人凝血酶原復(fù)合物的臨床應(yīng)用

陳少艾

【摘要】人凝血酶原復(fù)合物是從血漿中分離出來(lái)的高純度含有多種促進(jìn)血液凝固的一種血漿蛋白制劑，主要用于治療血友病B和維生素K缺乏癥或出血癥狀，僅供靜脈輸注，含有凝血因子II（Prothrombin） 、凝血因子VII （Proconvertin）、凝血因子IX（Christmas factor） 和凝血因子X(jué)（Stuart-Prower factor）。凝血因子IX被認(rèn)為是本品治療作用的主要因素。隨著PCC分離技術(shù)的發(fā)展和安全性的提高，PCC的應(yīng)用也在逐年增加，PCC的研究現(xiàn)狀、臨床應(yīng)用和安全性也在不斷提高。

【關(guān)鍵詞】人凝血酶原復(fù)合物;制備方法;臨床應(yīng)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R457.1 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.172

前言

凝血因子II、凝血因子VII、凝血因子IX和凝血因子X(jué)， 這是一組依賴(lài)維生素K 在肝臟合成的凝血因子，屬糖蛋白，這些蛋白質(zhì)因子在其翻譯后加工過(guò)程中，其N(xiāo)端的一些谷氨酸殘基需進(jìn)行由羧基化酶催化的加γ羧基化反應(yīng)，而維生素K是此酶促反應(yīng)必不可缺的輔助因子 因而也稱(chēng)為“維生素K依賴(lài)因子”。γ羧基化反應(yīng)使得這些蛋白分子中均含有γ羧基谷氨酸（ Gla），Gla 是可以與鈣離子結(jié)合的氨基酸，它的存在使依賴(lài)維生素K凝血因子具有與金屬離子結(jié)合的性質(zhì)。依賴(lài)維生素K凝血因子與鈣離子結(jié)合后發(fā)生構(gòu)象改變，從而顯露出與磷脂膜結(jié)合的特征，并進(jìn)而參與血液凝固過(guò)程。這些凝血因子有相似的理化性質(zhì)，具有相似的分子量、等電點(diǎn)、電泳遷移率等。因此，在大規(guī)模生產(chǎn)中很難用一般的物理方法將它們分開(kāi)。這四種血小板因子幾乎都是包括PCC在內(nèi)的，在臨床上廣泛應(yīng)用于治療血友病B和Ⅱ型出血所致的出凝血疾病。它還可以治療產(chǎn)生抑制物的A型血友病和肝病患者凝血因子和抗凝蛋白減少可引起的出凝血，可用于治療肝病患者出血癥狀，由于高水平的肝炎，PCC被廣泛用于肝出血患者。從臨床實(shí)踐來(lái)看，PCC的攝入量逐年增加。

1 ?PCC分離純化

PCC的原料是新鮮冰凍血漿、解凍血漿和低溫乙醇，PCC的關(guān)鍵是防止血栓的活化。為什么質(zhì)量比乙醇高，導(dǎo)致一些天然血漿抑制劑的流失和血小板因子的活化。近年來(lái)，PCC的分離純化主要以吸附法為主，隨著現(xiàn)代生物分離純化技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了新的分離技術(shù)，如仿射色譜法和膨脹床吸附法（EBA），其中最成功的是膨脹床吸附法。

1.1無(wú)機(jī)鹽的吸附

制備PCC的第一種方法是用無(wú)機(jī)鹽吸附劑吸附血漿，用硫酸鋇吸附血漿制備血栓形成復(fù)合物，然后用無(wú)毒磷酸鹽吸附鈣，洗滌檸檬酸鈉（PCS）。該方法的缺點(diǎn)是與低溫乙醇結(jié)合使用困難，血漿濃度很低，磷酸鈣被吸收，不產(chǎn)生其他血漿蛋白;另外，血漿采集后加入檸檬酸鈉作為抗凝劑，但檸檬酸和鈣離子會(huì)影響其吸附。目前，我國(guó)仍有植物在磷酸三鈣吸附儲(chǔ)備中PCC的FVA含量高于FIX。

1.2離子交換吸附

目前采集的血漿主要是檸檬酸的抗凝劑，檸檬酸與無(wú)機(jī)鹽的吸附劑發(fā)生反應(yīng)，因此，用檸檬酸作為PCC分離的原料時(shí)，對(duì)維生素K依賴(lài)因子的吸附受到抑制，通常用離子交換器進(jìn)行吸附。

