炎癥性腸病患者鼻胃管置管最佳證據(jù)實(shí)踐

陳亞梅 朱曉萍 周英鳳 王誼 曹品娟 江春華 林夢(mèng)月

(1.上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；3.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease,IBD)是一種病因不明的慢性反復(fù)發(fā)作、難治性、終生性腸道炎癥疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn disease,CD)，病程反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的消化吸收功能造成極大的影響，近年來(lái)該病發(fā)病趨勢(shì)明顯上升[1-2]。營(yíng)養(yǎng)不良是IBD最常見的全身癥狀之一，約25%～80%患者有不同程度的蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良[3]；CD營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率約為50%～80%[4-5]，外科住院CD患者合并營(yíng)養(yǎng)不良者高達(dá)86.7%[6]，約1/3的青少年CD患者生長(zhǎng)發(fā)育遲緩?！?013年炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)”指出，營(yíng)養(yǎng)支持治療作為IBD關(guān)鍵治療方式納入治療方案[7]。該共識(shí)中強(qiáng)烈推薦遵循“只要腸道有功能，就應(yīng)該使用腸道，即使部分腸道有功能，也應(yīng)該使用這部分腸道”的原則，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。鼻胃管是最常用的管飼途徑，其操作簡(jiǎn)單，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),適用于絕大多數(shù)患者[8]。鼻胃管置管過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、嗆咳、置管疼痛不適、緊張恐懼感等，諸多的不良反應(yīng)會(huì)影響一次性置管的成功率。為提高患者的配合程度，減少置管的不良反應(yīng)，本研究旨在尋找最佳的循證證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床變革，為臨床提供有效的操作指引。

1 資料與方法

1.1一般資料 本質(zhì)量審查項(xiàng)目為復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)應(yīng)用轉(zhuǎn)化項(xiàng)目，進(jìn)行基線質(zhì)量審查、反饋和第 2 輪質(zhì)量審查。本項(xiàng)目的PIPOST是：P(Population)炎癥性腸病患者；I(Intervention)鼻胃管置管的各項(xiàng)干預(yù)措施；P(Professional)護(hù)理人員、內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生；O(Outcome)疼痛、置管不良反應(yīng)、置管成功率；S(Setting)上海市第十人民醫(yī)院胃腸病病區(qū)炎癥性腸病?？撇》?；T(Type of evidence)相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)?？剖以械膶?shí)踐方式是鼻胃管首次置管前對(duì)患者進(jìn)行的常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括置管方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)等。鼻胃管首次置管由患者的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，護(hù)士為取得護(hù)士資格證、并未經(jīng)過(guò)鼻胃管置管專業(yè)培訓(xùn)或取得營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士資格認(rèn)證的護(hù)士。

1.2基線審查 包括確定審查問(wèn)題、建立審查小組、構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)、選擇審查場(chǎng)所和樣本量、建立審查基線。

1.2.1確定審查問(wèn)題 本次質(zhì)量審查的問(wèn)題是：如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于炎癥性腸病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻胃管置管的護(hù)理實(shí)踐中？

1.2.2建立審查小組 本次審查小組由1名護(hù)理學(xué)院老師、2名護(hù)理管理人員(護(hù)理部主任和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)各1名)組成。年齡37～43歲。學(xué)歷：博士2人，碩士1人；職稱：副教授1人，副主任護(hù)師2人。護(hù)理學(xué)院老師負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的指導(dǎo)和總體設(shè)計(jì)，臨床管理人員負(fù)責(zé)具體實(shí)施質(zhì)量審查及數(shù)據(jù)的收集。

1.2.3證據(jù)檢索 以“gastric intubation” or “nasogastric intubation” or “gastric tube insertion” or “placement of stomach tube”or “in dwelling gastric tube” or “gastric canal” or “stomach tube intubation”為英文關(guān)鍵詞；以“胃管置入、胃管留置、胃管插入、留置胃管、插胃管、置胃管、下胃管、胃管”為中文關(guān)鍵詞，檢索Cochrane Library、Joanna Briggs Institute library、NICE英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、NGC美國(guó)指南網(wǎng)、SIGN蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心資源平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用指南研究與評(píng)價(jià)工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[9]。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯原始文獻(xiàn)，按照文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)根據(jù)AMSTAR工具[9]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。本研究統(tǒng)一采用“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)”對(duì)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)[9]。通過(guò)專家會(huì)議的方法，組織專家(包括護(hù)理學(xué)院老師、護(hù)理部主任、消化內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)和消化內(nèi)科科主任、帶組醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科主任和消化內(nèi)科臨床護(hù)士共11人)進(jìn)行證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)討論，包括證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義。FAME討論結(jié)合臨床情境、專業(yè)判斷及患者需求，討論結(jié)果以80%通過(guò)作為證據(jù)納入條件。根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)專家討論結(jié)果，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強(qiáng)度分級(jí)原則，最終確定證據(jù)的推薦級(jí)別。

