慢性胰腺炎患者生活質(zhì)量評(píng)定量表的應(yīng)用現(xiàn)狀

陳佳云 彭幼清 席惠君 廖專

1同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；3同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院護(hù)理部，上海 200120

【提要】 慢性胰腺炎是一種嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的進(jìn)行性慢性炎癥性疾病，目前國(guó)內(nèi)對(duì)慢性胰腺炎患者生活質(zhì)量評(píng)估的研究尚處于起步階段。本文就慢性胰腺炎患者生活質(zhì)量評(píng)定量表的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，重點(diǎn)對(duì)各量表的結(jié)構(gòu)、心理學(xué)測(cè)量特性及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，并且提出一些建議，旨在為國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員選擇和開發(fā)慢性胰腺炎患者生活質(zhì)量評(píng)定工具提供參考依據(jù)。

CP是一種由遺傳、環(huán)境等因素引起的胰腺組織進(jìn)行性慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化[1-2]。全球范圍內(nèi)，CP發(fā)病率為9.62/10萬(wàn)，其中亞洲人群居于高位，且呈逐年遞增的趨勢(shì)[1,3]。CP的臨床表現(xiàn)主要有嚴(yán)重的慢性疼痛(>85%)、脂肪瀉(22.9%)和糖尿病(28.3%)等[4]，終末期患者常常忍受著疼痛、失業(yè)、抑郁等折磨，是慢性病患者中生活質(zhì)量較差的人群。生活質(zhì)量(quality of life, QOL) 又稱為生存質(zhì)量、生命質(zhì)量，可以反映疾病對(duì)患者日常活動(dòng)和社會(huì)功能的影響。對(duì)于身體健康受到疾病及其相關(guān)治療長(zhǎng)期影響的慢性病患者，對(duì)其生活質(zhì)量的評(píng)估尤為必要[5]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)，應(yīng)將生活質(zhì)量作為評(píng)價(jià)CP患者治療及干預(yù)效果的重要結(jié)局指標(biāo)[6]。目前國(guó)外對(duì)CP患者生活質(zhì)量的評(píng)估研究較多，但我國(guó)的研究仍處于起步階段，使得CP患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的實(shí)際開展存在一定的困難。本研究以“慢性胰腺炎”、“生活質(zhì)量”、“工具”、“量表”、“chronic pancreatitis”、“quality of life”、“tool”、“instrument”、“questionnaire”等為主要檢索詞，檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)幾種CP患者生活質(zhì)量評(píng)定量表及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員選擇合適的量表及開展相關(guān)研究提供借鑒和參考。

一、患者生活質(zhì)量及評(píng)價(jià)概述

生活質(zhì)量是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，在生物-心理-社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式背景下，生活質(zhì)量通過(guò)患者對(duì)自身健康的主觀感覺，包括生理健康、精神健康和社會(huì)適應(yīng)等方面的測(cè)評(píng)，已逐漸成為衡量疾病治療效果的重要觀察指標(biāo)之一[5]。采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)患者的健康狀況，并根據(jù)生活質(zhì)量的改善作出健康決策使其與整體健康的基本理念更加相符。因此，要全面評(píng)估任何新療法或干預(yù)措施對(duì)CP患者的影響，就需要評(píng)估該干預(yù)措施對(duì)他們生活質(zhì)量的影響[9]。

生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法有觀察法、訪談法、主觀報(bào)告法、癥狀定式檢查法和量表評(píng)定法。其中量表評(píng)定法是主要的評(píng)價(jià)方法，即采用具有較好信效度和反應(yīng)度的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定量表對(duì)被測(cè)者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。用于生活質(zhì)量測(cè)定的量表按照應(yīng)用范圍可分為普適性和特異性兩大類。普適性量表能夠反映普通人群的綜合健康狀況，可用于一般人群；疾病特異性量表能反映某疾病情況下特殊人群的健康狀況，主要針對(duì)患有某種疾病的特殊人群。