PCS中的四種凝血因子，Deae-sephadexa-50仍然是制備PCC的主要方法，根據(jù)此方法，將Deae-sephadexa-50加入到血漿中，攪拌一段時(shí)間進(jìn)行吸附，然后離心分離離子交換樹(shù)脂，轉(zhuǎn)移到色譜柱。洗滌和洗滌同時(shí)，吸附血漿可用于低溫乙醇下分離其他血漿蛋白。由于離子交換樹(shù)脂進(jìn)入血漿進(jìn)行吸附，稱(chēng)為間歇吸附，含量與生產(chǎn)過(guò)程密切相關(guān)，最終產(chǎn)品中含有致凝血因子V，轉(zhuǎn)化為四因子濃縮物，用DEAE纖維素等弱離子交換樹(shù)脂將不含凝血因子V的產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為三因子濃縮物。

與無(wú)機(jī)鹽的吸附不同，間歇式吸附系統(tǒng)的最大優(yōu)點(diǎn)是可以與低溫乙醇技術(shù)相結(jié)合，從血漿和其他有用物質(zhì)如蛋白質(zhì)、IGG、FVIII等制備PCC間歇吸附必須在混合料斗中進(jìn)行吸附，由于凝膠的機(jī)械強(qiáng)度較低，容易破碎。洗滌應(yīng)在色譜柱上進(jìn)行，易造成交叉污染，周期長(zhǎng);等離子治療是有限的，采用半精密法制備PCC。用攪拌器將血漿和凝膠放入一個(gè)圓柱形容器中，同時(shí)吸附的血漿以一定的速度進(jìn)入容器底部，也就是說(shuō)，整個(gè)血漿無(wú)需凝膠即可清洗。與間歇吸附相比，半射流吸附不受容器容積的限制，易于過(guò)程控制，具有較高的永久活性回收率，很少使用生產(chǎn)設(shè)施。

1.3膨脹層吸附

周期吸附法的缺點(diǎn)是自動(dòng)化程度低、易交叉污染、分步生長(zhǎng)、運(yùn)行成本高;所用的吸附劑易被破壞，再利用時(shí)會(huì)出現(xiàn)一系列問(wèn)題，采用新型膨脹床分離技術(shù)可以解決這一問(wèn)題。使用碳化鎢（DEAE）作為介質(zhì)吸附床上的血漿。整個(gè)過(guò)程耗時(shí)4.8小時(shí)，最終的PCC不含F(xiàn)VI。FII、fix和FX分別占71%、48%和80%。

2 ?PCC的臨床應(yīng)用

2.1血友病B的治療

乙型血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，因編碼因子IX基因缺陷導(dǎo)致因子IX缺乏或活性降低，引起內(nèi)源性凝血障礙。其發(fā)病概率為每出生2.5～3萬(wàn)名男嬰中有一名為乙型血友病患者，同甲型血友病一樣，乙型血友病發(fā)生于世界各個(gè)民族，且無(wú)地域差異。乙型血友病的基礎(chǔ)治療是因子IX替代治療，我國(guó)目前僅有人凝血酶原復(fù)合物批準(zhǔn)上市，是乙型血友病患者治療的唯一用藥。目前治療血友病主要是另類(lèi)，即新鮮冷凍血漿雖然也含有固定劑，但心臟超載是危險(xiǎn)的，因?yàn)樗枰罅抗嘧?。PCC固定率高，同時(shí)PCC有血栓形成和病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)，世界血友病協(xié)會(huì)建議僅在如果沒(méi)有重組或高純度醫(yī)院治療血友病的情況下使用PCC。

2.2 FII、FVI和FX的替代治療

缺乏遺傳FI、FVI或FIX是一種罕見(jiàn)的血友病。FII或FX基因缺失治療藥物，只能通過(guò)PCC注釋、維生素K依賴(lài)性血小板減少癥治療，除非患者不能合成4種維生素依賴(lài)性血小板，不能合成其他維生素，依賴(lài)于蛋白質(zhì)C、蛋白質(zhì)S和蛋白Z。因此，它們不能合成其他維生素，只有通過(guò)PCC轉(zhuǎn)移才能維持不同類(lèi)型維生素K依賴(lài)蛋白的正常含量。

