造血干細胞移植治療NK/T細胞淋巴瘤的臨床進展*

明茜，肖毅

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 血液科，湖北 武漢430030）

NK/T 細胞淋巴瘤是結外愛潑斯坦-巴爾病毒（EBV）相關的惡性腫瘤，多數為NK 細胞起源，偶為T 細胞起源。其特征表現為腫瘤局部壞死、血管損傷和破壞、細胞毒性表型及EBV 感染。好發(fā)于鼻咽和上消化道，皮膚和皮下組織是繼發(fā)性累及最常見的部位。NK/T 細胞淋巴瘤鼻型5年總生存率（OS）為54%，鼻外型為34%[1]。發(fā)生皮膚病變時，患者中位生存時間27 個月，皮外累及預后更差，中位生存時間僅為4 個月。

NK/T 細胞淋巴瘤可通過多種機制逃避機體T 細胞殺傷，如程序性死亡配體1（PD-L1）、癌蛋白潛能膜蛋白1（LMP1）等。由于腫瘤表達高水平的多藥耐藥性（MDR）P-糖蛋白，以蒽環(huán)類藥物為基礎的治療方案效果不佳，目前推薦使用L-天冬酰胺酶與其他不受P-糖蛋白影響的藥物[2]。早期腫瘤患者化療效果尚可，但中晚期易復發(fā)，復發(fā)/難治型化療效果不佳。隨著現代技術的發(fā)展及臨床經驗的積累，造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）展現出特殊的優(yōu)勢，移植相關并發(fā)癥減少，病死率也逐漸下降，成為治療NK/T 細胞淋巴瘤的有效方法。

1 NK/T細胞淋巴瘤概述

1.1 NK/T細胞淋巴瘤的起源

目前認為NK/T 細胞淋巴瘤多起源于NK 細胞。早前認為是起源于T 細胞的惡性腫瘤，免疫組織化學技術檢測出腫瘤細胞胞質中表達胞質CD3ε，將其歸類為T 細胞淋巴瘤；目前通過單克隆檢測發(fā)現，腫瘤細胞表面CD3 陰性，多數病例不表現T 細胞受體（TCR）基因重排，顯示為NK 細胞淋巴瘤分子學表現。但也有NK/T 細胞淋巴瘤中可以看到TCR 基因重排，此類病例在臨床表現上與NK 表型的NK/T細胞淋巴瘤沒有區(qū)別。病理和遺傳研究也表明，大約10%的NK/T 細胞淋巴瘤來源是真正的T 細胞，特別是γδ 或細胞毒性T 細胞[3]。由于這些假定的細胞起源對NK/T 細胞淋巴瘤臨床特征和治療效果沒有影響，因此，在2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）最新的淋巴惡性腫瘤分類中，這些淋巴瘤被稱為結外NK/T細胞淋巴瘤（ENKTL），以反映腫瘤起源于NK 細胞和T 細胞的推測[4]。

1.2 NK/T細胞淋巴瘤的分型

NK/T 細胞淋巴瘤病理類型有鼻型、非鼻型和彌漫型。由于腫瘤主要侵犯NK 細胞的分布部位，因此鼻腔及鼻咽發(fā)生最多，并且可累及口咽、上呼吸道、胃腸道等部位，此類稱為鼻型。還有10%～20%的情況下，侵犯部位為皮膚、胃腸道、睪丸和唾液腺，稱為非鼻型。發(fā)生皮膚疾病、皮外累及時預后不良，其他不良的預后因素包括鼻外位置、疾病分期、表現狀態(tài)、結外受累部位的數量，以及腫瘤組織EBV 病毒定量。彌漫型的NK/T 細胞淋巴瘤涉及多個器官，極少數情況下可累及外周血，即為侵襲性NK 細胞白血病/淋巴瘤。侵襲性NK 細胞白血病/淋巴瘤是最罕見的NK/T 細胞惡性腫瘤，病情進展極為迅速，甚至無移植的時間，即使給予強化化療甚至HSCT，患者的治療反應率和存活率也極低，目前根據WHO 的分類歸類為侵襲性NK 細胞白血?。ˋNKL）[5]。