1.2.4構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 共形成8條最佳證據(jù)：(1)建議組成多學(xué)科的營(yíng)養(yǎng)支持小組，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持途徑、喂養(yǎng)方式及管理方案進(jìn)行臨床決策(1b 級(jí)證據(jù)，A 級(jí)推薦)[10]。(2)Insertion of nasoenteric tube should only be undertaken by a competent health professional(Grade A)[11]。 (3)鼻胃管應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或護(hù)士置管(5b 級(jí)證據(jù)，A 級(jí)推薦)[12]。(4)建議對(duì)所有參與鼻飼護(hù)理的工作人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)(1b 級(jí)證據(jù)，A 級(jí)推薦)[12]。(5)插胃管前，要評(píng)估患者是否適合鼻飼喂養(yǎng)，且評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果要記錄在患者的病歷中(5b 級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)[12]。(6)Proper positioning of patient should be observed,and use of lidocaine be considered tominimize pain caused by insertion(Grade A)[13]。(7)The atomization inhalation of lidocaine relieve pain of nasogastric tube insertion(1b 級(jí)證據(jù)，A 級(jí)推薦)[13]。(8)采用2% 利多卡因溶液5 mL(100 mg)，使用霧化面罩，以8 L/min 的氧氣驅(qū)動(dòng)行口鼻霧化吸入作為鼻胃管安置前的局部麻醉方案實(shí)施。霧化吸入10 min 的局部麻醉措施(1c 級(jí)證據(jù)，A 級(jí)推薦)[14]?；谏鲜鲎C據(jù)總結(jié)，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)通過(guò)專家會(huì)議的方法，制定出6條審查標(biāo)準(zhǔn)：(1)由炎癥性腸病專業(yè)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士組成的多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組對(duì)炎癥性腸病患者營(yíng)養(yǎng)支持及管理方案進(jìn)行臨床決策 。(2)由有資質(zhì)的護(hù)士對(duì)炎癥性腸病患者進(jìn)行鼻胃管置管。(3)參與鼻飼護(hù)理的護(hù)士應(yīng)接受相關(guān)知識(shí)和技能操作的教育和培訓(xùn)。(4)護(hù)士在置管前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估和記錄。(5)護(hù)士在置管時(shí)保持患者正確體位。(6)護(hù)士在置管前應(yīng)正確執(zhí)行局部麻醉方案，以減輕患者置管疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)及減輕焦慮恐懼的心理情緒，提高一次性置管成功率。

