Lorenz散點(diǎn)圖結(jié)合逆向技術(shù)快速識(shí)別起搏器基本功能

戴靜 龍佑玲 黃雯 熊田珍 尹蕊

起搏器基本功能包括起搏功能及感知功能。起搏器基本功能狀態(tài)與患者的安全息息相關(guān)。動(dòng)態(tài)心電圖是評(píng)價(jià)起搏器基本功能的一種最常用的方法。近年來隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，心電散點(diǎn)圖技術(shù)給動(dòng)態(tài)心電圖臨床應(yīng)用帶來了新的生命力。Lorenz散點(diǎn)圖可將全程每一個(gè)心搏呈現(xiàn)在一張二維圖中，直觀顯示每個(gè)心搏的前后周期值。我院運(yùn)用深圳博英動(dòng)態(tài)心電圖工作站-BI9800型系統(tǒng)，通過人機(jī)對(duì)話去除干擾和偽差，經(jīng)過系統(tǒng)自動(dòng)分析繪制Lorenz散點(diǎn)圖?，F(xiàn)選取起搏器基本功能出現(xiàn)障礙的3例病例，分析其臨床資料。

病例1：患者女，87歲，因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器[美國雅培(圣猶達(dá))公司]4年，基本頻率60次/min，近1年發(fā)生持續(xù)性房顫，將DDD模式程控為VVI模式，設(shè)置心室不應(yīng)期300 ms，關(guān)閉滯后頻率功能。動(dòng)態(tài)心電圖中全程Lorenz散點(diǎn)圖：近端呈扇形，遠(yuǎn)端呈45°線上“切線”的“曲尺”形狀(圖1，掃描OSID碼查閱彩圖)。提取全程心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖(圖2)，出現(xiàn)以1 000 ms前周期為主的心室起搏點(diǎn)集：A、E點(diǎn)集，圍繞A、E點(diǎn)集的B、C、D、F點(diǎn)集，以及遠(yuǎn)離A、E點(diǎn)集且處于其左方的G、H、I點(diǎn)集。通過逆向技術(shù)，得到圖3及圖4：房顫及心室起搏心律，圖中橢圓形圈標(biāo)記的數(shù)字為RR間期，單位為ms。A至F點(diǎn)集心室起搏及感知功能正常；圖5中G點(diǎn)集為心室起搏：R8前周期為紅色箭頭所示的室性早搏R7-R8間期656 ms，R7距離R6約408 ms,已在心室不應(yīng)期(300 ms)外，而R8處VP脈沖由R6觸發(fā)，起搏器對(duì)R7感知不良。圖6中I點(diǎn)集為心室起搏：R6前周期為自身心室波R5-R6間期440 ms，R5距離R4約556 ms,起搏器對(duì)R5感知不良。圖2中H點(diǎn)集與G、I點(diǎn)集性質(zhì)相同(未附心電圖)。圖1中紅色散點(diǎn)為室性早搏。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：① 異位心律(房顫)；② 室性早搏；③ 心室起搏心律，VVI模式，基本頻率60次/min，心室起搏功能正常，間歇性心室感知功能不良，建議起搏器程控。

圖1 病例1全程Lorenz散點(diǎn)圖

圖2 病例1全程心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖

房顫，心室起搏，VVI模式，室性融合波，心室感知、起搏功能正常。圖3 病例1全程心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖A、C、D、A-E點(diǎn)集逆向心電圖

心室起搏，室性融合波，心室感知、起搏功能正常。圖4 病例1全程心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖C-D、E-F、F點(diǎn)集逆向心電圖

室性早搏，間歇性心室感知功能不良，心室起搏功能正常。圖5 病例1全程心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖G點(diǎn)集逆向心電圖

間歇性心室感知功能不良，心室起搏功能正常。圖6 病例1全程心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖I點(diǎn)集逆向心電圖