1.3 NK/T細胞淋巴瘤不同分期的治療方案

目前Ⅰ/Ⅱ期以放化療結合為最佳治療手段。早期臨床治療多以傳統(tǒng)的蒽環(huán)類藥物為主的CHOP化療方案，腫瘤反應性低，治療效果差。在使用L-天冬酰胺酶與其他不受P-糖蛋白影響的藥物后，結合放療的綜合治療使患者的生存率和生活質量較前有明顯改善。Ⅲ/Ⅳ期預后較差，目前以化療為主，推薦使用L-天冬酰胺酶與其他不受P-糖蛋白影響的藥物，但依然存在復發(fā)率高的問題，結合或不結合放療對治療效果無差異[2]。美國血液和骨髓移植協(xié)會建議，難治型NK/T 細胞淋巴瘤可實施異基因造血干細胞移植（allo-HSCT），高危的Ⅲ/Ⅳ期及復發(fā)型NK/T 細胞淋巴瘤盡量限于自體造血干細胞移植（auto-HSCT）[6]。

2 NK/T細胞淋巴瘤HSCT的必要性

NK/T 細胞淋巴瘤可通過PD-L1、LMP1 等機制逃避機體T 細胞殺傷，6Q-核型還可引起腫瘤復發(fā)。NK 細胞表達高水平的MDR P-糖蛋白，雖然在使用L-天冬酰胺酶與其他不受P-糖蛋白影響的藥物化療后，NK/T 細胞淋巴瘤治療效果明顯提高，但依然存在部分晚期腫瘤化療后易復發(fā)（復發(fā)率約40%～50%）、難治/復發(fā)型化療對化療反應差的問題。因此，對放化療不足以控制病情的部分晚期和難治/復發(fā)型NK/T 細胞淋巴瘤放化療不足以控制病情的，需要通過HSCT 重建免疫系統(tǒng)，而allo-HSCT 因移植物具有抗腫瘤（GVL）效應，適合用于治療有高危復發(fā)因素的病例。

對L-天冬酰胺酶耐藥或經含L-天冬酰胺酶方案化療后復發(fā)的患者，再次給予化療反應性差，進展迅速，容易失去移植時機，并且移植相關病死率高，是NK/T 細胞淋巴瘤中少見且復雜的類型。目前也出現一些新興療法，如免疫抑制治療、分子靶向治療、嵌合抗原受體-T 細胞（CAR-T）免疫治療等，在部分病例中也展現出較好的療效。KWONG 等[7]應用人源化抗PD-1 抗體（派姆單抗）治療7 例復發(fā)/難治患者，5 例患者獲得完全緩解（CR）；HARI 等[8]報道2 例經CD38 單抗治療難治/復發(fā)型NK/T 細胞淋巴瘤，1 例患者獲得CR，另1 例獲得部分緩解（PR）。大部分新興療法有明顯的個體化特征，僅對少數特定病理類型的患者有效，但可能無法獲得持續(xù)緩解。因此對有移植指征的患者而言，仍然值得優(yōu)先考慮HSCT，在移植過程中可通過融合一些新興療法，來提高移植存活率及遠期預后。如近期報道[9]1 例L-天冬酰胺酶耐藥的晚期彌漫型病例，通過使用2 個療程普拉曲沙（葉酸類似物代謝抑制劑）后，皮膚病變達到PR，鼻部、頸淋巴結、骨髓達到CR，由此患者獲得移植機會，allo-HSCT 后至今仍持續(xù)緩解。

3 移植前評估

3.1 危險分層

早期預后判斷使用預測非霍奇金淋巴瘤的國際預后指數[10]，將年齡、乳酸脫氫酶、美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分、Ann Arbor 分期、結外病變累及數目5 個預后因素納入評分系統(tǒng)（3 分為中高危組，≥4 分高危組）。NK/T 細胞淋巴瘤預后指數還可采用2006年制定的韓國預后指數[11]，根據是否有B 癥狀，淋巴結擴散N1～N3，乳酸脫氫酶水平升高1 倍以上和Ann Arbor IV 期來識別高?；颊?；2015 國際多中心制定NK/T 細胞淋巴瘤的預后指標（PINK）和PINK-E（PINK EBV）系統(tǒng)更適用于當前的非蒽環(huán)類藥物治療標準，指出影響預后重要因素包括年齡＞60 歲，Ⅲ/Ⅳ期（Ann Arbor 分期）疾病，遠處淋巴結受累，出現非鼻腔腫瘤（針對PINK，≥2 分為高危）和可量化的循環(huán)EBV DNA（針對PINK-E，≥3 分為高危）[12]。

目前發(fā)現血漿EBV-DNA 和PET/CT 可以較準確地預測疾病的復發(fā)，還有引起復發(fā)的6Q-核型，未來的研究可依據這些精確的預后檢測指標，開發(fā)更全面的風險分層方法，以及時篩選出HSCT 獲益更大的NK/T 細胞淋巴瘤患者，并為經綜合評估后診斷為高危組的患者，在移植前準備，預處理方案制定及預后監(jiān)測中提供參考。