1.2.5確定資料收集方法 關(guān)于 6條審查標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)以下方法進(jìn)行2輪質(zhì)量審查的資料收集。第1輪質(zhì)量審查流程：(1)查看多學(xué)科會(huì)議記錄也護(hù)理記錄單：針對(duì)第1條審查標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)多學(xué)科合作討論記錄和護(hù)理記錄單記錄，審查營(yíng)養(yǎng)支持小組在炎癥性腸病患者營(yíng)養(yǎng)支持及管理方案進(jìn)行臨床決策。但是在2輪質(zhì)量審查中均未碰到需要營(yíng)養(yǎng)支持小組來(lái)解決的病例。(2)查看護(hù)士的資質(zhì)證書：針對(duì)第2條審查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士的資質(zhì)為本科學(xué)歷、工作年限>8年、消化科工作>4年，護(hù)師以上職稱。(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及鼻胃管置管相關(guān)理論知識(shí)和操作技能的檢測(cè)：針對(duì)第3條審查標(biāo)準(zhǔn)，在對(duì)具備資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士實(shí)施理論和操作培訓(xùn)后，采用試卷和臨床實(shí)踐考核其培訓(xùn)的效果。理論考核試卷包括填空題、選擇題、簡(jiǎn)答題，總分100分。(4)查看護(hù)理記錄：針對(duì)第4條審查指標(biāo)，查看護(hù)理記錄審查護(hù)士是否在置管前后進(jìn)行全面的評(píng)估和記錄。(5)現(xiàn)場(chǎng)察看：針對(duì)第5～6條審查指標(biāo)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士的操作了解患者置管時(shí)的體位是否正確。同時(shí)還了解置管的一次性置管成功率。(6)患者訪談：針對(duì)第6條審查指標(biāo)，通過(guò)訪談患者了解置管時(shí)是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、流淚等不良反應(yīng)。(7)數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(Numerical rating scale,NRS)：針對(duì)第6條審查標(biāo)準(zhǔn)，采用NRS來(lái)評(píng)估炎癥性腸病患者咽喉部疼痛的程度。該量表是測(cè)量被調(diào)查者對(duì)疼痛程度主觀感受的簡(jiǎn)單有效的工具，已被證實(shí)具有較好的信度和效度[15]。 該量表評(píng)分為 0～10 分，0 分代表無(wú)痛，10 分代表非常痛。(8)視覺模擬恐懼程度量表(Visual analogue scale,VAS)：針對(duì)第6條審查標(biāo)準(zhǔn)，采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)患者置管過(guò)程中的焦慮恐懼程度。方法是使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示“沒(méi)有恐懼”，“10”分表示最高程度的恐懼，臨床使用時(shí)將有刻度一面背向患者，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出自己的恐懼程度[15]。

1.2.6基線審查 在上海市第十人民醫(yī)院胃腸病區(qū)對(duì)上述6條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行基線審查，納入4名護(hù)士、30例初次接受鼻胃管置管并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的炎癥性腸病患者。采用方便抽樣，選取上述病區(qū)炎癥性腸病?？撇》烤驮\的炎癥性腸病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>16歲。(2)根據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》(2018年·北京)[16]明確診斷為炎癥性腸病的住院患者。(3)首次進(jìn)行鼻胃管置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者。(4)知情同意。(5)具備正常溝通與理解的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往或目前患有精神疾病者。(2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者(如惡性腫瘤、心衰等)。審查結(jié)果：(1)初次接受鼻胃管置管的患者在置管中有30%左右出現(xiàn)惡心、嘔吐、流淚不適等不良反應(yīng)，53%的患者感到咽喉部疼痛，46%的患者存在焦慮恐懼；最后一次性置管成功率為73%。(2)置管護(hù)士在理論考核上平均分為72.3，操作平均分為81分。

1.3證據(jù)改變護(hù)理實(shí)踐 基線審查結(jié)束后，審查小組通過(guò) 5 次會(huì)議，在對(duì)基線審查結(jié)果分析的基礎(chǔ)上，明確目前炎癥性腸病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者鼻胃管置管護(hù)理實(shí)踐與審查標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，明確了將審查標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到實(shí)踐中可能遇到的4大障礙，根據(jù)目前病區(qū)情況及可用資源制訂相應(yīng)的行動(dòng)策略。分析病區(qū)中與炎癥性腸病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者鼻胃管置管管理實(shí)踐的障礙因素并制訂行動(dòng)策略，以及目前可用的資源及計(jì)劃達(dá)成的目標(biāo)。

1.3.1患者焦慮恐懼，不能耐受或不配合操作 行動(dòng)策略為借助成功置管的同伴支持，談自身的置管感受，給予患者支持和鼓勵(lì)，減少內(nèi)心的緊張焦慮感，提高配合程度。床位帶組醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、資深專業(yè)護(hù)士與患者及家屬有效溝通，同時(shí)說(shuō)明置管的重要性、并介紹置管的簡(jiǎn)要流程及注意配合的要點(diǎn)，讓患者解除疑慮，取得患者和家屬的充分配合。