2.3 A型血液病的治療

一組常服用FVI，約30%的患者使用FVI產(chǎn)生抗體，效果小?；罨“寤騊CC可通過(guò)血小板旁路激活。

2.4止血結(jié)合冷沉淀

患者在搶救和抗休克過(guò)程中，在服用大量纖維蛋白、血栓素等血小板因子時(shí)反復(fù)失血或失血，大量結(jié)晶液進(jìn)入，血液儲(chǔ)備或血漿置換可減少血液中各種凝血因子的稀釋?zhuān)瑢?dǎo)致血栓功能異常，F(xiàn)XIII和纖維蛋白，血小板由FII、FVI、fix和FX組成。這兩種成分的結(jié)合大大縮短了酶（TT）、血栓形成（PT）和部分酶活化（APT）的凝血時(shí)間。

2.5抗凝逆轉(zhuǎn)

華法林和雙香豆素作為常用口服抗凝藥廣泛用于血栓性疾病和人工臟器患者以預(yù)防血栓形成。雙豆素結(jié)構(gòu)與維生素K相似，競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K的還原，使維生素K參與谷氨酸γ-羧基化形成γ-羧基谷氨酸受到干擾，產(chǎn)生拮抗劑誘導(dǎo)生成的蛋白質(zhì)（PIVKAs），使維生素K依賴(lài)因子的活性降低。這是抗凝治療的依據(jù)，也是雙香豆素藥物引起出血的原因。這種作用也因維生素K吸收的情況而受到影響：食物中維生素K來(lái)源的高低、腸道疾病及膽道疾病時(shí)吸收不良，有時(shí)還可能因使用抗生素而影響維生素K的體內(nèi)吸收。

服用雙香豆素類(lèi)藥物的患者所致出血傾向或非臨床普通部位的出血一般情況下停止抗凝藥物的服用和服用維生素K1能有效的緩解，根據(jù)國(guó)際對(duì)華法林使用的指導(dǎo)原則當(dāng)出現(xiàn)一下情況時(shí)，需在6-8小時(shí)內(nèi)給予人凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行緊急逆轉(zhuǎn)治療。

（1）嚴(yán)重的出血或華法林過(guò)量（INR>20）需緊急逆轉(zhuǎn)抗凝，應(yīng)該靜脈緩慢注射10mg維生素K1，并依據(jù)情況緊急程度補(bǔ)充新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合濃縮劑。

（2）如果發(fā)生威脅生命的出血或者華法林嚴(yán)重過(guò)量，必須在6-8小時(shí)內(nèi)給予人凝血酶原復(fù)合濃縮劑的替代治療，同時(shí)靜脈緩慢注射10mg維生素K1作補(bǔ)充治療。

3 ?PCC安全

3.1病毒安全

長(zhǎng)期以來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)血友病患者使用血液制品傳播肝炎病毒，并引起注意目前，生產(chǎn)廠家通常在以下幾個(gè)方面提供PCC病毒的安全保障。

3.1.1血漿控制

生產(chǎn)過(guò)程中使用的血漿應(yīng)盡量防止病毒感染，包括選擇獻(xiàn)血者和獻(xiàn)血區(qū)域，采用可靠、先進(jìn)的檢測(cè)方法和試劑，但由于檢測(cè)方法的敏感性或操作人員的失誤，這些措施不能保證產(chǎn)品的絕對(duì)安全。為了盡可能降低血漿中的病毒含量，確保病毒消除/消除階段后的產(chǎn)品安全。

3.1.2產(chǎn)品制備工藝

由于人凝血酶原復(fù)合物是從人血漿中提取獲得，因此它可能有攜帶傳染性病原體的風(fēng)險(xiǎn)，如人免疫缺陷病毒1型（HIV-1）和2型（HIV-2），肝炎病毒（HAV、HBV、HCV）以及細(xì)小病毒B19?？梢圆捎脙蓚€(gè)互補(bǔ)的方法來(lái)防止?jié)撛诘膫魅拘圆≡w污染最終產(chǎn)品，從而保證產(chǎn)品的安全性。

（1）對(duì)原料血跡來(lái)源進(jìn)行病毒檢測(cè)篩選，包括供血漿者的病毒篩選和窗口期檢測(cè)、原料血漿的逐袋篩檢和混合血漿的復(fù)檢。

（2）生產(chǎn)工藝過(guò)程采用兩次滅活病毒方法：0.3%TNBP-1.0% Tween80有機(jī)溶劑滅活病毒和100℃30min干熱滅活病毒，并經(jīng)過(guò)研究驗(yàn)證滅活病毒能力。

在生產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)格遵守GMP標(biāo)準(zhǔn)，既保證了生產(chǎn)過(guò)程的穩(wěn)定性和重復(fù)性，又防止了任何可能的污染，此外，在血漿蛋白的制備、沉淀和形成過(guò)程中也在一定程度上消除了病毒。