3.2 移植時機的準備與選擇

auto-HSCT 最理想的時機是移植前病情達到CR，建議具有移植指征的患者若移植前處于疾病活動期，應該使用L-天冬酰胺酶與其他不受P-糖蛋白影響的化療藥物控制腫瘤進展，CR 后進行移植。一項單中心的回顧性研究，隨訪20 例實施auto-HSCT 的NK/T 細胞淋巴瘤患者，16 例患者移植前CR，4 例患者移植前PR，移植后中期隨訪80 個月后，OS 分別約85%和50%[13]。因此在CR 期給予auto-HSCT 比在PR 期更能使患者獲益。而對于allo-HSCT，還管患者是在治療后CR 或PR 時實施手術，其復發(fā)率、無病生存率（DFS）、病死率等均無差異，但相較疾病穩(wěn)定（SD）或疾病進展期（PD）而言，CR 或PR 的無進展生存期（PFS）明顯提高[14]。因此若患者經評估后建議行allo-HSCT，應同樣爭取使患者處于CR 或PR。在一項多中心的回顧性研究中，36 例NK/T 細胞淋巴瘤患者（ENKTL 26 例，ANKL 10 例）接受allo-HSCT，其中13 例患者處于CR，16 例患者處于PR，8 例患者處于PD，CR 和PR 的患者20 個月的PFS 約40%，而PD 的患者為20%[15]。

Ⅲ/Ⅳ期患者經化療后達到第1 次CR （CR1）時無需移植，可長期隨訪，若復發(fā)則再次化療使其達到第2 次CR（CR2）后再進行移植；若經評估為高?；颊撸瑒t在CR1 后進行移植。因為移植具有一定的移植相關病死率和并發(fā)癥，費用高昂，并非所有患者達到CR1 后均會復發(fā)，并且CR1 或是CR2移植結果沒有差異。一項回顧性研究報道了62 例新診斷的NK/T 細胞淋巴瘤患者進行auto-HSCT，其中38 例患者處于CR1，中位隨訪43 個月后，3年OS 和PFS 分別為60%和52%[16]。該數據與未經auto-HSCT、僅使用含天冬酰胺酶的方案治療的患者相似。另一項回顧性研究分析18 例進行allo-HSCT的NK/T 細胞淋巴瘤患者，其中9 例為CR1，7 例為CR2，4年PFS 分別為60%和68.2%[17]。因此一般不建議患者CR1 后立即給予移植。但是對難治型NK/T 細胞淋巴瘤患者，首次CR 或PR 后給予移植更能使患者獲益，因為化療難以到達CR，或達到CR1 后預計復發(fā)無法到達CR2。

4 auto-HSCT 與allo-HSCT 的選擇

在評估后需要HSCT 的NK/T 細胞淋巴瘤患者中，可進行auto-HSCT 或allo-HSCT。auto-HSCT 的移植相關病死率、植活率優(yōu)于allo-HSCT，但因為沒有GVL 效應，復發(fā)率也高于allo-HSCT。因此在移植方式的選擇上，需要根據腫瘤的病理類型、分期分級等綜合評估，以做出最優(yōu)選擇。目前美國血液和骨髓移植學會指導委員根據NK/T 細胞的分期分型，對NK/T 細胞淋巴瘤進行HSCT 類型選擇做出如下臨床實踐建議[18]（見圖1）。對Ⅲ/Ⅳ期彌散型NK/T 細胞淋巴瘤，由于化療后復發(fā)風險較非彌散性更高，容易復發(fā)且對化療藥物耐受，建議在首次達到CR 或PR 后進行HSCT，優(yōu)先選擇風險較低的auto-HSCT。非彌散期患者化療達CR 后隨訪，暫不進行移植治療，若患者出現復發(fā)，則進入復發(fā)流程。對化療后復發(fā)的NK/T 細胞淋巴瘤，選擇再次化療誘導CR2 后進行HSCT，同樣優(yōu)先選擇auto-HSCT；但對再次化療后無法誘導CR 的患者，則auto-HSCT 無法滿足患者需要通過GVL 效應和改變遺傳學背景來達到主要治療目的，因此需選擇allo-HSCT。同樣，對難治型NK/T 細胞淋巴瘤，可以確診后一線選擇allo-HSCT，以防病情迅速進展失去移植機會。