1.3.2一次性霧化器屬于自費(fèi)材料，患者不愿承擔(dān)此項(xiàng)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用；護(hù)士認(rèn)為利多卡因霧化操作繁瑣，增加工作量 (1)對(duì)于患者，行動(dòng)策略：使用一次性霧化器前，責(zé)任護(hù)士充分告知患者和家屬其使用的作用和必要性，48 元/個(gè)，價(jià)格適中，通過(guò)解釋使其能接受該自費(fèi)產(chǎn)品。(2)對(duì)于護(hù)士，行動(dòng)策略：通過(guò)多種努力找到一家公司生產(chǎn)利多卡因氣霧劑，且該氣霧劑的作用非常類似利多卡因霧化,因此將利多卡因氣霧劑代替了利多卡因霧化，該利多卡因氣霧劑操作便捷有效，護(hù)士和患者都很愿意接受。操作流程:手持利多卡因噴霧劑瓶,接延長(zhǎng)管道,對(duì)準(zhǔn)口腔、鼻腔 、咽喉等部位噴霧2次,進(jìn)行表面麻醉，每次間隔5 min，每次1～2噴，每噴約1 s，每噴含利多卡因16 mg。

1.3.2護(hù)士缺乏變革精神，掌握的相關(guān)知識(shí)不扎實(shí)全面，操作不夠規(guī)范和熟練 行動(dòng)策略：首先界定置管護(hù)士的資質(zhì)，工作>8年，消化科工作>4年，護(hù)師及以上職稱，獲得南京軍區(qū)總院培訓(xùn)資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士；參與科室組織的相關(guān)知識(shí)和操作培訓(xùn)并通過(guò)考核；制定系列專科培訓(xùn)手冊(cè)、多媒體培訓(xùn)課件、視頻等聲像資料導(dǎo)入專用的教育IPAD；工作坊形式的循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和循證理念與行動(dòng)的導(dǎo)入，讓護(hù)士具備創(chuàng)新和變革精神。通過(guò)以上行動(dòng)策略的實(shí)施，置管護(hù)士在理論考核、操作以及循證知識(shí)成績(jī)大幅度提升。

1.3第2輪審查 將現(xiàn)有的炎癥性腸病鼻胃管置管的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中后，對(duì)同病區(qū)的38名患者使用同樣的方法進(jìn)行第2輪質(zhì)量審查，同時(shí)收集試卷和評(píng)估表，計(jì)算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.4觀察指標(biāo) (1)6條審查標(biāo)準(zhǔn)在2輪質(zhì)量審查中的情況。(2)?？浦霉茏o(hù)士的成績(jī)。(3)一次性置管成功率與不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)患者咽喉部疼痛與焦慮的情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.16條審查標(biāo)準(zhǔn)在2輪質(zhì)量審查中的情況 在第1輪基線審查中，第1條和第2條審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況較差，分別是25%和33%；第3條和第6條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況最差，分別是8%和0%；第4條和第5條審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況中等，分別為60%、62%。其中第1條審查標(biāo)準(zhǔn)在我們審查過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)需要MDT營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)共同來(lái)完成的病例。第2輪質(zhì)量審查中，全部審查標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到了100%。

2.2?？浦霉茏o(hù)士的成績(jī) 培訓(xùn)后的專業(yè)理論平均為94.5分，鼻胃管置管操作考核成績(jī)平均為93.8分。理論和操作都在90分以上，均達(dá)到優(yōu)秀。從基線審查到第2次審查，專業(yè)理論提升了22.2分，專業(yè)操作分提升了12.8分。

2.3證據(jù)應(yīng)用前后一次性置管成功率與不良反應(yīng)的比較 見表1。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后一次性置管成功率與不良反應(yīng)的比較 例(%)

2.4證據(jù)應(yīng)用前后咽喉部疼痛與焦慮的比較 見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后咽喉部疼痛與焦慮的比較 例(%)

