胰腺癌新輔助治療后病理評(píng)估的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

蔣慧 鄭建明

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，上海 200433

【提要】 新輔助治療在改善胰腺癌患者預(yù)后中的作用越來(lái)越受到重視，但由于缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，在應(yīng)用指征、方案選擇、療效評(píng)估等多個(gè)方面仍存在爭(zhēng)議。新輔助治療療效評(píng)估的幾個(gè)關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)皆是基于病理學(xué)的，但病理學(xué)取材和報(bào)告的不規(guī)范及差異性是導(dǎo)致研究結(jié)果差異性和不可比性的主要原因。筆者就目前在胰腺癌新輔助治療病理評(píng)估方面存在的問(wèn)題重點(diǎn)討論有關(guān)新輔助治療后殘留腫瘤組織學(xué)評(píng)估及切緣評(píng)估存在的爭(zhēng)議和困難，并闡釋病理學(xué)評(píng)估中這些不確定性和分歧對(duì)于臨床的重要意義。

胰腺導(dǎo)管腺癌因其極高的病死率被稱(chēng)為“癌中之王”，患者的中位生存期僅為3～6個(gè)月，5年生存率低于10%，病死率與發(fā)病率幾乎相同[1-2]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)胰腺癌年均新增發(fā)病例數(shù)超過(guò)90 000例，年均死亡病例近80 000例[3]。胰腺癌的高度惡性生物學(xué)行為與其起病隱匿、惡性度高、易浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移有關(guān)。實(shí)際上，腫瘤細(xì)胞發(fā)生起始突變后十多年才被臨床發(fā)現(xiàn)，這時(shí)腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)局部進(jìn)展，并可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移[4]。目前，手術(shù)切除是延長(zhǎng)生存期的唯一機(jī)會(huì)，但只有15%～20%的患者有手術(shù)可切除的機(jī)會(huì)[5]。然而，即使這部分患者，中位生存期也只有20～22個(gè)月[6]。

基于這些考慮以及不可切除的胰腺癌患者中有30%～40%存在局部進(jìn)展，新輔助治療(neoadjuvant treatment)引起了越來(lái)越多的關(guān)注。新輔助治療引起的腫瘤縮小已被證明可提高腫瘤可切除性和(或)切緣陰性(R0切除)的概率，并可提高患者的無(wú)病生存率及總生存率[7-13]。在對(duì)新輔助治療后的胰腺癌手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理評(píng)估時(shí)，通常會(huì)評(píng)估新輔助治療后腫瘤退縮分級(jí)(tumor regression grading，TRG)，以評(píng)估腫瘤在體狀態(tài)下對(duì)接受的新輔助治療的敏感性，從而指導(dǎo)新輔助治療策略并預(yù)測(cè)患者預(yù)后。目前有多種 TRG 評(píng)估系統(tǒng)用于胰腺癌[11，14-23]，但臨床實(shí)踐中最佳的評(píng)估系統(tǒng)仍未形成共識(shí)[14-15]。筆者結(jié)合所在長(zhǎng)海醫(yī)院胰腺M(fèi)DT團(tuán)隊(duì)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將重點(diǎn)討論新輔助治療后胰腺切除標(biāo)本固有和特定的評(píng)估難點(diǎn)，闡釋當(dāng)前使用的TRG評(píng)估系統(tǒng)的缺陷以及這些問(wèn)題的臨床意義，建議建立規(guī)范化的標(biāo)本處理、取材指南及病理報(bào)告模板以解決上述問(wèn)題。

一、新輔助治療后病理學(xué)評(píng)估的現(xiàn)狀及對(duì)臨床的意義

與直腸癌不同，目前尚未為新輔助治療后胰腺癌手術(shù)切除標(biāo)本制定規(guī)范化的病理學(xué)檢查及報(bào)告的規(guī)范化指南，這導(dǎo)致不同研究單位之間病理檢查和報(bào)告的差異，繼而直接影響了對(duì)腫瘤退縮和切緣狀態(tài)等病理學(xué)指標(biāo)的評(píng)估，而腫瘤退縮是新輔助治療有效性的主要結(jié)局指標(biāo)。因此病理學(xué)檢查及診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)研究數(shù)據(jù)可靠性和研究結(jié)果之間可比性至關(guān)重要。

