初次開展頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李文琦, 李 軍, 劉 琨, 張紅偉, 施丹偉, 游慧超

(江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院, 1. 超聲科, 2. 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430032)

目前，腦卒中已成為中國居民首位死亡原因[1], 其最常見的病因?yàn)轭i動脈粥樣硬化。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)作為治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[2-4], 可有效預(yù)防腦卒中、降低病死率并提高生活質(zhì)量[5]。在國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會的指導(dǎo)下，頸動脈狹窄的診治工作已越來越被重視[6], 許多地區(qū)正逐漸開展CEA推廣工作。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)可在術(shù)中對腦血流動力學(xué)變化進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，對于提高CEA的安全性和成功率具有重要的意義[7]。隨著CEA的管理模式逐漸科學(xué)規(guī)范[1], CEA術(shù)中的TCD監(jiān)測越來越被重視，然而該技術(shù)目前尚未成熟。本研究總結(jié)了本院初次開展CEA術(shù)中TCD監(jiān)測的經(jīng)驗(yàn)，旨在為CEA術(shù)中TCD監(jiān)測的開展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取本院2016年5月—2021年2月收治的34例CEA手術(shù)患者作為研究對象，術(shù)中均實(shí)施TCD監(jiān)測。此前本院超聲科醫(yī)師均未獨(dú)立實(shí)施過CEA術(shù)中TCD監(jiān)測。首次監(jiān)測由1名具有首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲科進(jìn)修經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師實(shí)施。實(shí)施前2例患者的TCD監(jiān)測前，負(fù)責(zé)TCD監(jiān)測的超聲醫(yī)師應(yīng)邀參與神經(jīng)外科組織的多學(xué)科討論，做好TCD監(jiān)測預(yù)案。

1.2 監(jiān)測方法

CEA手術(shù)TCD監(jiān)測前，相關(guān)人員設(shè)計(jì)并打印好自制監(jiān)測用表?；颊呷砺樽硐職夤懿骞芎笕⊙雠P位，監(jiān)測采用EME公司的便攜式TC2021-Companion Ⅲ型彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀、2 MHz脈沖多普勒探頭。將頭架套于頭部，妥善固定頭架，調(diào)整探頭方向與深度直至頻譜圖形滿意。檢測頭架及探頭穩(wěn)定性。監(jiān)測人員根據(jù)術(shù)前自制的監(jiān)測用表填寫患者信息，記錄術(shù)中不同操作節(jié)點(diǎn)雙側(cè)大腦中動脈M1段的血流情況，術(shù)中及時向手術(shù)醫(yī)師及麻醉師通報(bào)TCD血流變化情況，術(shù)后做好監(jiān)測記錄。

2 結(jié) 果

2.1 監(jiān)測結(jié)果

本組CEA術(shù)中TCD監(jiān)測患者共34例，平均年齡(57.3±13.8)歲，男27例(79.4%)、女7例(20.6%)。監(jiān)測結(jié)果顯示，本組監(jiān)測失敗2例(5.9%)，均為消毒鋪巾后TCD圖像消失，其他32例均能及時向手術(shù)醫(yī)師及麻醉師通報(bào)顱內(nèi)血流情況。32例患者中，阻斷頸內(nèi)動脈后同側(cè)大腦中動脈平均流速下降超過50%者11例(34.4%); 開放頸內(nèi)動脈后同側(cè)大腦中動脈平均流速超過基礎(chǔ)值1倍者1例(3.1%); 開放頸內(nèi)動脈時TCD監(jiān)測顯示顱內(nèi)微栓子事件者9例(28.1%)。

