電針內(nèi)麻點(diǎn)對乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及疼痛介質(zhì)的影響

羅守江，楊鶴，楊波，李立偉

河南省鶴壁市人民醫(yī)院南院區(qū) 河南鶴壁 458030

乳腺癌現(xiàn)已成為威脅女性健康常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是治療該疾病的重要手段，相關(guān)研究顯示[1]，行乳腺癌手術(shù)患者在術(shù)后約2/3會發(fā)展為慢性疼痛，而術(shù)后急性疼痛是向慢性疼痛轉(zhuǎn)變的主要危險(xiǎn)因素。故采取合理的鎮(zhèn)痛方案是關(guān)鍵。臨床常規(guī)鎮(zhèn)痛主要以阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，但乳腺癌術(shù)后疼痛由多方面因素所致，導(dǎo)致其鎮(zhèn)痛效果不佳[2]。而術(shù)前予以電針內(nèi)麻點(diǎn)在手術(shù)創(chuàng)傷未產(chǎn)生前通過針灸刺在內(nèi)麻點(diǎn)后施加不同程度的刺激電流，以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但其確切的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不清楚，故本研究觀察電針內(nèi)麻點(diǎn)對乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及疼痛介質(zhì)的影響，旨在探究電針內(nèi)麻點(diǎn)的鎮(zhèn)痛機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《2016年NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》中關(guān)于乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理檢查確診[3]。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)癥候的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，擬定為氣虛血瘀的證候。

2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)關(guān)于乳腺癌的診斷；②卡氏評分60分以上[5]；③麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級[6]。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前接受放化療者；②乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；③合并其他癌癥；④阿片類藥物成癮者；⑤經(jīng)絡(luò)部位皮膚感染。

3 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：20170819），患者及家屬同意后，將我科2017年8月—2020年8月86例行手術(shù)治療的乳腺癌患者分組，按照組間基線資料匹配原則分為對照組（n=43）和觀察組（n=43）。其中對照組年齡40～59歲，平均年齡（45.26±5.69）歲；病程1～4年，平均病程（2.26±0.28）年；體重指 數(shù) 21～ 23kg/m2，平 均 體 重 指 數(shù)（22.05±0.52）kg/m2；麻醉分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級23例；腫瘤直徑2～ 5cm，平均直徑（3.23±0.15）cm；TNM 分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期22例。觀察組年齡40～56歲，平均年齡（46.01±5.56）歲；病程2～4年，平均病程（2.31±0.26）年；體重指數(shù) 21～23kg/m2，平均體重指數(shù)（22.09±0.51）kg/m2；麻醉分級：Ⅰ級 19 例，Ⅱ級24例；腫瘤直徑2～5cm，平均直徑（3.26±0.16）cm；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期23例。上述資料2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

4 治療方法

2組均予以靜脈全身麻醉，予以0.03～0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)；H19990027；10ml：50mg）、0.3～ 0.5μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)；H20054172；2ml：100μg）、2 ～ 3 mg/kg 丙泊酚（西安力 邦 制 藥；H19990282；20ml：200mg）、0.4mg/kg 順 式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥；H20060869；10mg/支）靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持以丙泊酚及瑞芬太尼進(jìn)行靶控輸注，然后跟據(jù)腦電雙頻指數(shù)調(diào)控靶控濃度。2組均觀察術(shù)后48h。

4.1 觀察組 術(shù)前予以電針內(nèi)麻點(diǎn)：在麻醉誘導(dǎo)前取雙側(cè)內(nèi)麻點(diǎn)（小腿內(nèi)側(cè)，脛骨后緣0.5寸內(nèi)踝上7寸），對該穴位皮膚進(jìn)行消毒處理后，采用一次性毫針經(jīng)該部位垂直進(jìn)針，得氣后留針。然后接治療儀（G6805Ⅱ型），設(shè)置參數(shù)：頻率：4～100次/min，輸出電壓正脈沖12.5V以上，負(fù)脈沖20V以上，負(fù)載：250Ω，刺激30min。

