區(qū)域性遠程心電會診醫(yī)療行為管理策略

王睿 申京波 張仕宇

目前，我國存在著醫(yī)療資源配置不合理、基層醫(yī)院人才隊伍建設相對滯后、服務質量難以滿足人民群眾就醫(yī)需要等問題[1-2]，導致“看病難、看病貴”。為此，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)及《國務院辦公廳關于促進“互聯網 +醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26 號)提出，要探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式[3]，并發(fā)揮“互聯網+醫(yī)療”的作用[4]。遠程醫(yī)學診斷中心的建立，可促進優(yōu)質資源下沉，提高基層醫(yī)療機構服務能力和水平。心電圖及動態(tài)心電圖檢查作為必不可少的檢查項目，具有設備價格較低、操作簡便易學、可查疾病范圍廣、臨床意義大、可遠程診斷等特點，因此，區(qū)域性遠程心電會診也成為遠程醫(yī)療的重要組成部分。但區(qū)域性遠程心電會診中心在建設和運營過程中，由于覆蓋范圍廣、涉及單位多、單位和單位之間無上下級關系，對醫(yī)療行為缺乏統(tǒng)一有效的管理，故可能面臨以下難題：① 日常工作中，各單位醫(yī)療行為容易不統(tǒng)一、不規(guī)范；② 在運營過程中，各單位難以明確投入與產出，難以形成相互協(xié)作與良性競爭的關系；③ 心電信息的采集與診斷分離，產生醫(yī)患糾紛時難以明確界定責任，且容易出現層級糾紛[5-6]；④ 我國尚無遠程心電會診收費項目，不少地區(qū)在實際操作中采取從患者檢查費用中分割，缺乏公平、合理、統(tǒng)一的利益分配機制，導致心電采集單位的積極性不高、心電診斷中心醫(yī)生酬勞低。

北京市昌平區(qū)遠程心電會診中心籌建于2018年，在規(guī)劃之初，就形成了以北京清華長庚醫(yī)院為心電診斷管理中心的三級服務平臺架構。該中心的遠程會診工作開展后，有效地解決了前述問題。管理中心專職負責醫(yī)療行為的管理工作，確立適用于本區(qū)域的醫(yī)療行為管理策略，對會診中心的良性運營起到了重要作用。

1 區(qū)域性遠程心電會診三級服務平臺的基本架構及管理理念

區(qū)域性遠程心電會診三級服務平臺的基本架構是指在一個網絡會診平臺下，建立起以心電診斷管理中心為中心的三級服務平臺。三級服務平臺包括心電診斷管理中心、心電診斷中心及心電采集單位，其中，心電診斷管理中心設在該區(qū)域技術力量最為雄厚的三級醫(yī)院，專職負責該區(qū)域遠程心電會診過程中醫(yī)療行為的管理工作；心電診斷中心及心電采集單位為一線部門，負責日常工作。

心電診斷管理中心根據本區(qū)域實際情況，建立與之相適應的管理策略，再據此制定各項醫(yī)療行為規(guī)范，并有針對性地開展培訓。各單位的一線部門嚴格執(zhí)行相關管理制度，且各單位均設有負責人，按照具體的醫(yī)療行為規(guī)范管理本單位人員，工作中明確界定職責，確保責任到人。同時，建立問題反饋機制，將運營中所遇到的問題反饋給心電診斷管理中心，幫助中心持續(xù)改進。單位間相互依托、加強溝通，形成有機整體與良性競爭態(tài)勢。

2 心電診斷管理中心醫(yī)療行為管理策略

2.1 制定遠程心電會診醫(yī)療行為規(guī)范

在遠程心電會診中心成立前，心電診斷管理中心對區(qū)域內各單位進行調研，并結合專家共識對心電會診工作涉及的全部醫(yī)療行為(如各級服務平臺工作職責，診斷醫(yī)生資質，心電診斷術語，心電圖及動態(tài)心電圖操作規(guī)程、報告格式、報告時間，危急值報告范圍及時間，心電圖室環(huán)境及設備日常維護，診斷費用收取標準等)加以細致規(guī)范。各規(guī)范應切合本區(qū)域實際情況，并在遠程心電會診中心成立之初發(fā)布。我國許多基層醫(yī)院管理制度不健全且技術實力有限，而完整、嚴謹的行為規(guī)范既能使其更準確地完成任務，又能提升工作效率，同時可有效地避免各單位間醫(yī)療行為的不統(tǒng)一、不規(guī)范。

