腹腔鏡脾部分切除術(shù)和全脾切除術(shù)在脾良性占位性病變中的應(yīng)用效果

鄔迪，張悅，安勇，陳學(xué)敏，陳衛(wèi)波

脾良性占位性病變主要包括脾囊腫、脾脈管瘤、脾錯構(gòu)瘤、脾膿腫等，傳統(tǒng)治療方法是全脾切除術(shù)（total splenectomy，TS），但TS 術(shù)后容易引起敗血癥、血栓栓塞、肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥［1-2］。1905 年White 等［3］首 次 提 出 了 脾 部 分 切 除 術(shù)（partial splenectomy，PS），試圖保留脾臟部分功能，但并沒有得到快速普及。隨著對脾臟生理、解剖的進(jìn)一步認(rèn)識和微創(chuàng)、快速康復(fù)外科理念的興起，腹腔鏡全脾切除術(shù)（laparoscopic total splenectomy，LTS）和脾部分切除術(shù)（laparoscopic partial splenectomy，LPS）逐漸應(yīng)用于臨床［4］。由于脾良性占位性病變相對少見，既往研究多為個案報道。本研究通過回顧性分析，比較LTS 和LPS 治療脾良性占位性病變的近期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科2016年2月—2018年2月收治的脾良性占位性病變（直徑≥5 cm）患者52 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能正常且能耐受全身麻醉；單發(fā)病灶；住院期間接受LTS或LPS。52例患者均為健康體檢時發(fā)現(xiàn)脾占位，均無明顯癥狀。根據(jù)占位位置分為2組，病變位于脾的中間或靠近脾門時，采用LTS 術(shù)式（30 例）；病變位于脾的兩極時，采用LPS術(shù)式（22例），其中10例位于脾上極，12例位于脾臟下極。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT或MRI明確病變部位，并通過脾動脈血管重建明確脾葉血管走行。全麻后將患者雙下肢分開，呈大字位，主刀醫(yī)師和助手分別站在患者兩側(cè)，扶鏡手站在患者兩腿中間。腹內(nèi)壓維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在臍右下方置入12 mm穿刺器作為觀察孔，另外4個穿刺器放置在腹部左右兩側(cè)作為手術(shù)孔，見圖1。

Fig.1 The location diagram of puncture hole圖1 穿刺孔的位置擺放示意圖

LPS：對脾門進(jìn)行精細(xì)分離，并用Hem-o-lok夾閉通向脾上極或下極的血管（圖2A）?？梢娖⒊霈F(xiàn)明顯的缺血線（圖2B）。用超聲刀在缺血線內(nèi)側(cè)5～8 mm 處離斷脾組織（圖2C）。離斷后主刀醫(yī)師手持雙極電凝器和吸引器止血，助手負(fù)責(zé)將創(chuàng)面暴露及使用沖洗器沖洗創(chuàng)面。最后用電凝鉤或超聲刀切開脾周韌帶和粘連，將標(biāo)本小心放入標(biāo)本袋（圖2D），標(biāo)本袋自臍部切口完整取出。脾窩放置引流管，縫合操作孔，將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。LTS：首先在胰腺上緣后方尋找并分離結(jié)扎脾動脈，待脾變軟變小，仔細(xì)分離脾門，顯露胰腺尾部及脾蒂血管；隨后用直線切割吻合器切斷脾蒂，解剖并結(jié)扎切斷剩余的脾周韌帶和胃短血管，將標(biāo)本小心放入標(biāo)本袋中，標(biāo)本袋自擴(kuò)大的臍部切口完整取出。脾窩放置引流管，縫合操作孔，將患者送入ICU。

Fig.2 Intraoperative operation diagram of LPS圖2 LPS術(shù)中操作圖

1.3 術(shù)后管理和隨訪 如患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，1～2 d 后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后第1天和第3天檢測血常規(guī)和引流液中淀粉酶水平。此后每隔3 d檢測1次，以確認(rèn)是否發(fā)生血小板增多癥（血小板計數(shù)≥400×109/L）和胰瘺。胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際胰瘺研究小組（ISGPF）2016 年版標(biāo)準(zhǔn)［5］。術(shù)后5 d 行增強(qiáng)CT檢查腹腔內(nèi)是否有積液，如腹腔內(nèi)無積液，引流液呈漿液性，且無胰瘺發(fā)生，拔除引流管?；颊哂诟骨灰鞴馨纬蟮? 天出院。術(shù)后隨訪至出院后1 個月，隨訪資料包括影像學(xué)檢查（超聲或CT）和實驗室檢查（血常規(guī)）。