病例2：患者男，82歲，因冠心病植入雙腔起搏器[美國雅培(圣猶達(dá))公司]6年，基本頻率60次/min，近2年出現(xiàn)持續(xù)性房顫，程控模式為VVI，設(shè)置心室不應(yīng)期300 ms，關(guān)閉滯后頻率功能。全程Lorenz散點(diǎn)圖(圖7)遠(yuǎn)端“曲尺”邊緣外可見散在散點(diǎn)。提取出的全程心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖(圖8)上出現(xiàn)以A點(diǎn)集為主的心室起搏點(diǎn)集，圍繞其周圍的是少量的B、C、D點(diǎn)集及相隔較遠(yuǎn)的E、F、G、H點(diǎn)集。通過逆向技術(shù)顯示圖9中E點(diǎn)集R5前周期長(zhǎng)約400 ms，此處VP由前1次VP(R3處)觸發(fā)，R3處VP脈沖至R4間期約640 ms，起搏器對(duì)箭頭所示的R4感知不良。R6處心室脈沖落入自身QRS波中，形成假性室性融合波，心室起搏脈沖100 ms后發(fā)放心室備用脈沖，此心室備用脈沖以基本頻率間期觸發(fā)R7處VP，R7為室性融合波，其前周期約1 128 ms。圖10中G點(diǎn)集是感知自身R2觸發(fā)的心室起搏，前周期約1 080 ms，后周期R3至自身R4間期約1 300 ms，圖中第1個(gè)箭頭所示的心室起搏脈沖及100 ms后的心室備用脈沖均未起搏心室，出現(xiàn)心室起搏不良。R4距其前心室備用脈沖約200 ms，處于心室不應(yīng)期中，為功能性心室感知不良。圖8中F、H點(diǎn)集與G點(diǎn)集類似(由于其后心室起搏不良，心室后周期VP距自身R波出現(xiàn)的間期更長(zhǎng))。在全程Lorenz散點(diǎn)圖(圖7)遠(yuǎn)端“曲尺”邊緣外任意逆向1個(gè)散點(diǎn)，如箭頭所示：逆向心電圖如圖11中自身心室波R4前后心室起搏脈沖及備用脈沖均失奪獲，致前后周期為自身心室波間距的長(zhǎng)周期。全程Lorenz散點(diǎn)圖中紅色散點(diǎn)為室性早搏。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：① 異位心律(房顫)；② 室性早搏；③ 心室起搏心律，VVI模式，基本頻率60次/min，自動(dòng)奪獲功能運(yùn)作，間歇性心室起搏功能不良，間歇性心室感知功能不良，建議起搏器程控。

圖7 病例2的全程Lorenz散點(diǎn)圖

圖8 病例2的全程心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖

間歇性心室感知功能不良，心室起搏功能正常，室性融合波，心室備用脈沖發(fā)放(自動(dòng)奪獲功能運(yùn)作)。圖9 病例2的全程心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖 E點(diǎn)集逆向心電圖

間歇性心室起搏功能不良，室性融合波，心室備用脈沖發(fā)放(自動(dòng)奪獲功能運(yùn)作)。圖10 病例2的全程心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖 B、D、G點(diǎn)集逆向心電圖

心室感知功能正常、心室起搏功能不良，心室備用脈沖發(fā)放(自動(dòng)奪獲功能運(yùn)作)。圖11 病例2的全程Lorenz散點(diǎn)圖箭頭所示點(diǎn)集逆向心電圖

病例3：患者女，74歲，植入Vitatron C50A4雙腔起搏器6年余，DDD模式，低限頻率60次/min，上限跟蹤頻率140次/min，SAV間期150 ms，PAV間期190 ms，ASP間期300 ms，模式轉(zhuǎn)換、心室安全起搏開啟。提取全程房室順序起搏Lorenz散點(diǎn)圖(圖12)：出現(xiàn)以低限頻率間期為主的A點(diǎn)集，右側(cè)邊緣外平行的B點(diǎn)集。圖13中 C點(diǎn)集：由于R5、R6處PAV間期不同，導(dǎo)致前周期長(zhǎng)于低限頻率間期；F點(diǎn)集AP前約300 ms處可見自身竇性P波，PAV間期縮短，室率保持穩(wěn)定，符合心房同步起搏(ASP)功能運(yùn)作，R4處也是室率穩(wěn)定發(fā)放的心室起搏，R4與前面的P波間距約240 ms，大于設(shè)置的SAV間期150 ms，說明2次箭頭之間的肌電干擾致心房過感知，被起搏器識(shí)別為快速房性心律失常，模式轉(zhuǎn)換為非跟蹤模式，快速房性心律失常終止后通過ASP功能從一跳模式轉(zhuǎn)換成跟蹤模式。圖14中D點(diǎn)集R5前周期為室性早搏到房室順序起搏的間期，后周期約為低限頻率間期；圖15中E點(diǎn)集R5前后周期都大于低限頻率間期，后周期因PAV間期不同致RR間期延長(zhǎng)，R5處PAV間期約110 ms，自身QRS波落入雙脈沖之間，為心室安全起搏；E點(diǎn)集前周期約1224 ms，考慮箭頭處發(fā)生心室過感知，由VA間期觸發(fā)R5處AP。圖16中G點(diǎn)集R4前周期1 472 ms，與E點(diǎn)集類似，箭頭處發(fā)生心室過感知而致起搏周期延長(zhǎng)。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：① 竇性心律；② 室性早搏；③ 交界性逸搏；④ 起搏心律，DDD模式，以房室順序、VAT方式起搏，低限頻率60次/min，可見心室安全起搏，模式轉(zhuǎn)換功能、心房同步起搏功能(ASP)、室性早搏反應(yīng)功能運(yùn)作，心房、心室起搏功能正常，間歇性心房、心室感知功能過度，建議起搏器程控。