二、CP患者生活質(zhì)量評(píng)定量表的應(yīng)用

CP患者生活質(zhì)量的評(píng)定量表分3種：普適性量表、消化系統(tǒng)疾病專用量表和慢性胰腺炎患者專用量表。其中，普適性量表適用于各類慢性病患者。消化系統(tǒng)疾病專用量表適用于消化系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量的評(píng)定，由于消化系統(tǒng)不同疾病之間存在癥狀相似性，部分經(jīng)驗(yàn)證的消化系統(tǒng)疾病專用量表也可用于CP患者。

1．普適性量表：(1)簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表SF-36(36-item short form health survey)。SF-36是在醫(yī)療結(jié)局研究量表(medical outcome study-short form, MOS-SF)基礎(chǔ)上，由美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷表。該表從軀體健康和心理健康兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，共36個(gè)條目[10-11]。用轉(zhuǎn)換公式計(jì)算得分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。Wehler等[12]選取了265例CP患者，用SF-36評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量，驗(yàn)證了SF-36在CP患者生活質(zhì)量評(píng)估中的可靠性和有效性。多項(xiàng)研究顯示[12-14]，CP患者SF-36量表的各個(gè)維度評(píng)分均較低，德國(guó)學(xué)者認(rèn)為其中影響最大的方面是生理職能、情感職能和總體健康[12-13]，波蘭學(xué)者[15]則認(rèn)為軀體功能、生理職能、總體健康和活力4個(gè)方面評(píng)分下降最為明顯。意大利的一項(xiàng)研究中[16]，生理職能、總體健康和活力3個(gè)方面評(píng)分下降最為顯著。目前SF-36量表在我國(guó)已有廣泛應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)反應(yīng)各維度內(nèi)部一致性的Cronbach α系數(shù)為0.70～0.90[8]。陳凌華等[17]應(yīng)用該量表對(duì)120例CP患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CP患者的總體健康、軀體疼痛、生理職能、情感職能、精神健康評(píng)分明顯低于我國(guó)人群平均水平。雷玲等[18]應(yīng)用該量表對(duì)100例CP患者的研究發(fā)現(xiàn)，CP患者生活質(zhì)量與社會(huì)支持密切相關(guān)。白俊清和高占峰[19]的研究結(jié)果顯示，CP患者生活質(zhì)量還受文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、患者對(duì)CP 了解程度以及不良的生活方式、年齡、病程等影響。(2)簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表SF-12。SF-12是SF-36量表的簡(jiǎn)化版本，包括總體健康、軀體功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康[20]8個(gè)維度，共12個(gè)條目。SF-12可計(jì)算生理總評(píng)分和心理總評(píng)分兩個(gè)總分，分值越高，生活質(zhì)量越好[21]。該表相對(duì)于SF-36量表?xiàng)l目減少，調(diào)查耗時(shí)明顯縮短。Pezzilli等[22-23]的研究結(jié)果顯示，SF-12和SF-36對(duì)于患者變化的生理和心理因素的預(yù)見能力相仿，但SF-12量表以其簡(jiǎn)短的內(nèi)容，更具有實(shí)用性。Machicado等[24]應(yīng)用SF-12量表對(duì)1 024例CP患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示因疼痛導(dǎo)致的失能或失業(yè)顯著降低患者的生活質(zhì)量水平。SF-12量表在我國(guó)人群中的性能比較發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不同人群的多數(shù)研究提示該量表總Cronbach α系數(shù)為0.76～0.86，各維度系數(shù)在0.7～0.778之間[25]，但較SF-36，SF-12信息量下降，心理領(lǐng)域區(qū)分效度略有下降,因此我國(guó)目前僅少部分學(xué)者將此量表應(yīng)用于CP患者生活質(zhì)量水平的評(píng)定[20,26]。王葉等[26]應(yīng)用SF-12量表評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療CP患者的療效，結(jié)果驗(yàn)證了內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)療效相當(dāng)。