1．大體檢查與取材：新輔助治療后的手術(shù)標(biāo)本通常很復(fù)雜，常包括不屬于胰腺標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式切除的其他結(jié)構(gòu)，如結(jié)腸、腎上腺或腎臟；腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈在10%～50%左右的病例中會(huì)進(jìn)行切除；動(dòng)脈切除的頻率相對(duì)較低[24-28]。另外，新輔助治療引起的腫瘤消退及周?chē)M織變化(炎癥、壞死、纖維化和瘢痕形成)可能會(huì)導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)的明顯改變，特別是對(duì)治療反應(yīng)良好的病例。當(dāng)腫瘤的大部分被纖維化成分所取代，存活的腫瘤細(xì)胞呈小灶性且隨意散在分布時(shí)，通過(guò)肉眼很難區(qū)分腫瘤區(qū)域、腫瘤消退的纖維化區(qū)域及周?chē)认僖驗(yàn)槁匝装Y引發(fā)的纖維化區(qū)域。因此在對(duì)標(biāo)本進(jìn)行大體觀察及切開(kāi)取材時(shí)應(yīng)盡可能留下詳盡的照片信息，這對(duì)于在顯微鏡下進(jìn)行準(zhǔn)確腫瘤定位及評(píng)估殘留腫瘤大小和范圍是非常重要的。

廣泛全面的取材對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估含殘留腫瘤組織的范圍及其與毗鄰結(jié)構(gòu)、切緣的關(guān)系同樣至關(guān)重要，特別是對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估是否為完全反應(yīng)(無(wú)存活癌細(xì)胞)的病例尤其重要。在直腸癌的TRG評(píng)估中歐洲指南建議對(duì)完全反應(yīng)的判定采取逐級(jí)診斷方法，首先從腫瘤部位取5個(gè)組織塊，如未查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，則繼續(xù)對(duì)整個(gè)腫瘤區(qū)域進(jìn)行取材，并對(duì)每個(gè)組織塊進(jìn)行3個(gè)切面的病理學(xué)觀察[29-30]。對(duì)于直腸癌，腫瘤的描述相對(duì)簡(jiǎn)單，可以通過(guò)距肛緣的距離和受累直腸壁范圍描述腫瘤的位置及累及范圍。胰腺癌則不同，大體檢查時(shí)胰腺癌標(biāo)本腫瘤的定位及累及范圍很難明確，且新輔助治療后胰腺癌的分布可能更分散，腫瘤之間可能會(huì)存在一定范圍的非腫瘤組織(圖1A)，傳統(tǒng)病理小切片很難完整地展示腫瘤的范圍及其與相鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。因此筆者建議使用大組織切片，直接在顯微鏡下精準(zhǔn)測(cè)量殘余腫瘤組織的大小(圖1B)，并更好地評(píng)估切緣及其與相鄰組織之間的關(guān)系。

圖1 胰腺癌腫瘤細(xì)胞的分散分布圖。綠色部分為胰腺癌細(xì)胞；傳統(tǒng)病理小切片(1A)與病理大切片(1B)

2．TRG評(píng)估：從病理學(xué)高度評(píng)估新輔助治療后胰腺癌手術(shù)標(biāo)本中殘留腫瘤細(xì)胞量和腫瘤消退程度對(duì)患者后續(xù)治療方案的制定和評(píng)估有重要的指導(dǎo)價(jià)值。目前有多個(gè)病理學(xué)評(píng)估系統(tǒng)可用于評(píng)估新輔助治療后的TRG，包括最早于1992年提出的Evans系統(tǒng)[18]、基于Ryan等[20]提出的美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)(College of American Pathologists，CAP)[16]評(píng)估系統(tǒng)(又稱(chēng)改良的Ryan 方案)、基于Chatterjee等[17-19]提出的MD安德森癌癥中心(MD Anderson Cancer Center，MDACC)評(píng)估系統(tǒng)和日本胰腺協(xié)會(huì)(Japan Pancreas Society，JPS)評(píng)估系統(tǒng)[23](表1)。Evans和JPS評(píng)估系統(tǒng)專(zhuān)用于胰腺導(dǎo)管腺癌，在日本常用[17-18]。CAP評(píng)估系統(tǒng)除用于胰腺導(dǎo)管腺癌，也應(yīng)用于結(jié)腸癌、直腸癌和膽管癌，通常在美國(guó)使用[16]。目前我國(guó)指南推薦使用CAP評(píng)估系統(tǒng)[31]。MDACC與CAP 類(lèi)似，但采用三分類(lèi)而不是四分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[19,32]。以上4種TRG評(píng)估系統(tǒng)只有完全反應(yīng)(Evans IV、CAP 0、MDACC 0和JPS 4)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一致，其余腫瘤消退程度的界值和標(biāo)準(zhǔn)都不同，因此很難將Evans、JPS、CAP和MDACC進(jìn)行等級(jí)關(guān)聯(lián)。