2.2 三級服務平臺各單位間加強有效溝通

有效的溝通能提高醫(yī)療團隊的管理效率，使內部運作更高效，并能增強凝聚力、提升戰(zhàn)斗力[7-8]。通過網絡會診平臺建立的簡便、快捷、多功能對話框，心電診斷中心可了解患者病情，并將其危急程度及下一步處置建議告知心電采集單位；心電采集單位可提出工作中的疑難問題，并要求解答；一線部門可將工作中的疑問及建議反饋給心電診斷管理中心。心電診斷管理中心可查閱對話框的全部內容，而網絡會診平臺有自動篩選和提醒有意義內容的功能，以便了解遠程心電會診在運營中的問題及不足，并及時修正。

此外，心電網絡會診平臺與當下主流的新媒體社交軟件——微信相結合，可彌補功能的不足。心電診斷管理中心可牽頭建立微信群，邀請相關人員加入，在微信群中可及時解答問題，介紹先進技術及理念。有效的溝通不但可以明確責任、減少醫(yī)患糾紛和層級糾紛，而且可以拉近各單位間的距離，使區(qū)域性遠程心電會診中心形成有機整體。

2.3 開展規(guī)范解讀和業(yè)務學習

目前，我國大部分基層醫(yī)療單位缺少專業(yè)的心電診斷技術人員，上崗前人員技術力量薄弱、上崗后未能進一步深造，部分單位中甚至由非心電專業(yè)技術人員兼任心電診斷技師[9-11]。在區(qū)域性遠程心電會診推廣過程中，基層醫(yī)師會出現對行為規(guī)范不理解或錯誤解讀、實施過程中出現偏差、得到心電圖診斷報告后難以進一步輔助臨床治療等問題。這就需要心電診斷管理中心根據基層醫(yī)療單位的心電采集信息及溝通結果，對采集工作中出現的錯誤和遇到的困難加以梳理和解決，再通過集中講解、網絡授課等方式予以糾正。

加強對行為規(guī)范的解讀及日常學習，不但可以促使基層醫(yī)師認識到心電圖的重要性，提高心電采集單位上傳的積極性，而且可以促進心電診斷相關業(yè)務的學習，從整體上推動區(qū)域性心電診斷水平的提升。

2.4 通過反饋-改進機制保障醫(yī)療安全

區(qū)域性遠程心電會診行為規(guī)范在實際應用中，難免會出現各種各樣的問題。一線部門應及時梳理和匯總工作中遇到的各種問題(如行為規(guī)范中遺漏的內容、不適宜的內容、技術難點及患者的意見建議等)，并反饋給心電診斷管理中心。心電診斷管理中心對這些反饋信息進行消化和整合，對行為規(guī)范做出必要的修改，并及時在網絡會診平臺上公布，以更好地保障醫(yī)療安全。

2.5 定期抽查、審核、統(tǒng)計，并引入評優(yōu)制度

心電診斷管理中心根據制定的醫(yī)療行為規(guī)范，依靠網絡會診平臺，對一線部門的醫(yī)療行為(如心電報告的準確性及接診時間、危急值報告的準確性及發(fā)出時間、心電圖干擾及偽差等)按比例進行抽查、審核。對于不能通過平臺了解的醫(yī)療行為，如心電圖描記操作、心電圖室環(huán)境及設備日常維護等，需由專人下基層檢查。審核結束后，需進一步統(tǒng)計結果、開展評優(yōu)，在平臺上公布檢查結果。由于區(qū)域性遠程心電會診的三級服務平臺之間無上下級關系，因此，對于醫(yī)療行為存在問題的單位難以實施懲罰，但能夠以柔性方式私下告知。適當的評優(yōu)制度既可使各服務平臺單位了解自身工作中的不足，又可以引導心電采集單位將心電信息上傳至服務更好的心電診斷中心，從而有利于形成良性競爭，促進心電診斷服務水平整體提升。

