微創(chuàng)結石術后患者發(fā)熱的危險因素分析

張穎 高蓮 李露霜 黃崇梅 熊海燕

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院1.泌尿外科;2.護理部,廣東 深圳 518109)

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一。近年來泌尿系結石在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為影響人類健康與生活的重要因素[1-3]。隨著醫(yī)療科技及攝像技術的發(fā)展，輸尿管內(nèi)鏡的操作便利性、成像效果得到飛躍性提升，而輸尿管內(nèi)鏡碎石手術的療效也顯著提高，已逐漸成為泌尿系結石最主要治療方式[4-5]。但是，結石術后發(fā)熱一直是困擾臨床的難題。術后發(fā)熱是輸尿管內(nèi)鏡碎石術后感染的特征性表現(xiàn)，發(fā)熱程度與泌尿系感染嚴重程度有密切相關性。研究表明，輸尿管內(nèi)鏡碎石術并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，占29%～80%[6]，其中發(fā)熱是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為32%[7-8]，進一步可發(fā)展為尿源性膿毒血癥、感染性休克，造成腎功能嚴重受損或者失去腎臟，增加致殘率和病死率[7,9]。既往研究[9-11]表明，引起結石術后發(fā)熱的危險因素眾多，但是最主要的發(fā)病因素尚未明確，而且存在很多矛盾有爭議的報道。因此，通過多因素分析，明確導致結石術后發(fā)熱的主要危險因素，實施針對性干預措施，對于減少術后發(fā)熱的產(chǎn)生，提高診療效率以及患者生存質量具有重要意義。本文通過回顧性分析，探討泌尿系結石患者行微創(chuàng)術后發(fā)熱危險因素，為臨床干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取我院2020年1月1日-12月31日住院，行輸尿管內(nèi)鏡碎石術患者60例，以術后是否發(fā)熱(>38.5°C)為因變量進行分組和調查，其中發(fā)熱組13例，未發(fā)熱組47例。納入標準：(1)接受輸尿管鏡碎石取石術(URL)或者輸尿管軟鏡碎石取石術(FURL)或者URL聯(lián)合FURL手術患者；(2)血壓波動在150～90 mmHg以內(nèi)的患者(1 mmHg≈0.133 kPa)。(3)0.6 cm≤泌尿系結石≤2.5 cm。排除標準：(1)既往有凝血功能障礙者。(2)合并有嚴重臟器功能衰竭者。(3)合并有泌尿系統(tǒng)腫瘤者。

1.2方法 參考有關文獻[10-11]，通過專家咨詢法設計研究調查表，包括以下主要分析內(nèi)容：患者一般資料：年齡、性別、高血壓史、手術史、手術時間、術前尿白細胞是否陽性、術前亞硝酸鹽、是否患糖尿病、灌注液量、腎積水情況、尿培養(yǎng)病原學檢查情況、結石直徑、結石類型等。

2 結果

入組患者中男性患者42例，女性患者18例；年齡分布在22～76歲，平均年齡(51.61±5.96)歲，體質量分布42～81 Kg，平均體質量(66.25 ± 1.58)kg。本研究60例患者中13例出現(xiàn)術后發(fā)熱，體溫>38.5℃且持續(xù)時間>72 h，總的微創(chuàng)術后發(fā)熱發(fā)生率為2l.67%。單因素分析結果顯示，發(fā)熱組術前尿白細胞陽性、術前亞硝酸鹽陽性、術中腎盂尿培養(yǎng)陽性、感染性結石、手術時間長(>60 min)、結石直徑和面積大(>2.0 cm)的比例均顯著大于未發(fā)熱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 發(fā)熱組和未發(fā)熱組影響因素分析

在單因素分析的基礎上，以術后是否發(fā)熱為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的發(fā)熱危險因素納入多因素logistic二分類回歸模型，結果顯示感染性結石是術后發(fā)熱的獨立危險因素，見表2。

