能。主要包括了三大部分：①控制頭部與軀干、意識(shí)、軟腭運(yùn)動(dòng)、呼吸、喉功能、唇的閉合、咽反射、自主咳嗽等臨床檢查（8~23 分）；②指導(dǎo)患者飲水3 次（每次約5 mL），觀察患者喉部有無(wú)運(yùn)動(dòng)、哽咽、多次吞咽、多次吞咽后患者的喉功能等情況（5~11 分）；③若以上均為正常，指導(dǎo)患者飲用60 mL 的溫開(kāi)水，觀察有無(wú)咳嗽癥狀、飲水所需時(shí)間等（5~12 分）。總分值范圍為18~46 分，分?jǐn)?shù)越低代表吞咽功能越好。（3）采用X 線透視攝影系統(tǒng)SHIMAVISION DX 來(lái)評(píng)估電視透視的吞咽功能（VideofluoroscopicSwallowing Study,VFSS）評(píng)分[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組治療總有效率97.50%顯著高于對(duì)照組82.50%（P<0.05），表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后吞咽功能量表（SSA）評(píng)分和電視透視吞咽功能（VFSS）評(píng)分 兩組患者治療前的SSA 評(píng)分和VFSS 評(píng)分，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療后觀察組的SSA 評(píng)分和VFSS 評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分和VFSS評(píng)分（,分）

表2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分和VFSS評(píng)分（,分）

組別對(duì)照組觀察組n t P 40 40 1.856 0.143吞咽功能量表（SSA）評(píng)分干預(yù)前31.78±10.04 32.04±10.11 1.856 0.143干預(yù)后26.08±8.11 22.10±7.21 10.507<0.001視透視吞咽功能（VFSS）評(píng)分干預(yù)前4.06±1.13 3.87±1.06 1.075 0.194干預(yù)后5.46±2.12 8.93±1.88 11.364<0.001

3 討論

無(wú)法進(jìn)食嚴(yán)重影響了腦卒中后吞咽功能障礙病患的康復(fù)，因此十分有必要加強(qiáng)該類(lèi)患者吞咽功能的訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練中對(duì)患者的軟腭及咽部進(jìn)行冷刺激，可有效地提高相關(guān)部位的敏感性，減少口腔唾液分泌，有助于提高吞咽注意力，加強(qiáng)吞咽反射[11]。已有很多研究證明康復(fù)訓(xùn)練有助于腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)該類(lèi)疾病中醫(yī)有其獨(dú)到的療效。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽功能障礙是氣血不足、肝腎虛衰導(dǎo)致瘀血內(nèi)停、痰飲阻滯所致[13]。病位在腦中樞，標(biāo)在咽喉舌，以言語(yǔ)不利、吞咽嗆咳等為其證候表現(xiàn)，屬中醫(yī)經(jīng)氣紊亂、氣血瘀阻、逆氣上沖、陰陽(yáng)乖錯(cuò)所致[14]。在以往針對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的研究報(bào)道中，取穴部位、針刺方法、針刺理論各不相同，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，給臨床應(yīng)用造成一定困擾；目前大量研究報(bào)道針刺治療方法取穴部位位于頸項(xiàng)部，這種方法針刺頻繁，周期較長(zhǎng)，多數(shù)患者不能堅(jiān)持完成治療[15-16]。有學(xué)者認(rèn)為，沖脈與腦卒中有緊密的關(guān)系?！峨y經(jīng)·二十九難》：“沖脈為病，逆氣而里急”。也很好的說(shuō)明了沖脈病候以逆氣上沖為主要病機(jī)。因此，本研究旨在探討基于沖脈理論的針刺治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者吞咽功能障礙的影響。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的SSA 評(píng)分（22.10±7.21）和VFSS 評(píng)分（8.93±1.88）均顯著優(yōu)于對(duì)照組的（26.08±8.11）分和（5.46±2.12）分，觀察組治療總有效率97.50%顯著高于對(duì)照組的82.50%（P＜0.05）。這些提示了基于沖脈理論的針刺治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練有助于腦卒中患者吞咽功能的康復(fù)，有效提高療效。分析其原因可能是：①?zèng)_脈循行經(jīng)過(guò)舌本及咽喉，因此針刺沖脈能夠調(diào)節(jié)上逆之氣，緩解相關(guān)病癥，從而改善吞咽障礙癥狀[17]。②據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，針刺公孫穴具有下逆降氣、調(diào)暢氣血、改善消化系統(tǒng)功能的作用，既能改善吞咽功能，又可調(diào)整腸胃狀態(tài)[18]。而公孫穴與內(nèi)關(guān)穴聯(lián)用可加強(qiáng)其功效[19]。③沖脈取穴理論遵循沖脈循行分布，操作簡(jiǎn)單便捷。此外，與傳統(tǒng)的取穴治療方法有所不同，基于沖脈理論的針刺治療以機(jī)體整體機(jī)能調(diào)整為治療原則，因此其擁有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果與李玉安[20]的研究結(jié)果相似。本研究納入的樣本量較小，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，希望今后有更大樣本研究進(jìn)一步闡明這一結(jié)論。

綜上所述，基于沖脈理論針刺治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者吞咽功能障礙有積極的影響，可改善患者吞咽功能，提高治療效果，值得在臨床推廣。