3 網絡會診平臺正常運行的保障措施

一個快速、高效、簡便、平穩(wěn)的網絡會診平臺，應盡可能全面地反映各單位的醫(yī)療行為。這對心電診斷管理中心開展管理工作至關重要。同時，只有安全穩(wěn)定的網絡系統(tǒng)才能保證醫(yī)院工作的正常開展[12]。首先，網絡會診平臺應由專業(yè)網絡公司及醫(yī)院負責網絡的科室共同建設、運行及維護，并與該醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)相連接。遠程心電診斷醫(yī)師可通過網絡會診平臺和HIS系統(tǒng)，了解患者目前及既往的就診信息，以便對病情進行準確判斷，出具可靠的心電報告[13]。第二，網絡會診平臺連接著各單位內所有的心電設備，可實現心電信號原始數據的采集、統(tǒng)一標準的格式輸出，以及心電數據的傳輸和管理[14]。第三，心電信息系統(tǒng)中的醫(yī)生報告系統(tǒng)界面友好，按不同危急程度設有提示音，還具有自動測量、自動診斷等功能。同時，心電網絡會診平臺還應設立PC臺式機和無線移動網絡設備(如智能手機、iPad等)2類分析終端，其中，PC臺式機具有圖像清晰、操作便捷等優(yōu)勢，適合動態(tài)心電圖及短時間大量心電圖分析；無線移動網絡設備具有體積小巧、重量輕、攜帶方便等優(yōu)勢，適用于急診心電圖分析，可作為PC臺式機的有效補充。第四，網絡會診平臺要有系統(tǒng)權限管理，即對診斷報告的書寫、加密、修改、審核、上傳、瀏覽、下載等操作進行授權和管理[15]。各單位負責人可以通過系統(tǒng)了解到本單位的遠程會診情況、本單位人員的工作情況，并可對其權限進行調整。第五，通過網絡會診平臺，心電診斷管理中心能夠查看全區(qū)域的心電采集信息及會診結果，并能進行全方位索引，以便抽查、審核、統(tǒng)計及評優(yōu)。最后，網絡會診平臺安全須由專人負責，各個終端均須安裝防火墻，軟件升級包由郵件方式導入，嚴禁安插各種移動設備。一旦發(fā)現病毒入侵，就應立即隔離清除，以確保整個網絡會診平臺的正常運行。

安全穩(wěn)定且高效的網絡會診平臺，可以使心電診斷醫(yī)師快速搜索到所需的臨床信息，不但可以提高診斷速度，使臨床醫(yī)師在第一時間得到診斷報告，而且還可以減少患者等待時間，使其得到及時診治。同時，安全穩(wěn)定的網絡會診平臺可以保障患者的個人信息安全，使患者放心地將自己交托給醫(yī)院進行治療[16-18]。

區(qū)域性遠程心電會診中心是符合我國國情的就診方式，但仍存在一些問題和不足，需要不斷完善。建立系統(tǒng)完善的管理策略，并通過及時反饋進行持續(xù)改進，可以解決會診中心建設與運行遇到的問題，也有助于推動遠程醫(yī)療的快速發(fā)展。誠然，本文所提到的管理策略尚不能解決全部問題，這就需要在開展遠程心電診斷的過程中不斷積累經驗和完善管理策略，同時也離不開政府的大力扶持。建立健全區(qū)域性遠程心電會診中心的管理策略意義重大，其目的不僅在于更好地輔助遠程心電會診，還在于從整體上提高心電診斷水平乃至醫(yī)療水平，進而改善我國“看病難、看病貴”的醫(yī)療現狀，增進人民的健康福祉。