2.2 典型病例CEA術(shù)中TCD頻譜變化

該典型病例為雙側(cè)頸動脈重度狹窄患者，術(shù)前麻醉后術(shù)側(cè)TCD波形低平，術(shù)側(cè)大腦中動脈基礎(chǔ)值平均流速31 cm/s; 阻斷術(shù)側(cè)頸內(nèi)動脈后升高血壓20%, 患者TCD波形明顯好轉(zhuǎn)，平均流速35 cm/s, 未出現(xiàn)平均流速下降超過50%現(xiàn)象，手術(shù)醫(yī)師決定不使用轉(zhuǎn)流管; 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者術(shù)側(cè)大腦中動脈TCD情況，術(shù)側(cè)大腦中動脈平均流速24 cm/s, 均未出現(xiàn)平均流速下降超過50%現(xiàn)象; 術(shù)后開放阻斷的頸內(nèi)動脈，TCD檢查未探及微栓子信號，術(shù)后術(shù)側(cè)大腦中動脈平均流速42 cm/s, 平均流速較術(shù)前加快，但未超過50%甚至1倍以上，提示術(shù)后高灌注風(fēng)險(xiǎn)可能性低。患者雙側(cè)頸動脈重度狹窄，術(shù)中血壓波動大，對側(cè)腦灌注亦可能明顯波動，本例同時監(jiān)測對側(cè)大腦中動脈血流，未見大幅度灌注改變。見圖1。

3 討 論

CEA術(shù)中超聲監(jiān)測工作應(yīng)由從事超聲專業(yè)技術(shù)工作并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師承擔(dān)，特別是CEA術(shù)中負(fù)責(zé)腦血流監(jiān)測的醫(yī)師，術(shù)前要再次對患者進(jìn)行評估，以掌握患者的超聲檢查結(jié)果[8]。初次開展CEA術(shù)中血流監(jiān)測，醫(yī)師應(yīng)預(yù)習(xí)CEA的手術(shù)流程，了解術(shù)中阻斷血流、升高血壓、放置轉(zhuǎn)流管及開放血流等關(guān)鍵步驟對顱內(nèi)血流的影響，對每例擬行CEA手術(shù)的患者均應(yīng)仔細(xì)評估術(shù)前影像。通過術(shù)前頸動脈彩色多普勒血流顯像(CDFI)、經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCCS)和TCD對顱內(nèi)外血管病變局部結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)(包括側(cè)支循環(huán)代償情況)進(jìn)行綜合評估，可客觀準(zhǔn)確地評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和保障CEA手術(shù)安全性等均具有重要價值[9]。參與CEA手術(shù)監(jiān)測的超聲醫(yī)師應(yīng)評估患者頸部血管超聲所見的狹窄程度、斑塊性質(zhì)、原始內(nèi)徑及殘留內(nèi)徑、狹窄程度等信息，評估基礎(chǔ)血壓下TCD的血流信息，也要閱讀CT血管造影(CTA)、CT灌注成像(CTP)及數(shù)字減影血管造影(DSA)的影像結(jié)果，評估患者的血流代償、腦灌注及側(cè)支循環(huán)等情況。醫(yī)師術(shù)前還應(yīng)評估患者雙側(cè)是否有顳窗，尤其是術(shù)側(cè)，對于無顳窗的患者，可根據(jù)臨床需求，嘗試經(jīng)眼窗術(shù)中間斷多次探測血流情況。因眼球軟且活動度大，將探頭固定于頭架持續(xù)經(jīng)眼窗監(jiān)測，難以獲取長時間的良好信號，且長時間持續(xù)經(jīng)眼窗監(jiān)測有損傷眼球的風(fēng)險(xiǎn)，故不建議將探頭固定于眼球監(jiān)測。擬行CEA的患者可在術(shù)前TCD檢查時，記錄好TCD的探測深度及角度，或用記號筆于探測點(diǎn)標(biāo)記以便術(shù)中縮小探測范圍[10]，減少手術(shù)監(jiān)測時不必要的反復(fù)探測時間。初次開展CEA術(shù)中TCD監(jiān)測，可結(jié)合手術(shù)流程與患者術(shù)前影像資料，做好手術(shù)監(jiān)測預(yù)案，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供準(zhǔn)確有效的血流信息。