1.4 主要觀察指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：排氣排便時間、下地活動時間、拔管時間、術(shù)后住院時間、總住院費(fèi)用、術(shù)后輸血量、住院期間血小板增多癥發(fā)生率和胰瘺發(fā)生率。出院后隨訪期間主要觀察指標(biāo)為血小板增多癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先用Shapiro-Wilk 檢驗驗證計量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較 LTS 組和LPS 組的年齡、性別和病變直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況比較 與LPS組相比，LTS組手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量減少（P＜0.01）；2組術(shù)后排氣、排便時間和下地活動時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；LPS 組拔管時間和術(shù)后住院時間均較LTS組延長（P＜0.05），但總住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 組均無術(shù)后輸血病例；LPS 組住院期間血小板增多癥發(fā)生率較低（P＜0.01）；2 組胰瘺發(fā)生率相似（P＞0.05），見表2。出院后1 個月隨訪時，LPS 組血小板增多癥的發(fā)生率較LTS 組明顯降低（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Surgery and postoperative recovery of the two groups表2 2組手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

脾是人體重要的淋巴器官，在抗感染和機(jī)體免疫中起著重要的作用。以往由于手術(shù)技術(shù)的限制，脾良性占位性病變多采用TS 治療。隨著對脾解剖結(jié)構(gòu)研究的深入和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，外科醫(yī)生認(rèn)為LPS 是治療脾良性占位性病變安全有效的方法［6-7］。而對脾惡性腫瘤而言，TS 仍然是治療金標(biāo)準(zhǔn)［8］。既往認(rèn)為，PS術(shù)式要求脾病變局限于脾的上、下極或脾周圍區(qū)域，且術(shù)后剩余脾體積至少應(yīng)為原有的25%以上［9］。本研究中，病變位于脾兩極者行LPS，位于脾中間的或者靠近脾門者行LTS。最近Bing 等［10］報道 1 例脾血管瘤位于脾中央，腫瘤完全位于脾上、下段缺血線的中間，患者行脾中極切除術(shù)。在 Manciu 等［11］研究中，4 例患者占位位于脾中央，且脾門血管是散在分布的，仍然接受LPS，術(shù)后只保留了脾上極或者下極的一小部分。由此可見，中央型脾良性占位并非LPS的絕對禁忌證。

本研究中LTS 組手術(shù)時間短于LPS 組，主要原因是LPS不需要分離通向脾上、下極的血管，只需在腔鏡下直線切割吻合器整塊切斷脾蒂。LTS組術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量均少于LPS 組。LPS 組出血多發(fā)生在沿缺血線離斷脾臟時，而止血則是對主刀醫(yī)師手術(shù)技術(shù)及主刀和助手配合熟練程度的考驗［12］。2 組患者在排氣時間、排便時間和下地活動時間方面比較無明顯差異，表明2 組患者的術(shù)后恢復(fù)情況相似。由于保留部分脾臟，LPS 組血小板增多癥發(fā)生率低于LTS組。此外，LPS組拔管時間較LTS組延長約1 d，主要是由于脾臟斷面滲血導(dǎo)致引流時間延長，拔管時間延長也導(dǎo)致了術(shù)后住院時間延長。術(shù)后LTS 組有4 例發(fā)生胰瘺，主要是由于腹腔鏡下切割閉合器操作時導(dǎo)致胰尾損傷。日本內(nèi)鏡外科學(xué)會（JSES）的一項調(diào)查顯示，LTS 術(shù)后胰瘺發(fā)生率為7.7%［13］。本研究中4 例胰瘺患者癥狀較輕，通過延長拔管時間和使用生長抑素類似物，患者均得以康復(fù)。2組住院總費(fèi)用無明顯差異，說明雖然LPS組術(shù)后住院時間比LTS 組長，但并沒有給患者帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

LPS仍是一項風(fēng)險、難度較高的手術(shù)，術(shù)前需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。目前主要指征包括病變局限于脾兩極、病變直徑＞5 cm 等；此外，循環(huán)系統(tǒng)的一些疾病，包括免疫性血小板減少性紫癜、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、Ⅰ～Ⅲ級外傷性脾破裂患者也可考慮LPS治療［14-15］。相信隨著手術(shù)量的增加和外科手術(shù)技術(shù)的改善，手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)擴(kuò)大。術(shù)中應(yīng)注意：（1）處理脾門血管前，可先在脾動脈主干上放置血管阻斷帶，以便在術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血時阻斷脾動脈進(jìn)行止血。切除脾上極病變時，應(yīng)切斷胃脾韌帶，結(jié)扎胃短血管，否則病變脾臟仍存在血供；切除脾下極病變時，則應(yīng)注意保護(hù)胃短血管［7］。（2）二次細(xì)分離脾蒂是手術(shù)成功的關(guān)鍵，由于脾靜脈分支壁薄，易損傷，此時應(yīng)逐束結(jié)扎，離斷病變極段的脾葉血管，切勿多束、大塊處理血管［9］。（3）切除病變脾時，超聲刀應(yīng)沿著缺血線從淺層到深層進(jìn)行切割，由于脾的缺血面并不是一個平面，直接沿缺血線離斷可能損傷相鄰的脾節(jié)段，造成不必要的出血。

綜上所述，當(dāng)脾良性占位位于脾的兩極時，LPS是一種安全成熟的治療方法。然而，LPS 較LTS 操作難度大，需要由熟練的外科醫(yī)生團(tuán)隊共同完成。短期來看，LPS 可以有效降低術(shù)后血小板增多癥的發(fā)生率，應(yīng)該在有條件的醫(yī)院予以推廣。