2．消化系統(tǒng)疾病專用量表：(1) 消化道相關(guān)生存質(zhì)量指數(shù)量表(gastrointestinal-related quality of life index，GIQLI)。該量表由德國(guó)學(xué)者Eypasch等于上世紀(jì)90年代發(fā)展完善而來(lái)，用于調(diào)查影響患者生活質(zhì)量的疾病癥狀頻率，包括核心癥狀、生理功能、精神心理狀態(tài)、社會(huì)活動(dòng)能力4個(gè)維度，量表適用于幾乎所有的慢性消化道疾病，包括CP。該量表共36個(gè)條目，每項(xiàng)計(jì)0～4分，滿分為144分，分值越高，說(shuō)明總體健康狀況越好。GIQLI已被證實(shí)具有良好的信效度(信度>0.90，效度為0.92)[27]，多用于CP伴外分泌功能不全患者生活質(zhì)量的評(píng)估[28-29]。D′Haese等[29]應(yīng)用該量表觀察294例CP伴胰腺外分泌功能不全患者胰酶替代治療的療效，結(jié)果顯示，治療1年以上可有效減輕胃腸道相關(guān)癥狀，并顯著改善患者生活質(zhì)量。雖然歐洲胃腸病學(xué)聯(lián)盟循證指南推薦該量表用于CP患者生存質(zhì)量的評(píng)估，但德國(guó)Witzigmann等[30]認(rèn)為，QLQ-C30(quality of life questionnaire-C30)比GIQLI更適合評(píng)估CP患者生活質(zhì)量。目前我國(guó)尚未有學(xué)者將該量表應(yīng)用于CP患者生活質(zhì)量的評(píng)定。(2)胰腺癌患者生存質(zhì)量特異性量表。該量表由歐洲癌癥研究與治療組織(European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC)發(fā)布，用于評(píng)定胰腺癌患者的生活質(zhì)量，由2個(gè)模塊組成，包括癌癥患者生存質(zhì)量核心量表( QLQ-C30)和胰腺癌特異模塊(quality of life questionnaire-pancreatic cancer module，QLQ-PAN26)。 QLQ-C30核心量表適用于所有癌癥患者生存質(zhì)量的評(píng)估(測(cè)定其共性部分)，問(wèn)卷包括軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能5個(gè)功能子量表，疲勞、疼痛、惡心嘔吐3個(gè)癥狀子量表，1個(gè)總體健康狀況子量表和一些單一條目[31]；QLQ-PAN26量表則是根據(jù)胰腺癌病癥設(shè)計(jì)的特異性量表，用于評(píng)估影響胰腺癌患者生活質(zhì)量的疾病和癥狀特異部分，問(wèn)卷包含癌性疼痛、飲食消化癥狀、對(duì)健康護(hù)理的滿意度等內(nèi)容[32]。上述各項(xiàng)指標(biāo)中，功能量表與總體健康評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越高；癥狀量表評(píng)分越高，表明癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低[33]。由于CP和胰腺癌具有癥狀相似性(如疼痛和腹瀉相關(guān)的問(wèn)題)，經(jīng)驗(yàn)證， QLQ-C30聯(lián)合QLQ-PAN26可被用于評(píng)估CP患者的生活質(zhì)量[30]。Deborah等[34]研究表明，QLQ-PAN26模塊增加了酒精危害和難以戒斷的內(nèi)容，其與概念上相關(guān)的量表之間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性(r>0.6，P<0.001)，Cronbach α系數(shù)>0.7，認(rèn)為該量表是一種較為適合評(píng)價(jià)CP生活質(zhì)量的量表，尤其是對(duì)酒精性CP患者的評(píng)估具有重要意義。但另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者生存質(zhì)量特異性量表的可靠性和適用性低于SF-12[35]。 Parhiala等[36]應(yīng)用該量表調(diào)查235例CP患者生活質(zhì)量情況，結(jié)果顯示患者癥狀表現(xiàn)及生活質(zhì)量較差，尤其是持續(xù)飲酒和吸煙患者。該量表經(jīng)過(guò)漢化，雖然具有較好的信度及效度[20,33,37]，但在我國(guó)多用于胰腺癌和急性胰腺炎生活質(zhì)量的評(píng)估，尚未見對(duì)CP患者生活質(zhì)量評(píng)估的報(bào)道[17-18,33,38-39]。