圖12 病例3的全程房室順序起搏Lorenz散點(diǎn)圖

肌電干擾致心房過感知，模式轉(zhuǎn)換功能、心房同步起搏(ASP)功能運(yùn)作。圖13 病例3的全程房室順序起搏Lorenz散點(diǎn)圖A、C、F點(diǎn)集逆向心電圖

室性早搏，室性早搏反應(yīng)功能運(yùn)作。圖14 病例3的全程房室順序起搏Lorenz散點(diǎn)圖D點(diǎn)集逆向心電圖

交界性逸搏，心室安全起搏，肌電干擾致心室感知過度。圖15 病例3的全程房室順序起搏Lorenz散點(diǎn)圖E點(diǎn)集逆向心電圖

討論植入起搏器后的心搏由自主心搏、起搏心搏組成。在VVI模式工作中，自主心搏低于起搏低限頻率時(shí)，起搏器便開始工作，這便構(gòu)成了位于Lorenz散點(diǎn)圖遠(yuǎn)端低限頻率間期的心室起搏散點(diǎn)：如病例1圖2的A-E點(diǎn)集、病例2圖13的A點(diǎn)集，形成遠(yuǎn)端“曲尺”的右邊線。心室起搏逸搏是自主心搏以低限頻率間期觸發(fā)的心室起搏，由于起搏通道是以低限頻率間期觸發(fā)心室脈沖發(fā)放，散點(diǎn)的間期是按心室搏動(dòng)的波峰計(jì)算RR間期，心室起搏脈沖到起搏波峰有一定距離，同時(shí)還由于心室對(duì)自身不同的QRS波感知位點(diǎn)不同，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)心室起搏逸搏間期大于低限頻率間期的情形，便構(gòu)成位于心室起搏點(diǎn)集的右側(cè)邊緣散點(diǎn)：如病例1的C-D點(diǎn)集(圖2)、病例2的C點(diǎn)集(圖8)。當(dāng)室性融合波點(diǎn)集后點(diǎn)及心室起搏逸搏點(diǎn)集后點(diǎn)是心室起搏，便形成心室起搏點(diǎn)集右上方45°線上“切線”；心室起搏點(diǎn)集由于其前后周期的點(diǎn)性質(zhì)不同而形成以低限頻率間期為中心、右上方呈45°線上 “切線”的長(zhǎng)方形條帶狀點(diǎn)集，其寬度不超過低限頻率間期起搏點(diǎn)集左右100 ms，與蘇海等[1]報(bào)道相似。通過逆向技術(shù)，可明確這些點(diǎn)集的心室起搏及感知功能正常。病例2的Lorenz散點(diǎn)圖右邊緣線比低限頻率間期超出100 ms，是因?yàn)檠排?圣猶達(dá))起搏器開啟自動(dòng)奪獲功能，進(jìn)行逐跳奪獲確認(rèn)，部分型號(hào)心室起搏不良或室性融合波時(shí)心室起搏脈沖100 ms后發(fā)放心室備用脈沖。當(dāng)前周期為心室起搏時(shí)，由備用脈沖以低限頻率間期觸發(fā)心室起搏，此時(shí)的前周期類似延長(zhǎng)了100 ms，也說明右邊緣線超出低限頻率間期100 ms時(shí)可能出現(xiàn)起搏器功能障礙或現(xiàn)代功能運(yùn)作(可利用逆向技術(shù)鑒別)。心室起搏逸搏前點(diǎn)的后周期為心室起搏逸搏間期，便形成了全程Lorenz散點(diǎn)圖遠(yuǎn)端“曲尺”的上邊線。在全程Lorenz散點(diǎn)圖中可見位于心室起搏點(diǎn)集左下方，高于低限頻率的自主心搏，病例1、2均為房顫患者，RR間期不等便形成了近端扇形散點(diǎn)圖[2]，心室起搏在遠(yuǎn)端形成45°線上“切線”的“曲尺”狀形態(tài)的Lorenz散點(diǎn)圖，符合房顫及心室起搏散點(diǎn)圖特征[3]。