4.2 對照組 予以常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛：在手術(shù)結(jié)束前15min，經(jīng)靜脈連接鎮(zhèn)痛泵[配制：50μg舒芬太尼+10mg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)；H20080329；1ml：5mg）+0.9%NaCl稀 釋 至 100ml]，鎖 時 15min，PCA 每 次0.5mL，連續(xù)使用 48 h。

5 觀察指標(biāo)

觀察2組各時間點(diǎn)疼痛程度及疼痛介質(zhì)水平。

5.1 疼痛程度 電針刺激前（T0）、術(shù)后2h（T1）、術(shù)后 12 h（T2）、術(shù)后 24 h（T3）和術(shù)后 48 h（T4）采用視覺模擬評分[7]（Visual Analogue Scale，VAS，總分10分，分高疼痛嚴(yán)重）評價疼痛程度。

5.2 疼痛介質(zhì)水平 與T0、T4時間點(diǎn)抽取靜脈血4ml采用全自動生化儀（型號：邁瑞2800）采用依據(jù)酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法試劑盒（生產(chǎn)批號：A2016011）測 量 5-羥 色 胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、去 甲 腎 上 腺 素（Noradrenaline，NE）、亮 腦啡 肽（leucine-enkephalin，L-ENK）及 β-內(nèi) 啡 肽（β-endorphin，β-EP）水平。操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組各時間點(diǎn)疼痛程度比較

2組T0時間點(diǎn)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1～T4時間點(diǎn)2組均先升高后降低，但觀察組T1～T4時間點(diǎn)VAS評分均較對照組低（P＜0.001），見表 1。

表1 2組各時間點(diǎn)疼痛程度比較（）

表1 2組各時間點(diǎn)疼痛程度比較（）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4觀察組 43 2.23±0.36 3.25±1.02 2.54±0.45 2.12±0.37 1.48±0.28對照組 43 2.26±0.34 4.69±1.09 3.59±0.54 3.41±0.51 2.28±0.36 t 0.397 6.325 9.795 13.425 11.503 P 0.692 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2 疼痛介質(zhì)水平比較

2組T0時間點(diǎn)β-EP、5-HT、NE及L-ENK比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T4時間點(diǎn)2組5-HT、NE水平均降低，但觀察組5-HT、NE水平較對照組低（P＜0.001），L-ENK、β-EP水平均升高，但觀察組L-ENK、β-EP 較對照組高（P＜0.001），見表 2。

表2 2組疼痛介質(zhì)水平比較（）

表2 2組疼痛介質(zhì)水平比較（）

組別 例數(shù) β-EP/ng·L-1 5-HT/ng·L-1 NE/ng·L-1 L-ENK/ng·L-1 T0 T4 T0 T4 T0 T4 T0 T4觀察組 43 189.22±5.62 235.26±7.26 152.01±10.2380.23±10.01 321.23±20.36 174.10±10.25 201.23±10.25253.26±15.26對照組 43 190.28±5.64 215.98±6.98 151.74±10.2793.25±10.95 315.29±21.58 195.69±12.63 203.25±10.31231.52±12.95 t 0.873 12.553 0.122 5.755 1.313 8.704 0.911 7.123 P 0.385 ＜0.001 0.903 ＜0.001 0.193 ＜0.001 0.365 ＜0.001

討 論

疼痛是第5大生命體征，術(shù)后疼痛為機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷后所致的組織損傷，進(jìn)而引起一系列生理病理反應(yīng)，乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大且術(shù)后常伴有劇烈疼痛，若鎮(zhèn)痛不完善，易影響患者恢復(fù)[8]，故合理的鎮(zhèn)痛可改善機(jī)體多系統(tǒng)功能。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛是以往常規(guī)的鎮(zhèn)痛方案，但乳腺癌患者在術(shù)后多存在一定程度疼痛不適，加之手術(shù)創(chuàng)傷等因素，會進(jìn)一步加重機(jī)體疼痛，導(dǎo)致該鎮(zhèn)痛方案往往達(dá)不到患者鎮(zhèn)痛需求[9，10]。為此探討合理的鎮(zhèn)痛方案以緩解乳腺癌術(shù)后患者疼痛程度成為當(dāng)前研究方向。