通常患者麻醉氣管插管后再開始安裝固定TCD監(jiān)測設(shè)備，以防止麻醉插管過程中探頭位移。確定頭架穩(wěn)定固定于頭部后，再根據(jù)TCD監(jiān)測波形固定探頭。本院開展CEA術(shù)中TCD監(jiān)測過程中遇到的最棘手情況是頭架移動導(dǎo)致監(jiān)測過程中探測圖形消失，這主要由消毒鋪巾引起。頭架固定既要牢固，又不能導(dǎo)致皮膚壓傷。頭架固定最好選在吸汗帶周圍，即前方與眉弓齊平、后方固定于枕骨粗隆上，此范圍頭部曲率小且有骨性結(jié)構(gòu)，固定后不容易滑脫。不同廠家、不同型號頭架的松緊度不一，初次使用前應(yīng)熟悉頭架性能及固定技巧。術(shù)中需要調(diào)整探頭時，超聲醫(yī)師應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師提前溝通，以防影響手術(shù)操作。

TCD監(jiān)測醫(yī)師需記錄不同血壓情況下的顱內(nèi)血流數(shù)值，尤其是基礎(chǔ)血壓下的大腦中動脈平均流速，這將直接決定頸內(nèi)動脈阻斷后是否需要升高血壓或應(yīng)用轉(zhuǎn)流技術(shù); 要記錄麻醉后顱內(nèi)血流各指標(biāo)的基礎(chǔ)值，包括收縮期血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、平均血流速度(MV)及搏動指數(shù)(PI); 也要記錄阻斷頸內(nèi)動脈前后、升高血壓前后、分流管開放前后及頸內(nèi)動脈開放后等關(guān)鍵操作的時間及上述各指標(biāo)的變化。TCD監(jiān)測醫(yī)師術(shù)中要與手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師保持溝通，當(dāng)阻斷頸內(nèi)動脈后，流速降低至基礎(chǔ)值50%時，要及時提醒手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，考慮升高血壓或安放轉(zhuǎn)流裝置，以降低腦梗死發(fā)生率。術(shù)后開放頸內(nèi)動脈時, TCD監(jiān)測醫(yī)師要向臨床醫(yī)師通報(bào)栓子脫落情況，以利于臨床醫(yī)師評估術(shù)后腦梗死發(fā)生率，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。開放阻斷的頸內(nèi)動脈后，為防止高灌注發(fā)生，麻醉醫(yī)師會適當(dāng)降低血壓以減少腦灌注，此時要評估雙側(cè)大腦中動脈流速改變情況，尤其是雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄患者，既要關(guān)注術(shù)側(cè)大腦中動脈流速以防高灌注損傷發(fā)生，又要關(guān)注對側(cè)腦血流情況以防低灌注缺血事件發(fā)生。

CEA術(shù)后應(yīng)書寫詳細(xì)的監(jiān)測報(bào)告，記錄術(shù)中不同時刻TCD的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，同時要記錄該時刻對應(yīng)的血壓情況，這對臨床醫(yī)師控制患者術(shù)后血壓具有參考意義。CEA術(shù)后可能發(fā)生高灌注腦損傷、頸動脈夾層及急性血栓等事件，術(shù)前基礎(chǔ)血壓下的大腦中動脈流速是術(shù)后判斷是否合并腦灌注異常的重要參考指標(biāo)。

開展CEA術(shù)中TCD監(jiān)測，需要TCD監(jiān)測醫(yī)師與臨床醫(yī)師、麻醉師及手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)作。由于專業(yè)領(lǐng)域的差異，大部分臨床醫(yī)師并不能完全理解TCD的影像特點(diǎn)及各項(xiàng)參數(shù)的意義，而大部分TCD監(jiān)測醫(yī)師對CEA手術(shù)流程及圍術(shù)期并發(fā)癥亦缺乏足夠認(rèn)識。初次開展CEA術(shù)中TCD監(jiān)測，TCD監(jiān)測醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及麻醉師等在術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科討論，可確保手術(shù)安全流暢。部分超聲醫(yī)師未做過術(shù)中超聲工作，對手術(shù)室布局及無菌管理缺乏充分認(rèn)識，初次開展CEA術(shù)中TCD監(jiān)測，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士加強(qiáng)溝通，征詢工作站的合理放置方案，同時配合手術(shù)室的無菌管理。

綜上所述，術(shù)前做好個性化評估，術(shù)中妥善固定頭架并做好實(shí)時監(jiān)測記錄，與手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師保持良好溝通，是確保初次開展CEA術(shù)中TCD監(jiān)測順利進(jìn)行的關(guān)鍵。