表2 結石微創(chuàng)治療術后發(fā)熱多因素logistic分析

3 討論

3.1感染性結石是術后發(fā)熱的獨立危險因素 有研究[9-12]指出，引起術后發(fā)熱的影響因素眾多，但是最主要的影響因素尚未完全明確。本研究發(fā)現(xiàn)感染性結石與患者術后發(fā)熱有顯著相關性，是術后發(fā)熱的獨立危險因素。目前對于感染性結石術后發(fā)熱的預防措施，主要以術前應用抗生素治療為主，術前應用抗生素可盡可能殺滅尿液中的病原體，降低尿培養(yǎng)陽性率，降低膿毒血癥發(fā)生率[13]。但術前預防應用抗生素也無法完全消除其術后發(fā)熱風險，Laird教授研究[14]指出，泌尿系結石內(nèi)常包裹大量細菌，術中擊碎結石的過程中，可將大量細菌釋放于泌尿系統(tǒng)內(nèi)，引起術后發(fā)熱。同時，不恰當?shù)氖褂每股嘏c上尿路細菌對抗生素耐藥有密切相關性。泌尿系感染耐藥菌種類及發(fā)病數(shù)已占臨床總耐藥菌種類及數(shù)量的一大部分[15]，并呈逐年上升趨勢。因此，除了明確最主要的術后發(fā)熱相關因素外，泌尿外科醫(yī)護人員仍需對其他相關因素進行了解與預防，以調整抗感染藥物的使用。

3.2要重視微創(chuàng)結石術后發(fā)熱的危險因素 本項研究中我們發(fā)現(xiàn)術前白細胞陽性、術前亞硝酸鹽陽性、術中腎盂尿培養(yǎng)陽性、手術時間長(>60 min)、結石直徑和面積大(>2.0 cm)等因素與結石術后發(fā)熱密切相關。雖然多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)這些指標都不是術后發(fā)熱的獨立危險因素，但是需要引起臨床的足夠重視。結石直徑和面積大(>2.0 cm)與手術時間長(>60 min)對術后發(fā)熱的影響主要在于：結石直徑愈大，手術時間必然也愈長，手術灌注時間將延長和灌注量增多，進一步增加細菌因灌注壓力進入血管中，而增加術后發(fā)熱風險；結石直徑和面積大(>2.0 cm)與手術時間長(>60 min)，術中損傷周圍組織及周圍血管可能性顯著增大，進一步加重細菌進入破損組織及破損血管內(nèi)，導致術后發(fā)熱的發(fā)生；年齡大的患者生理抵抗力弱，身體基礎條件差，相較于年輕人更容易因為手術打擊而出現(xiàn)免疫力降低，難以抵抗細菌侵襲，出現(xiàn)術后發(fā)熱等癥狀。

糖尿病及尿培養(yǎng)陽性對術后發(fā)熱的影響已經(jīng)有了廣泛報道[16-17]，與普通患者相比，糖尿病患者因疾病的長期性進展引起機體免疫力的降低，以及因尿糖的升高為尿路細菌的生長提供良好條件，因此，糖尿病患者更易于出現(xiàn)泌尿系感染及術后感染等癥狀。雖然在本項研究中糖尿病患者結石術后發(fā)熱差異并不顯著，可能與樣本量小有關，仍然值得進一步研究和高度重視。術前白細胞陽性、術前亞硝酸鹽陽性、術中腎盂尿培養(yǎng)陽性往往意味著患者術前伴有尿路感染或伴有感染性結石[10]。因此即便尿培養(yǎng)陽性經(jīng)治療轉陰后，亦難以完全避免術后發(fā)熱的發(fā)生，需要常規(guī)給予支持療法和抗生素預防。

3.3存在的不足以及未來研究方向 本項研究也存在一些局限性，作為回顧性研究不可避免存在樣本選擇偏差。另外，還有一些可能會導致術后發(fā)熱的危險因素，例如灌注量、灌注時間等情況沒有納入分析，與此相關的這些因素中的參數(shù)還有待于進一步去研究。高度重視感染性結石這個術后發(fā)熱的獨立危險因素，同時嚴格控制術前尿路感染、碎石時間，術前預防性使用抗生素，護理人員精心做好術前、術后的各項護理，是減少或減輕術后患者發(fā)熱，并保證患者安全度過手術期、康復出院的重要措施。