表1 國(guó)際常用的4種胰腺癌腫瘤退縮分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)

不同評(píng)估系統(tǒng)基于的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也有所不同，包括壞死的存在[25]、受損腫瘤細(xì)胞的程度和分布[33-34]、腫瘤纖維化的百分比[25，35]、細(xì)胞退變的程度[36-37]和殘余腫瘤的大小[38]?？偟膩?lái)說(shuō)主要基于對(duì)2個(gè)要點(diǎn)的評(píng)估：損毀的腫瘤細(xì)胞(通過(guò)殘留存活腫瘤細(xì)胞的數(shù)量間接推斷)和治療誘導(dǎo)的間質(zhì)纖維化。但對(duì)損毀腫瘤細(xì)胞量的評(píng)估需要對(duì)原始腫瘤細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、形態(tài)和大小進(jìn)行估計(jì)，新輔助治療誘導(dǎo)的間質(zhì)纖維化與胰腺癌相關(guān)的促纖維增生性基質(zhì)及繼發(fā)于慢性胰腺炎的纖維化類(lèi)似，因此在對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)可能不精確并過(guò)于主觀。

另外胰腺導(dǎo)管腺癌高度分散并呈跳躍式的生長(zhǎng)方式使該問(wèn)題更加復(fù)雜，腫瘤常散在分布于廣泛增生的間質(zhì)中，這在腫瘤周邊尤為突出(圖2)。因此胰腺癌中腫瘤侵襲性前沿非常不明確[39]，通常不可能將新輔助治療誘導(dǎo)的纖維化與致密的纖維性間質(zhì)區(qū)分開(kāi)，因此很難明確新輔助治療之前腫瘤的輪廓?；谑中g(shù)切除標(biāo)本中腫瘤組織的大小與新輔助治療之前的影像學(xué)上腫瘤大小的比較可以為T(mén)RG的評(píng)估提供另一種方法，但是后者的信息通常無(wú)法提供給病理學(xué)家，而且影像學(xué)上評(píng)估往往會(huì)低估腫瘤周?chē)⒃诜植嫉哪[瘤細(xì)胞[27，40]。

圖2 胰腺導(dǎo)管腺癌細(xì)胞散在分布并呈跳躍式生長(zhǎng)，在腫瘤周邊更突出。綠線標(biāo)注的為癌細(xì)胞，右圖為放大的癌細(xì)胞

腫瘤完全退縮，接近完全退縮，部分退縮及無(wú)退縮是新輔助治療的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，其組織學(xué)評(píng)估主要在于建立可靠的完全退縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)及可重復(fù)的不同退縮程度的評(píng)估，因此廣泛全面的組織取樣至關(guān)重要。但是，大多數(shù)研究缺乏有關(guān)取材范圍的信息。少數(shù)已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明研究?jī)?nèi)部和研究之間存在重大差異。一項(xiàng)基于胰腺和周?chē)M織完全包埋的研究報(bào)告僅2.5%的患者出現(xiàn)腫瘤完全退縮[41]。而其他沒(méi)有進(jìn)行廣泛取樣的研究結(jié)果提示在<10%到最高可達(dá)33%的患者中出現(xiàn)腫瘤完全退縮[24-26,36-38,42-45]。由于TRG評(píng)估的主觀性和病理學(xué)檢查缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，因此尚不清楚腫瘤退縮率的差異是否真正反應(yīng)了各種治療方案的療效。

另外特別值得關(guān)注的是需要對(duì)主要血管(特別是腸系膜上動(dòng)脈，其周?chē)庵苌窠?jīng)豐富，而胰腺癌通?？赏ㄟ^(guò)外周神經(jīng)跳躍式生長(zhǎng))及其周?chē)[瘤退縮的評(píng)估。由于動(dòng)脈切除不是常規(guī)進(jìn)行，因此通常從鄰近軟組織邊緣處是否存在殘留癌細(xì)胞來(lái)推斷累及動(dòng)脈癌組織的退縮情況。但是考慮到胰腺癌本身跳躍式分布的生長(zhǎng)模式及腫瘤分散斑片狀退縮的方式，僅從動(dòng)脈周?chē)鷽](méi)有癌細(xì)胞并不能得出有關(guān)治療對(duì)累及動(dòng)脈壁腫瘤的療效或做出治療前動(dòng)脈受累情況的預(yù)判。