3．CP患者專用量表：CP患者生活質(zhì)量評(píng)估量表(pancreatitis quality of life instrument, PANQOLI)由美國(guó)的一項(xiàng)多中心研究開發(fā)，是專門用于評(píng)估CP患者生活質(zhì)量的特異性量表[40]。該量表是在專家咨詢和患者訪談的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，經(jīng)探索性因子分析分為情緒功能、角色功能、身體功能和自我價(jià)值4個(gè)維度，共18個(gè)條目。每個(gè)條目評(píng)分為0～5分，總分最小值為18分，最大值為90分，總分?jǐn)?shù)值得分越高，代表患者生活質(zhì)量水平越高。Wassef等[40]將該量表在159例CP患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，測(cè)得Cronbach α系數(shù)為0.914，與密西根酒精依賴篩查量表(MAST)和藥物濫用篩查測(cè)試量表(DAST)兩個(gè)非生活質(zhì)量評(píng)估量表相比較，結(jié)果不具有相關(guān)性，而與概念上相關(guān)的SF-12及QLQ-C30、QLQ-PAN26有關(guān)聯(lián)性(r>0.57，P<0.0001)，具有非常好的可靠性和有效性。與普適性量表相比，該量表最獨(dú)特的特征是增加了“自我價(jià)值”模塊，使得對(duì)CP患者生活質(zhì)量的評(píng)估更具有獨(dú)特性和敏感性。Aivaliotis等[41]使用該量表評(píng)估心理干預(yù)療法對(duì)CP患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示其干預(yù)效果與PANQOLI量表及SF-36量表的精神模塊具有較高的一致性。目前該量表計(jì)劃翻譯成西班牙語(yǔ)，并在兒童人群中進(jìn)行測(cè)量和驗(yàn)證。我國(guó)尚無(wú)學(xué)者對(duì)此量表進(jìn)行漢化和研究。

三、CP患者生活質(zhì)量評(píng)定量表的比較分析

1．基本特征比較：上述各量表的評(píng)價(jià)方式均為患者自評(píng)，來(lái)自美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)等國(guó)家。SF-36測(cè)試源人群樣本量最大，但都來(lái)自研究國(guó)家的CP患者； QLQ-C30和QLQ-PAN26測(cè)試源人群分布最廣，來(lái)自8個(gè)歐洲國(guó)家(英國(guó)、瑞典、德國(guó)、瑞士、希臘、意大利、西班牙、匈牙利)，在英語(yǔ)的基礎(chǔ)上被翻譯成10種歐洲語(yǔ)言，但其研究對(duì)象僅有76例。GIQLI量表最初為雙語(yǔ)設(shè)計(jì)(德語(yǔ)和英語(yǔ))，但測(cè)試源人群仍主要是母語(yǔ)為德語(yǔ)的患者，其余量表最初使用的語(yǔ)言均為英語(yǔ)。各量表主要針對(duì)生理和心理兩個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估構(gòu)建，均報(bào)道了信效度。通常量表中各個(gè)領(lǐng)域的高分對(duì)應(yīng)于較好的生活質(zhì)量，而低分則表明較差的生活質(zhì)量，只有QLQ-C30中癥狀子量表評(píng)分越高，表明癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低。各量表中的條目數(shù)量及評(píng)估時(shí)間差異較大，SF-12條目數(shù)最少，評(píng)估時(shí)間最短； QLQ-C30和QLQ-PAN26量表?xiàng)l目數(shù)最多，評(píng)估時(shí)間最長(zhǎng)(表1)。