3 討論

3.1基于循證的實(shí)踐方案促進(jìn)了護(hù)士專業(yè)技能的提高 加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)的指南中建議，應(yīng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行知識(shí)和技能的持續(xù)培訓(xùn)，以確保護(hù)士具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)與鼻胃管置管的相關(guān)知識(shí)的能力[17]。在基線審查時(shí)，遴選出工作>8年，消化科工作>4年的高年資護(hù)士，對(duì)其進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)與鼻胃管置管的相關(guān)知識(shí)的考核，平均分僅有72.3分，無(wú)1人達(dá)80分優(yōu)良；鼻胃管置管操作考核平均分僅為81分。故審查小組以“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)與鼻胃管置管的相關(guān)知識(shí)與操作流程”作為切入點(diǎn)，系統(tǒng)整合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)與鼻胃管置管的相關(guān)知識(shí)與操作流程，對(duì)具備資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行了證據(jù)應(yīng)用的系統(tǒng)培訓(xùn)，使護(hù)士的知識(shí)和技能得到顯著提高，在培訓(xùn)后測(cè)驗(yàn)中，護(hù)士理論平均分94.5分，操作平均分93.8分。證據(jù)應(yīng)用前后專業(yè)理論與操作分均有明顯提升。因此，這種關(guān)注問(wèn)題解決的循證實(shí)踐方案，可有效促進(jìn)護(hù)士專業(yè)理論和技能的提高。此外，基線審查提示，護(hù)理人員在鼻胃管置管時(shí)缺乏對(duì)患者恐懼的有效評(píng)估工具，但是如果強(qiáng)行將此工具引入護(hù)理實(shí)踐，護(hù)士的執(zhí)行力可能較低，因此，審查將評(píng)估工具嵌入到常規(guī)的護(hù)理記錄單中，不但規(guī)范了護(hù)士對(duì)炎癥性腸病患者情緒、置管的配合程度、鼻腔解剖以及鼻腔食道疾病等評(píng)估，摒棄了以往基于經(jīng)驗(yàn)和直覺的護(hù)理模式，而且提高了護(hù)士的執(zhí)行力，也提升了護(hù)士的專業(yè)技能。

3.2基于循證的實(shí)踐降低了患者在置管中的不良反應(yīng)和負(fù)性情緒體驗(yàn) 現(xiàn)有證據(jù)[13-14]表明，置管帶來(lái)的不良反應(yīng)和負(fù)性情緒體驗(yàn)嚴(yán)重影響患者的體驗(yàn)度和依從性。在基線審查時(shí)，炎癥性腸病患者在置管中出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐、流淚的比例分別為30.0%、33.3%、30.0%及33.3%，置管中出現(xiàn)疼痛和恐懼的比例為60.0%、53.5%，一次性置管的成功率為70.0%，表示患者在接受置管中存在較高比例的不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)諸多的痛苦，從而影響一次性置管的成功率和患者的依從性。因此，審查小組引用最佳置管流程，同時(shí)予患者多種形式的指導(dǎo)和宣教，如發(fā)放教育資料、觀看視頻、面對(duì)面溝通疏導(dǎo)，在證據(jù)應(yīng)用后，38例接受置管的患者，大大降低了嘔心、嘔吐等各種不良反應(yīng)，疼痛比例降低了28.4%，恐懼比例降低了27%；大幅度提高了一次性置管成功率。

3.3質(zhì)量審查是促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效工具 循證實(shí)踐過(guò)程中，如何將現(xiàn)有的證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中，是項(xiàng)目成功的關(guān)鍵。本次質(zhì)量審查引入變革理論，對(duì)證據(jù)整合到實(shí)踐中可能遇到的障礙進(jìn)行系統(tǒng)分析，制訂科學(xué)的行動(dòng)策略，有效地促進(jìn)了證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。因此，質(zhì)量審查為證據(jù)的應(yīng)用提供了一個(gè)系統(tǒng)、有效、科學(xué)的方法和思路。但仍需要進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量審查，以不斷促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

4 小結(jié)

本研究將鼻胃管置管最佳證據(jù)應(yīng)用于炎癥性腸病患者，減少了置管過(guò)程中的不良反應(yīng)，改善了患者的體驗(yàn)度，提高了患者依從性并提高置管的一次性成功率；護(hù)士的知識(shí)和技能也得到明顯提升，更規(guī)范和專業(yè)。在本次質(zhì)量審查中，5條審查標(biāo)準(zhǔn)在審查過(guò)程中依從性均達(dá)到100%。本次審查項(xiàng)目是改進(jìn)炎癥性腸病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前期置管操作問(wèn)題，后續(xù)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果和減少并發(fā)癥同樣尤為重要，因此下一輪證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目計(jì)劃從如何控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度以及如何減少并發(fā)癥作為切入點(diǎn)，進(jìn)行項(xiàng)目改進(jìn)，進(jìn)一步切實(shí)提高炎癥性腸病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量。