3.2血栓安全性

PCS臨床應(yīng)用中存在的主要問(wèn)題之一是其潛在的血栓形成能力，包括淺靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成、肺水腫、部分患者的致死性心肌梗死，目前尚未確定血栓形成的確切原因，血栓形成的原因與三個(gè)因素有關(guān)：患者的臨床因素，包括他的病情和臨床情況，大部分剛接受手術(shù)的患者容易因肌肉血腫或肝病而發(fā)生血栓形成。與先天性血友病和產(chǎn)后血友病相比，其實(shí)在治療血友病引起的凝血障礙時(shí)，與PCC相比，通常認(rèn)為可能發(fā)生血栓形成;治療因素（劑量、治療方案、藥物相互作用）如高劑量或反復(fù)使用PCC易發(fā)生血栓形成，肝素或抗血栓治療可降低血栓形成的發(fā)生率。

3.2.1 PCC血栓形成的原因

PCC血栓形成的原因尚不清楚，但影響PCC血栓形成的因素包括活化因子的存在;含磷脂燒結(jié)體;某些酶過(guò)量;蛋白質(zhì)水解酶的存在;PCC中不存在C蛋白、s蛋白等抗凝劑。

3.2.2 PCC臨床評(píng)價(jià)

人凝血酶原復(fù)合物在國(guó)內(nèi)運(yùn)用近二十年歷史，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累與制劑的改進(jìn)，其有效性與安全性不斷提高，其臨床上主要用于治療先天性和獲得性凝血因子II、VII、IX、X缺乏（單獨(dú)或聯(lián)合缺乏）所引起的凝血功能障礙，出血和圍手術(shù)期的預(yù)防出血。NAPTT和TFCT試驗(yàn)被列入歐洲藥理學(xué)和中國(guó)血栓形成專(zhuān)著。

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院林剛曦、駱宜茗等使用人凝血酶原復(fù)合物治療晚發(fā)性維生素K缺乏癥合并顱內(nèi)出血患兒，同時(shí)與未采用人凝血酶原復(fù)合物治療的效果進(jìn)行對(duì)比分析。治療組32例使用人凝血酶原復(fù)合物20IU/kg以生理鹽水50ml溶解后20min輸入，同時(shí)給予維生素K15mg，每日1次，連用5天。對(duì)照1組30例僅用維生素K1，對(duì)照2組使用維生素K1和新鮮冰凍血漿10ml/kg。結(jié)果治療組藥物治療6小時(shí)后，APTT下降水平較其他兩組對(duì)照組明顯（P<0.05）。

澳大利亞的Pabinger對(duì)43例需要緊急逆轉(zhuǎn)口服抗凝劑的患者使用凝血酶原復(fù)合物和維生素K，其中17名患者嚴(yán)重出血，26名患者需進(jìn)行緊急手術(shù)。輸注本品30分鐘后，患者的平均INR水平降至1.18，其中93%的患者INR水平≤1.3。98%患者臨床使用效果被評(píng)價(jià)為滿意或非常好，且耐受性好，快速輸注過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。報(bào)告的8例不良反應(yīng)中，只有1例被認(rèn)為可能和使用該藥物治療有關(guān)。臨床試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)病毒傳播和任何與臨床相關(guān)的血栓事件。

以上使用人凝血酶原復(fù)合物的患者，使用一段時(shí)間后，出血情況均能得到改善，而且對(duì)比使用新鮮冷凍血漿的患者，止血時(shí)間更快，有效率更高。

4 ?結(jié)束語(yǔ)

近年來(lái)，PCC在凝血領(lǐng)域具有良好的治療效果。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快和經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等方面的改善，臨床凝血治療需求的可能性越來(lái)越大，需要治療的人數(shù)逐年增加，對(duì)PCC的需求必然會(huì)增加。

參考文獻(xiàn)：

[1]張猛，梁小明，何淑琴，等.人凝血酶原復(fù)合物注射液的溶血性及血管刺激性[J].中國(guó)生物制品學(xué)雜志，2019，v.32（02）：34-36+41.

[2]張猛，梁小明，何淑琴，等.人凝血酶原復(fù)合物注射液的溶血性及血管刺激性[J].中國(guó)生物制品學(xué)雜志， 2019， 32（2）.

[3]程彥，康佩佩，王杰，等.血友病專(zhuān)科護(hù)理在人凝血酶原復(fù)合物臨床試驗(yàn)中的作用[J].全科護(hù)理，2020，018（004）：432-434.