2．應(yīng)用情況比較：上述各量表均適用于門診、住院以及隨訪患者的評(píng)估，其中門診和住院的CP患者生活質(zhì)量的評(píng)估，大多僅限于臨床研究，常規(guī)臨床實(shí)踐中應(yīng)用較少。SF-12相較QLQ-C30，耗時(shí)較短、可信度較高，更易于在臨床實(shí)踐中使用，但較SF-36信息量下降，多推薦作為日常繁忙的門診和咨詢前的快速篩選工具。QLQ-C30和SF-36在國(guó)外應(yīng)用最為廣泛，但對(duì)兩種量表在CP患者中有效性和可靠性的比較尚未被驗(yàn)證。SF-36應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)，被開發(fā)時(shí)間最早，國(guó)內(nèi)學(xué)者多選擇此量表對(duì)CP患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，其他量表雖都有中文版本，但在國(guó)內(nèi)CP患者中的應(yīng)用尚無(wú)報(bào)道。PANQOLI是目前唯一的CP患者生活質(zhì)量評(píng)估特異性量表，具有良好的可靠性和有效性，但該量表尚無(wú)中文版本，有待進(jìn)行本土化研究。

四、問(wèn)題與建議

目前用于測(cè)評(píng)CP患者生活質(zhì)量的工具較少，且大多不是特異針對(duì)CP患者生活質(zhì)量的評(píng)估進(jìn)行開發(fā)，缺少CP患者人群特有量表，僅有的PANQOLI只適用于英語(yǔ)語(yǔ)言中的重度CP患者，因此后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證在兒童患者及輕癥CP患者中的有效性，以及在非英語(yǔ)患者中的使用。其次，國(guó)內(nèi)關(guān)于CP患者生活質(zhì)量的研究相對(duì)薄弱，目前我國(guó)僅見應(yīng)用SF-36對(duì)CP患者生活質(zhì)量評(píng)估的報(bào)道，但無(wú)在CP人群中信效度驗(yàn)證的研究。后續(xù)對(duì)國(guó)內(nèi)CP患者使用引進(jìn)的量表進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估時(shí)，應(yīng)對(duì)其有效性進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)證。最后，國(guó)內(nèi)原創(chuàng)的CP患者生活質(zhì)量評(píng)定量表缺失。由于國(guó)內(nèi)外存在文化背景、生活習(xí)慣、人種構(gòu)成以及護(hù)理發(fā)展情況不同等差異，因此，后續(xù)研究者應(yīng)重點(diǎn)引進(jìn)國(guó)外特異性CP患者生活質(zhì)量評(píng)定量表，并積極開發(fā)適合本國(guó)國(guó)情的CP患者生活質(zhì)量評(píng)定工具，以期更好地評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)CP患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，國(guó)外對(duì)于CP患者生活質(zhì)量的評(píng)估關(guān)注度較高，研究起步較早，但測(cè)量工具仍相對(duì)較少，并且缺乏CP患者生活質(zhì)量評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量工具。目前國(guó)內(nèi)所用量表多為漢化引進(jìn)國(guó)外量表，尚無(wú)國(guó)內(nèi)原創(chuàng)CP患者生活質(zhì)量測(cè)量工具。由于國(guó)內(nèi)外文化差異和護(hù)理發(fā)展階段的不同，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)CP患者生活質(zhì)量特異性工具在我國(guó)人群中的引進(jìn)和信效度的嚴(yán)格驗(yàn)證，并嘗試研制基于我國(guó)醫(yī)療環(huán)境和患者特點(diǎn)的CP生活質(zhì)量評(píng)定量表，探討其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用效果，包括對(duì)CP患者的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、不同人群和不同治療方式的普遍適用性。

表1 慢性胰腺炎患者生活質(zhì)量量表的基本特征

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突