內(nèi)麻點(diǎn)是經(jīng)外奇穴，位于小腿內(nèi)側(cè)，為足三陰交匯之處（任督二脈）[11]，十二經(jīng)脈必需經(jīng)過督、任二脈的綜合調(diào)節(jié)以發(fā)揮主治作用，而電針是將傳統(tǒng)針刺聯(lián)合電刺激的方法，可發(fā)揮針、電雙重刺激作用，電針內(nèi)麻點(diǎn)可通過抑制炎癥病灶神經(jīng)末梢合成，抑制炎癥介質(zhì)釋放，同時可通過刺激機(jī)體β-EP的合成與釋放，導(dǎo)致其前體物質(zhì)的消失，產(chǎn)生具有嗎啡樣活性，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)通路，以提高鎮(zhèn)痛效果。

和麻醉領(lǐng)域相關(guān)的是手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，該疼痛屬于急性疼痛的一種，為術(shù)后引起的多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)參與的病理生理反應(yīng)[12-14]。盡管術(shù)后急性疼痛和乳腺癌的慢性疼痛具有一定的差異，但兩種類型的疼痛都涉及到組織損傷或炎癥反應(yīng)所致的外周、中樞敏感化反應(yīng)，進(jìn)而放大機(jī)體對刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛產(chǎn)生，不利于患者快速恢復(fù)。VAS評分為評價疼痛程度的簡易量表，其評分高低和疼痛嚴(yán)重程度呈正比。本研究中，觀察組T1～T4時間點(diǎn)VAS評分均較對照組低（P＜0.05），提示電針內(nèi)麻點(diǎn)可提高乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。因電針內(nèi)麻點(diǎn)可激活脊髓的α2受體，通過抑制γ-氨基丁酸參與的突觸后，阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)活性，避免疼痛信號向脊髓后角傳遞，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。同時電針刺激過程可產(chǎn)生大量內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)參與，可結(jié)合中樞和外周阿片類受體，抑制疼痛信號的表達(dá)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。

疼痛產(chǎn)生與致痛物質(zhì)參與痛覺信息的傳遞有關(guān)[15-17]。外周組織損傷后，該損傷部位將釋放大量致痛物質(zhì)，如5-HT、NE等，這些物質(zhì)會直接作用于感受器神經(jīng)末梢，激活痛覺感受器，造成中樞敏感化，同時可通過傷害性沖動在傳入纖維分叉口傳向其他末梢，興奮感受器，還能繼發(fā)性激活相鄰的傷害性刺激[18，19]。β-EP則為抗傷害性感受遞質(zhì)，其水平與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，本研究中，觀察組T4時間點(diǎn)5-HT、NE水平較對照組低，L-ENK、β-EP水平較對照組高（P＜0.05），提示電針內(nèi)麻點(diǎn)可改善乳腺癌術(shù)后患者疼痛介質(zhì)水平。因電針刺激可調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)械性痛敏閾值和熱痛閾值，促使大腦L-ENK、β-EP、嗎啡樣物質(zhì)釋放，增加脊髓中腦啡肽水平，從而引起外周阿片前體信使核糖核酸表達(dá)，以抑制5-HT、NE水平釋放。同時電針內(nèi)麻點(diǎn)可通過增加阿片肽的釋放，導(dǎo)致前體物質(zhì)消失，增加阿片肽基因的表達(dá)以彌補(bǔ)這種損失，發(fā)揮長期鎮(zhèn)痛效應(yīng)。且一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)指出[20]，電針刺激可通過抑制脊髓神經(jīng)元活化和P物質(zhì)的釋放，以改善疼痛早起神經(jīng)的病理性可塑性，進(jìn)而調(diào)節(jié)致痛介質(zhì)水平。

綜上所述，電針內(nèi)麻點(diǎn)可通過改善乳腺癌術(shù)后患者疼痛介質(zhì)水平，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究不足之處在于樣本量相對較少且觀察時間短，其可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚，擬擴(kuò)大樣本量延長觀察時間以進(jìn)一步研究。