超聲引導(dǎo)下2種指標(biāo)表達(dá)預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

劉 燕, 吳曉莉, 李可基, 賴(lài) 平, 寇 森, 邱國(guó)院

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院, 1. 超聲科, 2. 檢驗(yàn)科, 四川 攀枝花, 617000)

甲狀腺癌是臨床發(fā)病相對(duì)較快的實(shí)體腫瘤之一，起病隱匿，發(fā)病初期缺乏典型癥狀，僅在甲狀腺組織內(nèi)可捫及高低不平的硬性結(jié)節(jié)。隨著病情進(jìn)展，癌病灶逐漸增大，壓迫喉返神經(jīng)、器官等導(dǎo)致聲音嘶啞，但此時(shí)患者已經(jīng)失去最佳治療時(shí)機(jī)，患者預(yù)后不理想[1-3]。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌常見(jiàn)類(lèi)型，常用治療手段為甲狀腺全切術(shù)，通過(guò)清除原發(fā)病灶，延長(zhǎng)生存時(shí)間。但針對(duì)合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，局部淋巴結(jié)清掃是否徹底直接關(guān)系患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故選取標(biāo)志性且特異度較高的指標(biāo)評(píng)估患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)尤為關(guān)鍵[4]。甲狀腺球蛋白(Tg)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)是甲狀腺癌腫瘤標(biāo)志物，是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的大分子糖蛋白。研究[5]指出, Tg水平在評(píng)估甲亢合并甲狀腺癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移方面具有重要價(jià)值。細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(FNA-Tg)檢測(cè)是基于TgAb的一種檢測(cè)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新技術(shù)，臨床研究?jī)r(jià)值顯著[6]。本研究比較超聲引導(dǎo)下FNA-Tg及細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白抗體(FNA-TgAb)的表達(dá)，用于預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究設(shè)計(jì)均符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，且病理資料整理與閱讀均經(jīng)患者及監(jiān)護(hù)人同意?；仡櫺苑治霾⑹占?020年1月—2021年1月收治的114例甲狀腺乳頭狀癌伴超聲可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，其中經(jīng)手術(shù)病理確診合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者41例，將其納入轉(zhuǎn)移組，其余73例經(jīng)手術(shù)病理確認(rèn)未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者納入未轉(zhuǎn)移組。114例患者中，男17例，女97例; 年齡19～79歲，平均(42.44±4.34)歲。同時(shí)，收集2020年1—7月收治的37例甲狀腺乳頭狀癌且經(jīng)超聲檢查及手術(shù)病理檢查確診未伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，將其納入陰性對(duì)照組，其中男12例，女25例; 年齡15～70歲，平均(45.14±9.60)歲。2組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均經(jīng)手術(shù)病理確診者; ② 均接受甲狀腺根治術(shù)或全切術(shù)，且手術(shù)均順利，術(shù)中均保存病理標(biāo)本者; ③ 影像學(xué)資料、病歷資料等均保存完善者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴其他部位腫瘤者; ② 伴活動(dòng)性感染疾病者; ③ 伴甲狀腺局限性或彌漫性疾病者; ④ 入院前接受過(guò)放化療、碘-131治療等腫瘤相關(guān)治療者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性判定[7]: 采用GE Logiq E9、SonoScape S60、ALOKAα5等彩色多普勒顯像儀對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行檢查，探頭頻率4.0～12.0 MHz, 囑患者取仰臥位，暴露頸部，依次掃描并觀(guān)察頦下、頸內(nèi)、副神經(jīng)、鎖骨上、內(nèi)臟周?chē)邦i前區(qū)淋巴結(jié)形態(tài)、大小及邊界，若出現(xiàn)如下任意1種情況則判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。① 形態(tài)呈圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形(縱徑與橫徑比值<1.5); ② 淋巴結(jié)皮質(zhì)向心性增厚或皮髓質(zhì)回聲減低; ③ 淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)高回聲團(tuán)或相互融合; ④ 周邊及內(nèi)部血供豐富或血流信號(hào)雜亂; ⑤ 淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)缺失; ⑥ 最小直徑 ≥6 mm; ⑦ 多發(fā)細(xì)點(diǎn)狀鈣化或簇狀鈣化等; ⑧ 淋巴結(jié)部分液化。

1.2.2 FNA-Tg及FNA-TgAb檢測(cè): 參照文獻(xiàn)[8]中的制備方法制備細(xì)胞學(xué)涂片，制備成功后，采用穿刺針穿刺，用1.0 mL生理鹽水沖洗制成約1.0 mL體積的洗脫液，應(yīng)保證每個(gè)淋巴結(jié)至少抽吸4次以吸取充足的穿刺物，將穿刺物置入1個(gè)EP管中送檢，離心5 min后取上層清液。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)FNA-Tg及FNA-TgAb水平[采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)檢測(cè)，為Roche公司 E411, Roche原裝試劑, E170-SOP電化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑盒、Roche專(zhuān)用試紙均由羅氏公司提供]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組FNA-Tg及FNA-TgAb水平比較

轉(zhuǎn)移組FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于未轉(zhuǎn)移組、陰性對(duì)照組，未轉(zhuǎn)移組FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于陰性對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組FNA-Tg及FNA-TgAb水平比較

2.2 超聲引導(dǎo)下FNA-Tg及FNA-TgAb水平預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