VVI模式工作正常時(shí)，不應(yīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)離45°線上“切線”的“曲尺”邊緣的緩慢散點(diǎn)[1]。對(duì)于病例2心室起搏Lorenz散點(diǎn)圖邊緣外的緩慢散點(diǎn)，通過逆向技術(shù)很快識(shí)別其性質(zhì)為間歇性心室起搏不良。心室起搏點(diǎn)集左下方出現(xiàn)快速心室起搏散點(diǎn)，如果其前周期不超過600 ms，多數(shù)為心室感知不良所致，如病例1圖2中的H、I、G點(diǎn)集及病例2圖8中E點(diǎn)集(多數(shù)心室不應(yīng)期設(shè)為300～400 ms，根據(jù)心室不應(yīng)期設(shè)置的不同，需排除功能性心室感知不良)。

房室順序起搏時(shí)，如病例3圖12以低限頻率間期形成A點(diǎn)集，部分起搏點(diǎn)集由自身心房波觸發(fā)，由于SAV間期較PAV間期短30～50 ms，加上不同心房波的感知位點(diǎn)不同，導(dǎo)致出現(xiàn)平行于A點(diǎn)集右側(cè)的B點(diǎn)集(前周期大于低限頻率間期30～50 ms)，A、B點(diǎn)集起搏及感知功能正常。采用逆向技術(shù)分析心電圖可觀察到C點(diǎn)集及F點(diǎn)集因起搏器現(xiàn)代功能導(dǎo)致PAV間期不同，致RR間期延長(zhǎng)。心電圖中出現(xiàn)明顯肌電干擾，可導(dǎo)致心房過感知，起搏器識(shí)別為快速房性心律失常，致模式轉(zhuǎn)換為非跟蹤模式，心律失常終止后觸發(fā)心房同步起搏(ASP)實(shí)現(xiàn)模式反轉(zhuǎn)換回跟蹤模式。D點(diǎn)集是室性早搏觸發(fā)的房室順序起搏，Vitatron雙腔起搏器的室性早搏反應(yīng)將VA間期延長(zhǎng)1個(gè)PAV間期[4]，導(dǎo)致室性早搏到心室起搏波的距離延長(zhǎng)。E點(diǎn)集及G點(diǎn)集為明顯遠(yuǎn)離主節(jié)律散點(diǎn)右側(cè)邊緣的散點(diǎn)，均由肌電干擾致心室過感知所致，但E點(diǎn)集為心室安全起搏，G點(diǎn)集為正常的房室順序起搏，兩者性質(zhì)不同，前周期不同。

VAT方式工作時(shí)，隨自主心房波節(jié)律不同而出現(xiàn)不同的心室起搏散點(diǎn)圖，不具特異性。因此，通過起搏Lorenz散點(diǎn)圖可快速宏觀分析起搏器工作狀態(tài)；起搏低限頻率間期及其右側(cè)邊緣外的緩慢起搏散點(diǎn)可能是由心室起搏不良、心室過感知、起搏器現(xiàn)代功能運(yùn)作所致，其左下方的快速起搏散點(diǎn)可能是由心室感知不良、功能性心室感知不良、起搏器現(xiàn)代功能運(yùn)作所致。結(jié)合逆向技術(shù)能快速、準(zhǔn)確判斷起搏器基本功能、起搏器功能障礙及現(xiàn)代功能。因Lorenz散點(diǎn)圖是基于RR間期設(shè)計(jì)的，心房感知功能及起搏功能在Lorenz散點(diǎn)圖上體現(xiàn)得不是很直觀，所以必須采用逆向心電圖才能確定。