一個(gè)理想的 TRG評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)該提供精確和定量的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不應(yīng)依賴(lài)于對(duì)未知因素如手術(shù)前對(duì)腫瘤大小、細(xì)胞結(jié)構(gòu)或形態(tài)的推斷，同時(shí)應(yīng)該在回顧性和前瞻性研究中得到證實(shí)，以預(yù)測(cè)患者手術(shù)后的生存率。日常臨床工作中可應(yīng)用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是快速、簡(jiǎn)單和實(shí)用的，并可顯示出良好的不同觀察者之間的一致性。遺憾的是，廣泛推薦使用的TRG評(píng)估系統(tǒng)沒(méi)有一個(gè)被證明是理想的。

3．切緣狀態(tài)的評(píng)估：未經(jīng)治療的胰腺癌手術(shù)切除標(biāo)本切緣陽(yáng)性(R1)的微觀最小間距一直以來(lái)存有爭(zhēng)議[46]，采用適用于直腸癌的1 mm間距是否足夠仍存在不確定性[39，47-49]。而且因?yàn)橐认侔┑纳L(zhǎng)方式本身就是跳躍式的，所以經(jīng)過(guò)治療后腫瘤細(xì)胞的分布更加分散，殘余腫瘤細(xì)胞之間的距離也相應(yīng)增加。因此，最小間距>1 mm并不能保證切緣之外沒(méi)有殘留腫瘤細(xì)胞，這可能會(huì)高估了完全切除率，也可以解釋為什么一些研究ypR1切除率較低而局部復(fù)發(fā)率會(huì)很高[27，50]?；谝陨峡紤]筆者認(rèn)為需謹(jǐn)慎使用完全切除率(ypR0)作為新輔助治療方案有效性的結(jié)局指標(biāo)，并建議在日常的規(guī)范化病理報(bào)告中，當(dāng)腫瘤距切緣的距離在5 mm以?xún)?nèi)時(shí)，盡量在顯微鏡下精準(zhǔn)測(cè)量距離，保留準(zhǔn)確完善的病理學(xué)參數(shù)，以方便后續(xù)的各項(xiàng)臨床研究統(tǒng)計(jì)分析。

4．T分期的評(píng)估：新輔助治療后腫瘤的大小和分期也是評(píng)估療效的關(guān)鍵指標(biāo)。但許多研究并未報(bào)告基于影像學(xué)[17，34，36-37，51-52]和(或)病理學(xué)[42-43，53]的這些指標(biāo)，因此無(wú)法比較新輔助治療完成之前和之后的差異。此外，基于影像學(xué)檢查結(jié)果的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)體腫瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST)尚未完全統(tǒng)一，因此可能無(wú)法準(zhǔn)確反映腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)[27]，同時(shí)關(guān)于病理取材的規(guī)范也未得到統(tǒng)一，傳統(tǒng)的病理小切片很難在一張切片上展示腫瘤的最大徑，帶來(lái)新輔助治療后的胰腺癌大小的測(cè)量并不精準(zhǔn)，從而導(dǎo)致T分期的不精準(zhǔn)。因此筆者強(qiáng)烈推薦大組織病理取材，這樣可以使腫瘤及其周?chē)浗M織包含在一張切片上，從而在顯微鏡下精準(zhǔn)地測(cè)量腫瘤的大小，更好地去評(píng)估T分期。

有研究[35，42，54-55]提示新輔助治療沒(méi)有達(dá)到完全緩解的患者，腫瘤不會(huì)出現(xiàn)明顯縮小。這可通過(guò)腫瘤退縮的隨機(jī)性分布來(lái)解釋?zhuān)罕M管腫瘤細(xì)胞廣泛死亡，腫瘤仍可能存在于胰腺外區(qū)域并跨越很長(zhǎng)的距離，即達(dá)到y(tǒng)pT3和較大的總體腫瘤大小。這也可以解釋為什么殘余腫瘤細(xì)胞少于50%的患者，也可能會(huì)出現(xiàn)胰腺切緣陽(yáng)性[25]。

總的來(lái)說(shuō)在相當(dāng)大比例的患者中，好的治療效果主要表現(xiàn)為腫瘤負(fù)荷的減少，而不是腫瘤的縮小或T分期等級(jí)的降低。因此關(guān)于新輔助治療后是像未經(jīng)治療的胰腺癌標(biāo)本那樣通過(guò)腫瘤的大小進(jìn)行T分期，還是基于腫瘤的負(fù)荷進(jìn)行分期，這有待于對(duì)基于全面取材基礎(chǔ)上病理學(xué)參數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析得出相應(yīng)答案。