將甲狀腺乳頭狀癌患者超聲引導(dǎo)下單獨(dú)FNA-Tg、FNA-TgAb水平檢測(cè)及FNA-Tg聯(lián)合FNA-TgAb檢測(cè)分別作為檢驗(yàn)變量，甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為狀態(tài)變量(1=淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 0=未轉(zhuǎn)移)，繪制ROC曲線(xiàn)(見(jiàn)圖1), 結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下單獨(dú)FNA-Tg、FNA-TgAb水平檢測(cè)及FNA-Tg聯(lián)合FNA-TgAb檢測(cè)預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC均>0.80, 預(yù)測(cè)價(jià)值均較理想。依據(jù)ROC曲線(xiàn)得出超聲引導(dǎo)下FNA-Tg、FNA-TgAb的Cut-off值分別為115.959 ng/mL、9.715 IU/mL, 在該Cut-off值水平下的特異度、敏感度比較見(jiàn)表2。

表2 各指標(biāo)預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能分析結(jié)果

3 討 論

研究[9-10]指出，約20%的分化型甲狀腺癌患者采取根治性手術(shù)，術(shù)后仍易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移易造成二次傷害，病死率高。因此準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)前臨床病理特征，并制訂針對(duì)性干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)患者良性預(yù)后具有重要意義。

超聲檢查能夠?qū)谞钕偃轭^狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行多角度分析，但對(duì)于患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法充分判定，當(dāng)機(jī)體合并感染性疾病時(shí)，淋巴結(jié)也會(huì)發(fā)生炎性腫大，因此針對(duì)持續(xù)增大的淋巴結(jié)，應(yīng)多次行超聲檢查，并從影像學(xué)特征進(jìn)行分析。若患者合并下列情況，應(yīng)警惕患者發(fā)生淋巴結(jié)惡性病變: ① 淋巴結(jié)橢圓形結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，呈現(xiàn)浸潤(rùn)性增殖，且縱橫比下降; ② 淋巴結(jié)邊緣缺損，并侵及周邊組織; ③ 淋巴結(jié)皮質(zhì)血流豐富，髓質(zhì)與皮質(zhì)之間界限模糊，部分未見(jiàn)髓質(zhì)結(jié)構(gòu); ④ 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)信號(hào)呈高回聲，或形成淋巴結(jié)鈣化灶，尤以砂礫樣多見(jiàn)[11-13]。伴隨穿刺技術(shù)的發(fā)展與普及，利用細(xì)針直接抽吸和獲取檢查病灶組織微量細(xì)胞，特別是結(jié)合超聲檢查更利于明確淋巴結(jié)位置，便于精準(zhǔn)定位。本研究采用超聲引導(dǎo)下FNA-Tg、FNA-TgAb檢測(cè)，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于未轉(zhuǎn)移組、陰性對(duì)照組，未轉(zhuǎn)移組FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于陰性對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明甲狀腺乳頭狀癌伴轉(zhuǎn)移患者FNA-Tg、FNA-TgAb表達(dá)較高，因此FNA-Tg、FNA-TgAb可能與甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Tg屬于糖蛋白，其水平的表達(dá)主要受如下因素影響: ① 合成Tg的細(xì)胞量、分化程度; ② 促甲狀腺激素水平; ③ 血清中TgAb濃度也影響Tg檢測(cè)結(jié)果。Tg是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成并釋放至濾泡腔內(nèi)，而甲狀腺乳頭狀細(xì)胞也可合成Tg, 當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，淋巴結(jié)分泌Tg并使其聚集，形成膠質(zhì)小囊，導(dǎo)致超聲檢查反射界面增強(qiáng)，影像學(xué)則表現(xiàn)出高回聲。癌細(xì)胞導(dǎo)致淋巴結(jié)組織壞死，形成囊性變，因此Tg表達(dá)對(duì)評(píng)估是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義。由此推測(cè)，甲狀腺乳頭狀癌患者超聲引導(dǎo)下FNA-Tg、FNA-TgAb表達(dá)可作為預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)[14-15]。

為進(jìn)一步驗(yàn)證超聲引導(dǎo)下FNA-Tg、FNA-TgAb表達(dá)與甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，本研究繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下單獨(dú)FNA-Tg、FNA-TgAb水平檢測(cè)及FNA-Tg聯(lián)合FNA-TgAb水平檢測(cè)預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC均大于0.80。FNA-Tg在甲狀腺癌中的特異性較高，但FNA-TgAb在甲狀腺炎患者中也會(huì)有升高現(xiàn)象，因此臨床為避免漏診、誤診，應(yīng)將FNA-Tg聯(lián)合FNA-TgAb水平檢測(cè)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供科學(xué)參考依據(jù)。當(dāng)轉(zhuǎn)移病灶腫瘤細(xì)胞壞死時(shí)，胞質(zhì)中大量釋放Tg, 導(dǎo)致FNA-Tg值增高，同時(shí)刺激吞噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用，但吞噬細(xì)胞與癌病灶轉(zhuǎn)移的關(guān)系及甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為何會(huì)出現(xiàn)囊性病變尚有待進(jìn)一步研究。另一方面, FNA-Tg、FNA-TgAb雖與甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，但并不能精確定位淋巴結(jié)位置，且因?qū)嶒?yàn)室條件不同，操作者檢測(cè)方法、手法與測(cè)量?jī)x器不同導(dǎo)致陽(yáng)性值標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生差異，因此需要與超聲檢查聯(lián)合進(jìn)行進(jìn)一步診斷，但因甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)制復(fù)雜, FNA-Tg、FNA-TgAb在其中的具體作用機(jī)制尚未明確，具體結(jié)論仍有待證實(shí)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下FNA-Tg、FNA-TgAb表達(dá)與甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)前可通過(guò)超聲引導(dǎo)下檢測(cè)FNA-Tg、FNA-TgAb水平指導(dǎo)甲狀腺癌根治術(shù)中是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。