圖1 Ⅲ/Ⅳ期及難治/復發(fā)型NK/T細胞淋巴瘤移植方式選擇 （虛線表示弱推薦）

5 移植前預處理方案的選擇

移植前預處理方案分為MAC 方案，如Bu-CY方案（白消安+環(huán)磷酰胺），與減少劑量預處理（RIC）方案，如Bu-Flu 4 方案（氟達拉濱+4 d 白消安）、Bu-Flu 2 方案（氟達拉濱+2 d 白消安）、Flu-Mel 方案（氟達拉濱+美法侖）。國際血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）認為，NK/T 細胞淋巴瘤移植前使用MAC 或RIC 方案對患者預后無顯著差異。CIBMTER 統(tǒng)計了進行allo-HSCT 的79 例患者（MAC方案31 例，RIC 方案48 例），MAC 方案與RIC 方案對比，雖然復發(fā)率偏低（30% VS 50%），但有更高的非復發(fā)病死率（40% VS 23%），因此PFS 和OS 相當[13]。另一項回顧性研究統(tǒng)計36 例選擇allo-HSCT的NK/T 細胞淋巴瘤患者（ENKTL 26 例，ANKL 10例），其中2 例使用MAC 方案，兩種方案的2年PFS也無差異[15]。但該研究更推薦使用RIC 方案，理由是NK/T 細胞淋巴瘤移植并發(fā)癥（如移植物抗宿主病和感染）和非復發(fā)病死率較高，RIC 方案較MAC 方案更有利于降低此類風險。由于樣本量少，數據分析說服力較弱，并且目前尚無系統(tǒng)性臨床研究MAC 和RIC 的選擇。后續(xù)需更系統(tǒng)全面的臨床研究，以明確NK/T 細胞淋巴瘤患者移植時選擇更能使自己獲益的預處理方案。

6 預后檢測指標

NK/T 細胞淋巴瘤預后取決于治療中期和治療結束的監(jiān)測參數，預后評分在實際應用時可將個體的治療反應性考慮在內，通過中期評估對預后進行動態(tài)分析，以反映腫瘤對治療的敏感性。因此，在整個治療過程中應仔細評估患者，及時調整采用最佳治療方法。

循環(huán)EBV-DNA 定量在診斷和治療過程中非常重要，是淋巴瘤負荷的準確生物標志物。由于EBV-DNA 不整合到宿主的基因組中，在胞質中以游離形式克隆表達，因此當腫瘤細胞凋亡時，EBVDNA 片段會釋放到血液中。在治療中及治療后均需監(jiān)測EBV-DNA，既能及時評價患者的治療效果，對判斷預后也很重要。若治療結束后EBV-DNA 持續(xù)升高，提示預后不良。治療前需行PET/CT 以明確分期，過渡期（2～4 個療程）和療程結束也需行PET/CT 以評估療效和預后。在治療結束時，正常的PET/CT 掃描結果（Deauville 評分≤3）和血漿中無EBVDNA 提示預后良好。

HSCT 后也建議用循環(huán)EBV-DNA 定量及PET/CT監(jiān)測及預判NK/T 細胞淋巴瘤的治療效果，EBVDNA 在移植過程中逐漸轉陰是疾病獲得良好控制的標志。由于人體中常存在被EBV 感染的記憶B 細胞，全血EBV-DNA 容易產生誤差，因此推薦使用血漿來測量。但要注意的是，大多數實驗室會同時監(jiān)測血漿及單個核細胞中的EBV-DNA，如果原發(fā)病持續(xù)緩解，血漿中EBV-DNA 會持續(xù)陰性。但有時會出現血漿陰性，單個核細胞的EBV-DNA 陽性的結果，這時就需要進一步做淋巴細胞分選的檢測，判斷EBV 感染的是淋巴細胞的哪一個亞群，如果感染的是移植前的NK 或T 細胞，要警惕復發(fā)可能，如果感染的是B 細胞，則需密切監(jiān)測EBV-DNA拷貝數的變化，以防止發(fā)展為移植后淋巴增殖性疾病。

7 總結

綜上所述，NK/T 細胞淋巴瘤是與EBV 感染密切相關的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，不同于B 細胞腫瘤，NK/T 細胞淋巴瘤化療時對蒽環(huán)類藥物反應性差，由于化療后復發(fā)率高，部分晚期和難治/復發(fā)型患者需給予HSCT 治療來改善預后。由于NK/T 細胞淋巴瘤在并不常見，臨床數據較為有限，關于如何把握及創(chuàng)造HSCT 時機、如何通過危險分層篩選合適患者及預處理方案等問題，需進行更多的臨床試驗加以探索及驗證，在應用上也迫切需要一整套完備可行的移植實踐策略。其他新興治療，如免疫抑制治療、分子靶向治療在部分病例中也展現出較好的療效。對預測HSCT 效果欠佳或HSCT 后復發(fā)的NK/T細胞淋巴瘤患者，能否將新療法應用到HSCT 過程中及如何應用以優(yōu)化療效，后續(xù)需更多的臨床經驗及研究支持。