5．腫瘤起源的不確定性：在胰十二指腸切除標(biāo)本中，關(guān)于胰頭癌、壺腹部癌或膽總管癌的鑒別一直是難點(diǎn)。有研究提示高達(dá)23%的壺腹部或遠(yuǎn)端膽總管癌被誤診為胰腺導(dǎo)管腺癌[56]。鑒定腫瘤起源最重要的是腫瘤中心的定位及其與十二指腸、壺腹部和膽總管的關(guān)系，而在新輔助治療之后，這些特征可能會(huì)由于腫瘤消退而丟失，尤其是在具有良好治療反應(yīng)的情況下。新輔助治療的胰頭部癌大多被報(bào)告為胰腺導(dǎo)管腺癌。這樣可能掩蓋了新輔助治療研究的結(jié)果，因?yàn)椴煌鹪吹陌┰趯?duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后上都有所不同。

二、問(wèn)題與挑戰(zhàn)

有關(guān)胰腺癌新輔助治療病理評(píng)估除了上述提到的，仍有許多問(wèn)題尚未回答。胰腺導(dǎo)管腺癌的不同組織學(xué)亞型對(duì)新輔助治療的反應(yīng)是否有影響？有文獻(xiàn)報(bào)道胰腺導(dǎo)管腺癌存在兩種組織學(xué)亞型——胰膽管型和腸型[57]，其預(yù)后不同[58-60]，可能在化療方案的選擇及肝轉(zhuǎn)移灶外科處理原則上也不同[61-62]。另外胰腺導(dǎo)管腺癌還存在透明細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等細(xì)胞學(xué)亞型，是否也對(duì)新輔助治療的反應(yīng)有所不同，目前尚無(wú)相應(yīng)的研究。

新輔助治療對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶是否同樣有效？在胃腸道和乳腺癌中，原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶均可見(jiàn)相似的腫瘤退縮改變。盡管在胰腺癌新輔助治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率通常較低，但尚未有研究系統(tǒng)地比較原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移性灶對(duì)治療反應(yīng)的差異。目前在其他腫瘤已建議對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行腫瘤退縮的病理學(xué)評(píng)估，并有一定的預(yù)后提示意義，但在胰腺癌中尚未提出。關(guān)于新輔助治療后胰腺標(biāo)本淋巴結(jié)檢出量也無(wú)相應(yīng)指南。

另外新輔助治療對(duì)侵犯淋巴管、血管及外周神經(jīng)腫瘤的影響也知之甚少。在胃癌中，累及淋巴管的腫瘤很少會(huì)有明顯反應(yīng)，這表明淋巴管中化療藥物的濃度可能不足以殺死腫瘤細(xì)胞。胰腺癌中尚無(wú)此類(lèi)相關(guān)數(shù)據(jù)，現(xiàn)有的關(guān)于外周神經(jīng)侵犯的觀察結(jié)果也是相互矛盾的[25-26，63-64]。

殘留腫瘤組織是腫瘤進(jìn)展的主要原因，并最終導(dǎo)致患者死亡。是否可嘗試進(jìn)一步評(píng)估其生存能力、增殖能力和化學(xué)敏感性，從而篩選出預(yù)測(cè)性分子標(biāo)記并預(yù)測(cè)對(duì)新輔助治療的反應(yīng)及患者的生存？乳腺癌中，殘留腫瘤Ki67的水平可預(yù)測(cè)預(yù)后[65-66]。這是否也適用于胰腺癌，仍有待進(jìn)一步觀察。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，新輔助治療后胰腺癌切除標(biāo)本的病理報(bào)告困難重重。當(dāng)前缺乏用于大體檢查，組織取材和顯微鏡下病理評(píng)估的共識(shí)，關(guān)于腫瘤消退的等級(jí)和切緣評(píng)估也尚無(wú)共識(shí)。新輔助治療通常是臨床研究的一部分，病理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化的缺乏可能會(huì)使與治療相關(guān)的患者預(yù)后評(píng)估產(chǎn)生偏差，因此，迫切需要關(guān)于新輔助治療后胰腺手術(shù)標(biāo)本病理檢查及報(bào)告的國(guó)際共識(shí)。在此期間，仔細(xì)及詳盡的宏觀和微觀評(píng)估對(duì)于獲得可靠且可比性的數(shù)據(jù)至關(guān)重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突